哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

哮喘（Asthma）趙海金

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科Mar20,1哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁簡(jiǎn)介1994.8-1999.7第一軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)療系。現(xiàn)為南方醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。主要從事慢性呼吸道疾?。ㄏ虲OPD）基礎(chǔ)與臨床研究。2哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁主要內(nèi)容概述哮喘本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制哮喘診療關(guān)鍵點(diǎn)肺功效檢驗(yàn)呼氣一氧化氮使用幾點(diǎn)釋疑哮喘管理初始治療及哮喘控制評(píng)價(jià)醫(yī)患搭檔關(guān)系病人教育與環(huán)境控制3哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁概述4哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁Asthma5哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁鄧麗君，柯受良，陸文夫鄭秀文、謝霆鋒、杜德偉、朱孝天6哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁7哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁外源性哮喘兒童,青少年家族史過敏原濕疹皮膚點(diǎn)刺陽性預(yù)后普通很好內(nèi)源性哮喘成人無家族史感染/運(yùn)動(dòng)無濕疹皮膚點(diǎn)刺陰性預(yù)后普通較差8哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁051015202530351966198919791991198219921982199219891994198219921975198919821992芬蘭瑞典日本蘇格蘭UKUSA新西蘭澳大利亞流行率(%)哮喘在兒童和青少年中流行增加

9哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁流行病學(xué)世界范圍流行病學(xué)

13-14歲>9%6～<9%3～6%<3%ISAACSteeringCommittee,Lancet199810哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁

急診、住院，誤工，誤學(xué)我國(guó)哮喘患者幾近6000萬，哮喘發(fā)病率、死亡率居高不下。全球約3億患者。哮喘-一個(gè)主要慢性疾病11哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁哮喘-一個(gè)主要慢性疾病1700萬，美國(guó)&上升趨勢(shì)每年：哮喘病人200萬看急診50萬住院費(fèi)用：直接：$9.4billion

間接：$4.6billion哮喘死亡率>加倍（1979-1990）12哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁哮喘是一個(gè)能夠完全控制疾病與其它慢性疾病如糖尿病、高血壓一樣，哮喘也需要長(zhǎng)久用藥控制。哮喘經(jīng)過規(guī)范治療能夠完全控制。

13哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁世界哮喘日主題（、，，年）“Youcancontrolyourasthma”哮喘是能夠控制14哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁G

IN

AlobalitiativeforsthmaGINA,全球哮喘防治創(chuàng)議15哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁預(yù)計(jì)GINA指南實(shí)施僅覆蓋部分大中城市約20萬病人中國(guó)約6000萬哮喘病人得到治療病人不超出1.5%

GINA方案在中國(guó)實(shí)施16哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁GINA治療綱領(lǐng)亞太地域哮喘現(xiàn)實(shí)狀況研究結(jié)果不影響睡眠高達(dá)27%哮喘患者最少每七天有一次睡眠受到影響不因哮喘而耽擱學(xué)習(xí)或工作過去一年中，22%成年患者因哮喘而誤工，49％兒童患者因哮喘而誤學(xué)無需(或極少需要)醫(yī)院急診或住院過去一年中，33%患者在醫(yī)院接收過急診治療其中15%患者在過去一年中住院維持正?；顒?dòng)水平在過去四面中，68%患者進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)有過哮喘癥狀其中45%患者感到哮喘限制了他們活動(dòng)肺功效正?；蚩拷?2%以上患者從未進(jìn)行過肺功效測(cè)試17哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁肺功效檢驗(yàn)頻率GINA診治指南目標(biāo)：肺功效正?；蚩拷?2%患者從來沒有作過肺功效檢驗(yàn)42%38%16%4%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ChinaNeverNotinpastyearInpastyearEveryvisitNAAIRAP（AsthmaInsightsandRealityInAsiaPacific）18哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁84%患者不知道氣道炎癥能夠經(jīng)過使用

吸入糖皮質(zhì)激素治療或控制

炎癥或癥狀是否能夠治療84%16%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%China只知道能夠控制癥狀Conditiontreatable19哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁亞太地域調(diào)查哮喘中使用

吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)使用現(xiàn)實(shí)狀況匯報(bào)美國(guó)吸入治療百分比已經(jīng)到達(dá)86%20哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁40%35%30%25%20%15%10%5%0%18%15%16%12%15%24%15%15%34%醫(yī)生為哮喘患者制訂長(zhǎng)久治療計(jì)劃亞太中國(guó)香港韓國(guó)馬來西亞菲律賓新加坡臺(tái)灣越南21哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%1%2%1%1%4%5%4%1%8%18%19%10%4%58%41%31%39%68%91%64%64%69%33%41%48%51%27%8%32%31%27%亞太中國(guó)香港韓國(guó)馬來西亞菲律賓新加坡臺(tái)灣越南強(qiáng)烈需要哮喘患者希望接收疾病防治教育普通需要不需要不明82%22哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁哮喘控制不佳嚴(yán)重制約患者正常生活全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)實(shí)狀況和疾病認(rèn)知程度調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟..23哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁當(dāng)前，全球范圍哮喘控制現(xiàn)實(shí)狀況不容樂觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS08.40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者百分比（%）美國(guó)（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.7401024哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁中國(guó)哮喘患者控制率為28.7%全國(guó)哮喘控制現(xiàn)實(shí)狀況及認(rèn)知水平調(diào)查.中國(guó)哮喘聯(lián)盟控制定義：按GOAL研究中完全控制和良好控制標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)實(shí)狀況和疾病認(rèn)知程度調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟..25哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁小結(jié)哮喘是一個(gè)慢性疾病。哮喘發(fā)病率高，嚴(yán)重影響人類健康。哮喘經(jīng)規(guī)范治療，能夠“治愈”。哮喘完全控制理想與現(xiàn)實(shí)差距甚遠(yuǎn)。未能做出診療和不適當(dāng)治療—主要原因26哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁哮喘本質(zhì)及發(fā)病機(jī)制27哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁哮喘病人正常人28哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁主要病理特征

正常哮喘氣道29哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁炎癥危險(xiǎn)原因(哮喘發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)原因(哮喘發(fā)作)癥狀氣流受限環(huán)境原因使易感個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/連續(xù)宿主原因使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘原因哮喘發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.30哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁哮喘定義（Definition)由各種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參加氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性，并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。31哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁關(guān)鍵信息(KeyMessages)氣道炎癥。氣道反應(yīng)性。氣流阻塞可逆性。間歇性發(fā)作。喘鳴（wheezing)，咳嗽，氣短32哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁粘液分泌過多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病關(guān)鍵GINA.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated.33哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁成人和兒童期哮喘含有相同氣道炎癥改變

兒童成人細(xì)胞（%）中性粒細(xì)胞細(xì)胞（%）巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞兩組比較：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.;100(8):1442-50.34哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過程35哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁粘液腺增生粘液栓塞基底膜增厚水腫平滑肌肥大收縮中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)上皮脫落炎癥過程病理學(xué)36哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁哮喘患者粘液栓塞EdwardC.KlattMD,UniversityofUtah37哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁輕度哮喘患者已存在氣道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.;119(6):1367-7438哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔炎癥是哮喘發(fā)病關(guān)鍵原因39哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁哮喘本質(zhì)—炎癥與感染炎癥（Inflammation）

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主

吸入糖皮質(zhì)激素為主抗炎治療

感染（Infection）

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素抗感染治療為主40哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁對(duì)哮喘認(rèn)識(shí)演變

氣道平滑肌痙攣學(xué)說Bronchoconstrictorparadigm['p?r?dim](1900).神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說[NervoussystemParadigm(1868)]過敏假說[AllergicParadigm.(1906)]介質(zhì)假說[MediatorParadigm.(1929)]41哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁80-90年代初對(duì)哮喘本質(zhì)認(rèn)識(shí)

（是氣道慢性炎癥學(xué)說）Th2型炎癥假說（衛(wèi)生假說）【Th2-StyleinflammatoryParadigm(1992)】

固有免疫假說【InnateimmuneParadigm()】遺傳假說【GeneticParadigm】

42哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁粘液過分分泌增生嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新生血管血漿滲透水腫中性粒細(xì)胞粘液拴巨嗜細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞支氣管收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮下方纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活BarnesPJ哮喘當(dāng)代觀點(diǎn)43哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁哮喘診療關(guān)鍵點(diǎn)44哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁詳細(xì)病史采集。體格檢驗(yàn)：胸肺檢驗(yàn)，皮膚。肺功效檢驗(yàn)結(jié)果及其它排除其它胸肺疾病.45哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁是哮喘嗎?更可能是重復(fù)發(fā)作性喘息夜間擾人咳嗽明確促發(fā)原因運(yùn)動(dòng),過敏原,病毒感染特應(yīng)性（過敏）兒童時(shí)即有癥狀感冒并連續(xù)10天以上“發(fā)展到胸部”很可能不是支氣管擴(kuò)張劑治療無效50歲以后才發(fā)生20包年，抽煙史。氣急喘息胸悶咳嗽46哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁

哮喘常見誘發(fā)原因最為常見：花粉，塵螨，霉，貓毛，刺激性異味，裝修涂料，煙霧等47哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁

哮喘常見誘發(fā)原因有皮毛動(dòng)物抽煙煙霧燃燒產(chǎn)生煙霧被褥上灰塵清掃時(shí)灰塵濃烈味道噴霧或香水,花粉,天氣改變

48哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁

哮喘常見誘發(fā)原因感冒、運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)體力活動(dòng)49哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁相關(guān)檢驗(yàn)肺功效測(cè)定通氣功效測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定50哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁相關(guān)診療試驗(yàn)臨床意義肺功能測(cè)定有助于確診支氣管哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼出氣NO(FeNO)評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥，可作為氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物，有助于選擇最佳哮喘治療方案變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測(cè)定可證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個(gè)體發(fā)生和加重哮喘的危險(xiǎn)因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者51哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁需要肺功效檢驗(yàn)嗎?需要病史及體格檢驗(yàn)不能排除診療，也不能評(píng)價(jià)肺損害水平。

肺功效并不一定與癥狀相一致，二者聯(lián)合更有利于疾病區(qū)分。

峰流速更適合于哮喘監(jiān)控。

5歲以上能夠完成此項(xiàng)檢驗(yàn)。52哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第52頁怎樣選擇肺功效檢驗(yàn)項(xiàng)目通氣功能正常/不正常均可PEF日內(nèi)變異率(診斷監(jiān)測(cè))通氣功能下降支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(評(píng)估氣流受限可逆性)FEV1≥70％預(yù)計(jì)值支氣管激發(fā)試驗(yàn)(評(píng)估氣道反應(yīng)性)氣道反應(yīng)性及氣流受限可逆性是氣道功效改變兩個(gè)主要病理生理特征53哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第53頁流速-容量環(huán)

（Flow-VolumeCurve，F(xiàn)-V-C）呼氣吸氣峰流速54哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第54頁病例1：女性，55歲，間歇?dú)獯?年余。三年前始發(fā)鼻塞流涕癥狀，連續(xù)數(shù)月后發(fā)展為夜間喘息發(fā)作，夜夜發(fā)作，緩解時(shí)如常人。無故坐呼吸，下肢浮腫，粉紅色泡沫痰。55哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第55頁Question？怎樣評(píng)價(jià)？進(jìn)行肺通氣功效檢驗(yàn)支氣管舒張或支氣管激發(fā)試驗(yàn)喘息發(fā)作時(shí)靜脈用氨茶堿可較快緩解。使用過舒利迭（表面吸入激素+長(zhǎng)期有效B2受體激動(dòng)劑，ICS+LABA）氣霧吸入，有效果但控制時(shí)間有限，近1月來幾乎每日均發(fā)作。診治經(jīng)過胸片檢驗(yàn)56哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第56頁流速容量曲線用藥前用藥后57哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第57頁58哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第58頁流速容量曲線FEV1.0占預(yù)計(jì)值：44.4%FEV1/FVC（VC）：73％VC占預(yù)計(jì)值:47.7％MVV占預(yù)計(jì)值:44.1%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：

FEV1.0改進(jìn)率20.5%,增加330ml.中重度以阻塞性為主混合性通氣功效障礙59哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第59頁（四)肺通氣功效正常，下一步？支氣管激發(fā)試驗(yàn).60哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第60頁支氣管激發(fā)試驗(yàn)受試者應(yīng)具備的條件疑為哮喘或哮喘患者受試時(shí)癥狀已緩解，無呼吸困難和聽不到哮鳴音停用茶堿類、β2-受體激動(dòng)劑及抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時(shí)，停止口服糖皮質(zhì)激素48小時(shí)，停用抗組織胺藥物48小時(shí)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)前須經(jīng)醫(yī)生檢查，心和(或)肺功能不全，高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠等不宜進(jìn)行本項(xiàng)試驗(yàn)林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社.:98-99.61哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第61頁病例2：女性，32歲，感冒后出現(xiàn)重復(fù)干咳3月，抗生素治療2周效果不佳，胸片正常。

62哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第62頁氣道高反應(yīng)性年慢性咳嗽診治指南63哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第63頁64哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第64頁陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)過程中：FEV1較基礎(chǔ)值下降＞＝20%。

肺功效檢驗(yàn)結(jié)果解釋65哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第65頁臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)氣道反應(yīng)性。幫助哮喘診療，哮喘嚴(yán)重程度，預(yù)后評(píng)定及判斷治療效果。在慢性咳嗽診療與治療中發(fā)揮主要作用

66哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第66頁67峰流速（PEF）監(jiān)測(cè)

診療測(cè)量峰流速67哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第67頁

呼氣一氧化氮診療價(jià)值呼氣一氧化氮（FeNO)在哮喘含有主要診療價(jià)值。反應(yīng)過敏性氣道炎癥68哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第68頁年月日周FENO升高肺功效異常出現(xiàn)癥狀氣道激發(fā)試驗(yàn)

哮喘氣道炎癥標(biāo)志物出現(xiàn)次序：

FENO→癥狀→肺功效檢驗(yàn)→氣道激發(fā)試驗(yàn)69哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第69頁哮喘（包含復(fù)治)：假如以25ppb定義哮喘，其敏感性為74.4%，其特異度可達(dá)88%。初診：假如以25ppb定義哮喘，其敏感性為80%，其特異度可達(dá)90%。南方醫(yī)院參加全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查

開展哮喘和正常對(duì)照比較70哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第70頁診療標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，能夠診療為支氣管哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.;31(3):177-185.71哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第71頁診療中幾點(diǎn)釋疑72哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第72頁喘鳴=哮喘?2歲以下兒童發(fā)生喘鳴–多由RSV或鼻病毒所致。這類兒童在之后更可能由喘鳴發(fā)展為哮喘。

73哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第73頁非特應(yīng)性哮鳴早期間歇性哮鳴IgE相關(guān)哮鳴/哮喘0 3 6 11年紀(jì)哮鳴流行病學(xué)Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.兒童時(shí)期哮喘病史

74哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第74頁過敏性哮喘/支氣管哮喘（哮喘）？

Allergicasthma/bronchiolarasthma75哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第75頁哮喘一定要喘嗎？76哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第76頁哮喘特殊類型——咳嗽變異性哮喘

(Coughvariantasthma,CVA)

定義一個(gè)特殊類型哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無顯著喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性經(jīng)典癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較猛烈，夜間咳嗽為其主要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等輕易誘發(fā)或加重咳嗽治療同哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.;32(6):407-413.77哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第77頁中國(guó)咳嗽診療與治療指南（版）

——咳嗽變異性哮喘診療依據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，常伴有顯著夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性支氣管舒張劑治療有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.;32(6):407-413.78哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第78頁過敏性鼻炎與哮喘"oneairway,onedisease"79哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第79頁哮喘判別診療哮喘COPD支氣管擴(kuò)張其他支氣管炎ABPA變應(yīng)性支氣管肺曲霉病CSS變應(yīng)性肉芽腫性血管炎上氣道阻塞病變心臟病變中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.;31(3):177-185.

80哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第80頁哮喘分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不妥等所致。是指在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，每七天均不一樣頻度和(或)不一樣程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功效)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.;31(3):177-185.

81哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第81頁哮喘分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.;31(3):177-185.

82哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第82頁

分級(jí)肺功效臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最正確值，PEF或FEV1變異率<20%癥狀<每七天1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每個(gè)月2次輕度連續(xù)（第2級(jí)）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最正確值，PEF或FEV1變異率20%～30%癥狀≥每七天1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每個(gè)月2次，但<每七天1次中度連續(xù)（第3級(jí)）FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最正確值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每七天1次重度連續(xù)（第4級(jí)）FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最正確值，PEF或FEV1變異率>30%每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀病情嚴(yán)重程度分級(jí)83哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第83頁哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)84哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第84頁GINA:哮喘控制評(píng)定A.哮喘控制水平臨床特征控制(滿足以下全部條件)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥品次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功效（PEF或FEV1）?正常<正常預(yù)計(jì)值(或本人最正確值)80%（若已知）B.評(píng)定未來風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功效快速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)原因包含：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量藥品治療。85哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第85頁哮喘控制當(dāng)前慣用哮喘控制評(píng)價(jià)方法哮喘控制測(cè)試（AsthmaControlTest）哮喘控制量表（AsthmaControlQuestionaire)86哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第86頁哮喘控制測(cè)試（ACT）87哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第87頁Management88哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第88頁哮喘管理目標(biāo)到達(dá)并維持哮喘完全控制（CompletelyControlled）89哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第89頁哮喘管理三部分哮喘初始藥品治療及哮喘控制評(píng)價(jià)。教育并建立醫(yī)患搭檔關(guān)系。

控制環(huán)境原因及治療合并癥

90哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第90頁哮喘嚴(yán)重性判斷疾病進(jìn)展強(qiáng)度哮喘初始治療方案選擇.評(píng)價(jià)癥狀，搶救藥品使用，對(duì)日?；顒?dòng)影響及評(píng)價(jià)發(fā)作情況。

91哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第91頁藥品選擇決定原因首先，判斷疾病嚴(yán)重程度:輕度間歇輕度連續(xù)中度連續(xù)重度連續(xù).92哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第92頁短效吸入型2受體激動(dòng)劑（SABA）短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥品全身性皮質(zhì)激素短效茶堿快速緩解藥品吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）長(zhǎng)期有效2受體激動(dòng)劑（LABA）抗白三烯藥品（LTRA））

緩釋茶堿長(zhǎng)久控制藥品哮喘藥品治療93哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第93頁吸入療法是哮喘治療主要治療方案

吸入療法與口服給藥相比，含有以下優(yōu)勢(shì)藥品直達(dá)肺部用量小作用快安全性高，防止藥品副作用局部濃度高，療效好94哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第94頁哮喘控制監(jiān)測(cè)與藥品調(diào)整治療以到達(dá)哮喘控制監(jiān)測(cè)以維持哮喘控制評(píng)定哮喘控制水平95哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第95頁GINA推薦治療方案按需使用速效2受體激動(dòng)劑ICS+LABA吸入激素中度連續(xù)400—800ug輕度連續(xù)200—400ug輕度間歇100—200ug快速緩解用藥長(zhǎng)久控制用藥重度連續(xù)500—1000ug控制滿意鞏固3—6個(gè)月下一個(gè)臺(tái)階控制不滿意則需要上一個(gè)臺(tái)階96哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第96頁哮喘管理三部分哮喘初始治療及哮喘控制評(píng)價(jià)。教育并建立良好醫(yī)患搭檔關(guān)系。

控制環(huán)境原因及合并癥

97哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第97頁病人教育自我監(jiān)控對(duì)哮喘管理主要(證據(jù)A)癥狀控制，峰流速監(jiān)測(cè)或者二者聯(lián)合。受過教育病人能夠?qū)W會(huì)防止促發(fā)原因，正確使用藥品，正確實(shí)施哮喘行動(dòng)計(jì)劃“asthmaactionplan.”98哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第98頁哮喘“三位一體”教育模式“三位一體”哮喘患者教育管理體系--長(zhǎng)久健康教育管理模式。哮喘專病門診、宣傳教育中心和患者協(xié)會(huì)傳遞最新醫(yī)學(xué)信息；培訓(xùn)患者自我管理技能；建立起良好醫(yī)患搭檔關(guān)系。北京大學(xué)人民醫(yī)院首創(chuàng)并推廣99哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第99頁哮喘管理三部分哮喘初始治療及哮喘控制評(píng)價(jià)。教育并建立良好醫(yī)患搭檔關(guān)系。

控制環(huán)境原因及合并癥

100哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第100頁環(huán)境控制過敏原呼吸道刺激物皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)101哮喘專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第101頁環(huán)境控制過敏原呼吸道刺激物合并癥慢性肺疾病胃食管返流