牙周病歷書寫

牙周?？撇v書寫

牙周黏膜病科朱建華牙周病歷書寫1/15臨床意義1.正確診療和決定治療方案主要依據(jù)。2.醫(yī)療管理和醫(yī)護工作質(zhì)量客觀憑證，衡量醫(yī)療水平主要資料。3.處理醫(yī)療糾紛，判定傷殘等主要法律依據(jù)。牙周病歷書寫2/15牙周病?？撇±髟V現(xiàn)病史既往史家族史全身情況檢驗診療治療計劃處置牙周病歷書寫3/15主訴病變部位+主要癥狀+連續(xù)時間不超出20個字例：右下后牙牙齦出血腫痛三天左下后牙食物嵌塞一個月牙周病歷書寫4/15常見主訴牙齦出血/退縮/腫脹牙齒松動/咬合不適食物嵌塞/口腔異味要求洗牙（錯誤）

重視主訴，關(guān)注感受，防止醫(yī)生本位主義牙周病歷書寫5/15現(xiàn)病史主訴癥狀發(fā)生、發(fā)展。治療過程及對治療反應；

以及患者口腔衛(wèi)生習慣，有沒有不良癖好等例：患者右下后牙牙齦一年來重復出現(xiàn)腫脹疼痛，近三天再次出現(xiàn)腫痛及松動。刷牙和咬硬物時牙齦出血，出血量少，可自行止住，無顯著自發(fā)出血，伴食物嵌塞、咬物無力及咬合不適。自服“甲硝唑”2日后癥狀緩解。無顯著自發(fā)痛、冷熱刺激痛。曾于三年前在外院做過潔治。牙周病歷書寫6/15現(xiàn)病史口腔衛(wèi)生習慣：刷牙（次/天、分鐘/次、橫豎刷）、是否使用牙線或間隙刷不良癖好：吸煙（支/天、戒煙）、口呼吸、偏側(cè)咀嚼、喜硬食/酸物、夜磨牙、緊咬牙例：患者天天刷牙2次，2min/次，豎刷，偶然用牙線，吸煙10支/日、否定偏側(cè)咀嚼及夜磨牙習慣。牙周病歷書寫7/15既往史缺牙原因：因齲壞、松動、外傷而拔除正畸修復史口腔手術(shù)病史口腔黏膜病顳下頜關(guān)節(jié)病：夜磨牙、偏側(cè)咀嚼牙周病歷書寫8/15家族史有血緣關(guān)系者：父母、弟兄姐妹（重度慢性牙周炎、侵襲性牙周炎）牙周病歷書寫9/15全身情況出血性疾?。撼鲅恢埂⒆园l(fā)出血血小板降低性紫癜、血友病、急性白血病、肝硬化、高血壓月經(jīng)期、避孕藥、抗凝藥感染性疾?。焊窝?、結(jié)核牙周病歷書寫10/15全身情況心血管疾??；高血壓、冠心病（支架/搭橋）、風濕性心臟病內(nèi)分泌疾?。禾悄虿⊙乐懿v書寫11/15全身情況服用藥品降壓藥（絡(luò)活喜、硝苯地平）抗凝藥（阿司匹林、華法林、波立維）牙周病歷書寫12/15常見診療牙齦病

牙周病菌斑性齦炎慢性牙周炎青春期齦炎侵襲性牙周炎妊娠期齦炎牙周-牙髓聯(lián)合病變藥品性牙齦肥大齦乳頭炎牙齦瘤牙本質(zhì)敏感

判別診療牙齦瘤、齲病、充填體折斷、牙髓炎、牙折裂、牙體缺損牙周病歷書寫13/15牙周炎治療計劃—圍繞主訴制訂基礎(chǔ)治療1.處理急癥：牙周膿腫、逆行性牙髓炎2.拔出無望保留患牙：重度松動牙、阻生吃、殘根/冠3.潔治（細潔）+（噴砂）+拋光4.齦下刮治和根面平整5.局部藥品治療：上濃臺/牙康/（派力奧）6.去除局部刺激原因：懸突、不良修復體等7.口腔衛(wèi)生指導：刷牙、牙線/牙縫刷、戒除不良煙酒習慣8.控制系統(tǒng)疾?。禾悄虿?、高血脂牙周病歷書寫14/15牙周炎治療計劃—圍繞主