危重孕產婦評審制度

—、醫(yī)療服務基本要素的審評1.入院?當婦女到達醫(yī)院時，她當時的狀況是否符合“危重孕產婦病例篩選標準”?到達醫(yī)院后，在醫(yī)生/護士首診之前，是否有延誤情況為什么?從到達醫(yī)院后至收住院期間有無延誤為什么2.診斷?首診時對病人狀況的了解是否正確、充分和全面包括：① 病人病史、癥狀、體格檢查是否全面② 入院時為危重癥者，其以往相關就醫(yī)情況（① 是否對所有必要的輔助檢查開了醫(yī)囑（）② 是否做了所有必要的輔助檢查為什么③ 是否所做的輔助檢查是必須的為什么④ 做輔助檢查和出結果報告時有無延誤為什么?做診斷的過程中有無延誤為什么?是否對需要鑒別的問題給予了充分的考慮為什么?診斷是否正確如不正確，為什么3?醫(yī)療/管理/監(jiān)測?治療原則是什么是否符合醫(yī)療常規(guī)為什么?最初采取了哪些處理這些處理是否恰當（如建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補液量首次負中、后準備與應對措施、對并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等）為什么?是否密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化為什么?在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉變?yōu)槲Ｖ匕Y：①原因是什么是否適時評估② 是否進行危重癥病例討論③ 是否調整治療方案④ （包括等上級查看病人的延誤或對治療措施必要性認識上的延誤）?在執(zhí)行醫(yī)囑時有無延誤（如以剖宮產為例，可將這個處理分為多個步驟-通知手術醫(yī)生、通知麻醉師等其它人員、手術室接病人、術前準備、麻醉、手術等）為什么?血制品應用有無延誤為什么（配血、取血、輸血的過程）否?麻醉處理是正確（麻醉方式、麻醉藥應用和計量、術中情況監(jiān)測與處理等）?醫(yī)務人員之間的病情交流有無延誤（如醫(yī)生與護士或上級醫(yī)生與下級醫(yī)生或值班人員之間），為什么?在病情危重或發(fā)生變化時，是否有良好的醫(yī)患溝通4?護理、監(jiān)測和隨后的處理?對病人所開的醫(yī)囑是否恰當、充分（如護理級別、脈搏、血壓、失血量、液體出入量等）?對病人的監(jiān)測、措施是否符合醫(yī)療、護理常規(guī)?是否按醫(yī)囑執(zhí)行了監(jiān)測?執(zhí)行醫(yī)囑是否及時、準確5.出院?出院診斷是否正確?出入院診斷是否符合為什么?出院時間是否恰當為什么?出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代病歷記錄的信息?病歷記錄中的信息是否充分是否準確是否及時?病歷設置的項目是否完整?病歷記錄是否完整（請列出記錄中遺漏的項目）?是否有各級醫(yī)師的診療意見（包括查房、會診記錄、搶救記錄等）其他情況下級醫(yī)院轉診病人的轉診情況（解）：?轉診指征是否適當為什么?轉診時機是否及時、恰當為什么?轉診時處理是否正確為什么?是否有轉診記錄轉診記錄包括哪些內容?在上轉的途中，有無醫(yī)務人員陪同?轉診前是否通知上級醫(yī)院為什么?轉診交通工具是什么?如果是急救車，車上急救設備配置是否?？迫藛T接或送病人?轉診路途是否有延誤為什么可能還有些因素沒有在以上內容中列出，將其列在“其他”下。1?醫(yī)務人員?資格（指人員是否具有認定的資格來從事這個操作）?技能（指人員雖然有認定的資格但是沒有足夠的能力或技術承擔此項工作）?可用性：①持久性（如這個醫(yī)院沒有長期工作的麻醉師或化驗員）②臨時性（如這個醫(yī)院有麻醉師但是沒有上班或在休假）人員的登記（）④ 值班室（）⑤ 值班人員不堅守崗位（指值班時不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度）?態(tài)度?對下級醫(yī)療機構人員的督導?溝通交流（醫(yī)務人員之間、醫(yī)務人員和患者之間）2?設備?可用性：永久性（如產房內沒有真空吸引器）臨時性（如當天血壓計找不到；需要做手術時高壓蒸汽鍋不能用；縫線或試劑沒能及時供應等等）?易獲取性（所需物品被鎖了拿不到） ?不能使用或損壞。要考慮到所有必需的設備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒有及時供應的設備名單，并找出所其問題存在的原因。3?藥物?急救藥品在本醫(yī)院一直是可獲得的（在手術室、急救室、產房）；暫時不可得（藥品架上沒有或被鎖了，不能及時得到）；本院沒有所需藥品，?沒有相應的醫(yī)療常規(guī)，或沒有來自上級下發(fā)的醫(yī)療指南；?有相關醫(yī)療常規(guī)，但是沒有參照執(zhí)行?醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內容；5?組織和管理（包括轉診前醫(yī)院和本院）?是否采取了應對急診病人突然增加的措施 （如只有一個手術室或手術包，可能導致病人處理的延誤）?是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應對危重癥搶救的機制和能力?是否采取措施保證在主要工作人員離開醫(yī)院時有代理人員在崗?要考慮到醫(yī)院每個部門的組織和管理對處理過程的影響。?是否請示上級醫(yī)生，請示時間是否有延誤?是否啟動院內搶救小組，啟動是否有無延誤6?病人及其家庭?經濟能力（請標明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）?拒絕配合或不同意關鍵的處理（如病人自動要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等）三、提出解決問題的方法（需改進的具體措施）評審過程最后一步也是最關鍵一步就是提出已知問題的解決方法。這些建議必須結合每個醫(yī)院的實際情況而提出。在評審小組討論會中會提出許多具體的意見和建議，應該詳細記錄。在審評結束后應把審評問題和結果告知所有參與本病例醫(yī)療服務的相關人員，并在以后的醫(yī)療服務中和下次審評會時了解其醫(yī)療服務改進情況。四、總結好的經驗（成功經驗）在病例審評過程中，同時要總結做得好的醫(yī)療服務，以便繼續(xù)保持和給他人提供借鑒經驗。WHO 危重孕產婦判定標準》系統(tǒng)功 臨床癥狀及體能障礙心血管 休克PHv持續(xù)使用血管活

實驗室檢查乳酸鹽>5mol/L

治療措施心肺復蘇(CPR)系統(tǒng)呼吸系

性藥物心跳驟停 (>45mg/dL)呼吸頻率＞40或＜6次/分 持續(xù)60分鐘氧飽和度 與麻醉無關的氣管插管及機統(tǒng) 鐘 ＜90%

械通氣紫綃 Pa02/Fi02<200mmHg泌尿系

少尿或無尿 肌酉千三300umol/L或Mdl

針對急性腎功能曩竭的血液統(tǒng) 透析凝血功

凝血障礙

血小板減少 輸紅細胞懸液M5單位或能肝功能 子癇前期患者發(fā)生黃疸子癇抽搐神經系 中度或重度昏統(tǒng) 腦卒中全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)

(W50000/M)膽紅素^100umol/L或三mg/dl

全血三1000m其他 感染或大岀血后切除子宮；備注：一、危重孕產婦判定標準參見WHO婦幼保健多國調查研究報告(A65661課題，瑞士日內瓦)。二、標準細化Is臨床癥狀和體征紫綃：由于呼吸功能障礙導致血液中還原血紅蛋白增多，出現(xiàn)口唇、指甲、皮膚粘膜呈青紫的現(xiàn)象。通常毛細血管血液中還原血紅蛋白超過50克/升就可形成紫綃；呼吸率M40次/W6次/分鐘；s為收縮壓<90mmHgs

脈壓差<20mmHg脈搏>200次/分；少尿:4小時尿量<30ml/24小時<400ml；7J0液無凝固可大致判斷凝血功能障礙；W10(中度或重度昏迷)可判定為危重孕產婦；心跳驟停；血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內的一組疾病，其臨床表現(xiàn)持續(xù)24小時以上或24小時內終止于死亡；全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)：癲癇持續(xù)發(fā)作的一種狀態(tài)；子癇：以往無抽搐史的子癇前期孕婦發(fā)生抽搐，不能用其它原因解釋者；20o4-62M140mmHg90mmHg尿蛋白定義為24小時內o尿液尿蛋白含量三300mg,或相隔4-6小時的兩次隨機尿液尿蛋白的濃縮度三30mg/L(定性三+1);2、 實驗室檢查：60分鐘以上氧飽和度<90%；PaO2/FiO2<200mmHg；PH<；5mol/L或>45