糖尿病神經(jīng)病變專家講座

第七講糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變第1頁本講內(nèi)容糖尿病神經(jīng)病變概述與發(fā)病機(jī)制糖尿病周圍神經(jīng)病變分型、診療及治療糖尿病神經(jīng)病變第2頁糖尿病神經(jīng)病變概述發(fā)病情況：是最常見糖尿病慢性并發(fā)癥之一，因為缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分糖尿病早期神經(jīng)病變患者不能及時就診，研究報道患病率在10-96%不等發(fā)生風(fēng)險：與糖尿病病程（如10年以上）、血糖控制不佳等相關(guān)類型：中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)JEREMIAHJD,etal.Diabeticneuropathy:Anintensivereview.AmJHealth-SystPharm.;61:160-176

糖尿病神經(jīng)病變糖尿病中樞神經(jīng)病變(DCN)糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)常見，是在排除其它原因情況下，出現(xiàn)周圍神經(jīng)功效障礙相關(guān)癥狀和/或體征指大腦、小腦、腦干及脊髓神經(jīng)元及其神經(jīng)纖維損傷糖尿病神經(jīng)病變第3頁神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)是糖尿病神經(jīng)病變基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)膜微血管緊密連接內(nèi)層內(nèi)皮細(xì)胞，微血管被破壞后出現(xiàn)滲漏，影響神經(jīng)內(nèi)膜組織結(jié)構(gòu)Soroku,JDiabetesInvestig.2011;2(1):18-32神經(jīng)纖維神經(jīng)束膜神經(jīng)內(nèi)膜神經(jīng)外膜靜脈神經(jīng)外膜動脈神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管穿神經(jīng)束膜動脈非去甲腎上腺能神經(jīng)纖維交感神經(jīng)節(jié)毛細(xì)血管后微靜脈

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突長，造成營養(yǎng)物質(zhì)及其它

信號傳遞較長距離

外周神經(jīng)包被神經(jīng)束膜，少許穿膜小動脈

進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)膜供給外周神經(jīng)血管稀少，血流少且缺乏

調(diào)整機(jī)制，造成外周神經(jīng)輕易缺血糖尿病神經(jīng)病變第4頁糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖基化終產(chǎn)物形成多元醇路徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社.年5月第一版,P876-879蘇會璇.糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制和臨床若干特點.醫(yī)學(xué)綜述.,9(3):181-183糖尿病神經(jīng)病變第5頁糖基化終產(chǎn)物是糖尿病神經(jīng)損傷主要原因之一日本研究：雄性Wistar大鼠腹腔注射終末糖基化產(chǎn)物(AGE)12周后檢測運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及Na-K-ATP酶活性，結(jié)果顯示：接收AGE注射組大鼠運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及Na-K-ATP酶活性均低于對照組，AGE濃度越高，傳導(dǎo)速度下降越顯著而AGE拮抗劑——AG(氨基胍)可提升神經(jīng)傳導(dǎo)速度及ATP酶活性Soroku,JDiabetesInvestig.2011;2(1):18-32運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)Na-K-ATP酶活性(nmolADP/mg/h)BSA:小牛血清(陰性對照)糖尿病神經(jīng)病變第6頁本講內(nèi)容糖尿病神經(jīng)病變概述與發(fā)病機(jī)制糖尿病周圍神經(jīng)病變分型、診療及治療糖尿病神經(jīng)病變第7頁糖尿病周圍神經(jīng)病變分型分型累及部位或臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)最常見類型，伴疼痛、麻木、感覺異常自主神經(jīng)病變(DAN)常見類型，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調(diào)整、泌汗異常及神經(jīng)內(nèi)分泌障礙近端運動神經(jīng)病變肌肉最常受到累及類型，多見一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛，伴快速進(jìn)展肌無力和肌萎縮，可與雙側(cè)遠(yuǎn)端運動神經(jīng)同時受累局灶性單神經(jīng)病變/單神經(jīng)病變多累及單顱神經(jīng)或脊神經(jīng)，以動眼神經(jīng)損傷常見，其次為面神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)及聽神經(jīng)非對稱性多發(fā)局灶性神經(jīng)病變同時累及多個單神經(jīng)神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變腰段多發(fā)神經(jīng)根病變常見，主要為L2、L3、L4等高腰段神經(jīng)根病變中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)糖尿病神經(jīng)病變第8頁遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)診療流程中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)臨床診療有疑問時，需做神經(jīng)傳導(dǎo)功效檢驗排除其它原因引發(fā)神經(jīng)病變：頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征嚴(yán)重動靜脈血管性病變藥品尤其是化療藥品引發(fā)神經(jīng)毒性作用腎功效不全中代謝毒物對神經(jīng)損傷符合以下診療標(biāo)準(zhǔn)：DM病史明確發(fā)病時間：診療DM時或之后臨床癥狀：疼痛、麻木、感覺異常等體征：5項檢驗(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任何1項異常；無癥狀者，任何2項異常無法確診時，可做神經(jīng)肌電圖檢驗輔助診療糖尿病神經(jīng)病變第9頁遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DSPN)分層診療中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)正常：無癥狀、體征和神經(jīng)傳導(dǎo)功效無異常臨床診療：有DSPN癥狀及1項陽性體征，

或無癥狀但有2項(含2項)陽性體征確診：有DSPN癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功效異常亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功效異常疑似：有DSPN癥狀但無體征或無癥狀但有1項陽性體征糖尿病神經(jīng)病變第10頁神經(jīng)傳導(dǎo)功效檢驗對于無癥狀糖尿病患者，電生理檢驗有利于發(fā)覺其亞臨床周圍神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)測定在糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)診療中含有主要作用，感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定應(yīng)最少包含上、下肢各2條神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定-糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)表現(xiàn)遠(yuǎn)端運動神經(jīng)后期出現(xiàn)復(fù)合肌肉動作

電位波幅降低，傳導(dǎo)速度輕度減慢單神經(jīng)病或腰骶叢病變神經(jīng)復(fù)合肌肉

動作電位波幅顯著降低，傳導(dǎo)速度

可有輕微減慢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定-糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)表現(xiàn)感覺神經(jīng)動作電位波幅降低，下肢

遠(yuǎn)端更為顯著，傳導(dǎo)速度相對正常自主神經(jīng)表現(xiàn)為主者，感覺傳導(dǎo)

可正常糖尿病周圍神經(jīng)病診療和治療共識.中華神經(jīng)科雜志;46(11):787-789糖尿病神經(jīng)病變第11頁神經(jīng)電生理檢驗對糖尿病周圍神經(jīng)病變

含有診療價值正中神經(jīng)腓總神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)中國研究：147例有DPN癥狀/表現(xiàn)T2DM患者與134例健康人進(jìn)行電生理檢驗，T2DM患者正中神經(jīng)以及腓總神經(jīng)運動和感覺傳導(dǎo)速度均顯著低于非糖尿病患者LiGRetal,PlosOne;9(3):e91772DPN，糖尿病周圍神經(jīng)病變；SNCV，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度；MNCV，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度*p<0.05

#p<0.001糖尿病神經(jīng)病變第12頁其它輔助檢驗方法檢驗方法檢驗項目陽性結(jié)果及意義其它神經(jīng)電生理檢驗針極肌電圖可見異常自發(fā)電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，大力收縮時運動單位募集降低運動神經(jīng)軸索損害，亞臨床病變，不一樣神經(jīng)病變分布類型定位若以自主神經(jīng)或感覺神經(jīng)受累為主則陽性率較低F波和H反射潛伏期延長，以下肢神經(jīng)為著皮膚交感反應(yīng)測定有利于發(fā)覺交感神經(jīng)通路異常，潛伏期延長，波幅降低或引不出波形定量感覺測定定量評定深感覺和痛溫覺異常對痛覺纖維評定有利于小纖維神經(jīng)病變判斷其它心率變異度測定反應(yīng)副交感神經(jīng)功效痛覺誘發(fā)電位可評定痛覺通路異常影像學(xué)檢驗MR、CT排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變皮膚檢驗皮膚活體組織檢驗小纖維神經(jīng)病診療，非診療DPN常規(guī)伎倆DPN，糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病診療和治療共識.中華神經(jīng)科雜志;46(11):787-789糖尿病神經(jīng)病變第13頁糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)診療受累系統(tǒng)臨床表現(xiàn)輔助檢驗心血管系統(tǒng)直立性低血壓、暈厥、冠脈舒縮功效異常，無痛性心梗，心臟驟?；蜮佬穆首儺愋浴alsalva試驗、握拳試驗(握拳3分鐘后測血壓)、體位性血壓改變測定、二十四小時動態(tài)血壓監(jiān)測、頻譜分析消化系統(tǒng)吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙胃電圖、食管測壓、胃排空閃爍圖掃描(測定固體和液體食物排空時間)及直腸局部末梢神經(jīng)病變電生理檢驗泌尿生殖系統(tǒng)排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂超聲檢驗判斷膀胱容量、殘余尿量；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢驗糖尿病尿道-神經(jīng)功效其它系統(tǒng)體溫調(diào)整異常、出汗降低或不出汗，致手足干燥開裂、繼發(fā)感染毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部形成“微血管瘤”對低血糖反應(yīng)不能正常感知中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)糖尿病神經(jīng)病變第14頁糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)預(yù)防盡早主動嚴(yán)格控制高血糖糾正血脂異常，控制高血壓定時進(jìn)行篩查及病情評價：診療為糖尿病后最少每年篩查一次DPN病程較長或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥者，每3-6月復(fù)查加強足部護(hù)理DPN患者都應(yīng)接收足部護(hù)理教育，以降低足部潰瘍發(fā)生中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)糖尿病神經(jīng)病變第15頁糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展風(fēng)險隨HbA1C水平升高而增加歐洲EURODIAB研究：隨訪1172例糖尿病神經(jīng)病變患者7.3±0.6年，伴隨HbA1C水平升高，神經(jīng)病變進(jìn)展風(fēng)險增加SoneHetal.NEnglJMed.;352(18):1925-7神經(jīng)病變進(jìn)展比值比1.45(95%CI1.23-1.72)2.48(95%CI1.5-4.11)HbA1C每改變1/512345HbA1C改變值中位數(shù)-1.96(參考)-0.580.180.841.9糖尿病神經(jīng)病變第16頁強化血糖控制是糖尿病神經(jīng)病變對因治療關(guān)鍵中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)對因治療強化血糖控制改進(jìn)微循環(huán)改進(jìn)代謝抗氧化應(yīng)激神經(jīng)修復(fù)營養(yǎng)神經(jīng)主動嚴(yán)格地控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定治療越早，效果越顯著糖尿病神經(jīng)病變第17頁早期強化血糖控制降低遠(yuǎn)期糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生糖尿病治療與并發(fā)癥流行病研究小組(EDIC)對DCCT研究結(jié)束后1257例患者繼續(xù)隨訪8年，結(jié)果顯示：每年胰島素治療強化血糖控制組患者出現(xiàn)神經(jīng)病病變均低于常規(guī)治療患者，p<0.001CatherineLDiabetesCare.;29(2):340-344隨訪年數(shù)神經(jīng)病變檢驗陽性百分比強化治療組常規(guī)治療組DCCT,糖尿病血糖控制和并發(fā)癥試驗糖尿病神經(jīng)病變第18頁強化血糖控制能夠降低糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生Cochrane薈萃分析顯示：強化血糖控制能夠降低糖尿病每年發(fā)生臨床神經(jīng)病變風(fēng)險Cochrane薈萃分析顯示：強化血糖控制可改進(jìn)糖尿病患者每年腓神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度CallaghanBCetal.CochraneDatabaseSystRev.()標(biāo)準(zhǔn)治療獲益強化治療獲益強化治療獲益標(biāo)準(zhǔn)治療獲益美國糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)：1型糖尿病患者隨訪6.5年，強化血糖治療組依據(jù)SBMG調(diào)整胰島素，將餐前血糖控制在6.7mmol/l以內(nèi)，餐后血糖控制在10mmol/l以內(nèi)；而常規(guī)胰島素治療患者組每三月進(jìn)行檢測糖尿病神經(jīng)病變第19頁糖尿病神經(jīng)病變治療目標(biāo)治療目標(biāo)選擇藥品血糖控制主動控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定是最主要方法，開始越早，治療效果越顯著胰島素、口服降糖藥品神經(jīng)修復(fù)增強神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺、生長因子抗氧化應(yīng)激抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管血流量，增加神經(jīng)鈉鉀ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功效硫辛酸改進(jìn)微循環(huán)擴(kuò)張血管、改進(jìn)血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提升神經(jīng)細(xì)胞血氧供給前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑等；活血化瘀類中藥改進(jìn)代謝紊亂抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶依帕司他神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷脂和亞麻酸痛性神經(jīng)病變緩解疼痛癥狀硫辛酸、抗驚厥藥、抗憂郁藥、阿片類藥品、辣椒素中國2型糖尿病防治指南(年版,征求意見稿)糖尿病神經(jīng)病變第20頁小結(jié)糖尿病神經(jīng)病變包含中樞和外周病變，外周神經(jīng)病變更常見因為神經(jīng)結(jié)構(gòu)特殊性，結(jié)合糖基化終產(chǎn)物、多元醇以及自由基等共同作用造成糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生各型糖尿病周圍神經(jīng)病變應(yīng)以糖尿病防治指南為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床癥狀、體征及神經(jīng)電生理等輔助檢驗診療、判別診療及分層、臨床分型糖尿病神經(jīng)病變重在預(yù)防和篩查，盡早