oa長期抗炎治療的重要性

主要內(nèi)容我國骨關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀國內(nèi)外對NSAIDs在OA治療中應用的共識塞來昔布長期抗炎獲益與安全性國外OA慢病治療經(jīng)驗我科應用案例骨關(guān)節(jié)炎（OA）再認識現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期一癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥等有關(guān)。炎癥實驗室檢查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X線：軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華醫(yī)學會風濕病學會2010.IL-1在OA發(fā)病機制中起重要作用骨關(guān)節(jié)炎再認識——炎癥性疾病現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期一首先是軟骨損壞關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)軟骨的損壞，包括Ⅱ型膠原蛋白和蛋白聚糖的損壞，既然它是一種損壞，身體的對策就是發(fā)炎，想要把損壞的軟骨組織修補起來，除舊迎新現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期一接著是炎癥反應啟動軟骨損壞后，殘破的軟骨基質(zhì)被偵察到，機體分泌炎癥介質(zhì)，啟動發(fā)炎反應關(guān)節(jié)滑膜上的吞噬細胞游過關(guān)節(jié)滑液，移動到關(guān)節(jié)軟骨上進行吞噬栗占國,唐福林,施桂英.凱利風濕病學.8th2011:1626.現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期一軟骨組織再生能力弱，破壞難以逆轉(zhuǎn)吞噬細胞分泌酵素，使軟骨組織分解崩壞與此同時，溶解變性的軟骨細胞能生成基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)進一步損害原有的軟骨組織由于隨著年齡的增長，軟骨組織再生能力大幅減弱，發(fā)炎反應啟動后軟骨的破壞將難以逆轉(zhuǎn)現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期一起因于磨損所致的機械性損耗進展于

發(fā)炎

所致的生物性溶蝕吞噬細胞、因發(fā)炎而變性的軟骨細胞軟骨為何消失了？現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期一骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)存在炎癥反應7SharifM,etal.AnnRheumDis.

2000Jan;59(1):71-4.StannusOP,etal.AnnRheumDis.

2012May18.WangQ,etal.NatMed.

2011Nov6;17(12):1674-9.血清CRP水平可以預測膝OA放射學進展1hs-CPR和TNF-α與膝痛程度明顯相關(guān)2TNF-α和IL-6則可預測立位膝痛2補體在OA發(fā)病中起重要作用3！現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期一炎癥反應增加OA疼痛程度和病情進展風險AtturM,etal.Atrhritis&Rheumatism.2011;63(7):1908-1917.IL-1β正常組(N=53)IL-1β高表達組(N=33)WOMAC*疼痛評分P=0.0034IL-1β高表達組(N=33)IL-1β正常組(N=53)研究第2年關(guān)節(jié)間隙較基線的縮小值(mm)P=0.0208研究設(shè)計：一項獨立隊列研究，納入86例OA患者，測定患者外周血單核細胞IL-1β基因表達水平，根據(jù)檢測結(jié)果分為IL-1β正常組(患者IL-1β基因表達正常，N=53)和IL-1β高表達組(患者IL-1β基因表達較正常情況≥2倍，N=33)，評估兩組患者的疼痛程度，并在基線和研究第2年對兩組患者進行放射相檢查，根據(jù)關(guān)節(jié)間隙縮小值評估兩組患者的病情進展風險。研究結(jié)果：與IL-1β正常組相比，IL-1β高表達組患者WOMAC疼痛評分顯著較高，研究第2年關(guān)節(jié)間隙較基線的縮小值顯著較大。疼痛程度病情進展風險現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期一炎癥因子與OA患者軟骨量丟失密切相關(guān)***###*趨勢具有顯著性P=0.020#趨勢具有顯著性P=0.0431/4水平：≤2.0pg/mL2/4水平：>2.0-2.9pg/mL3/4水平：>2.9-4.0pg/mL4/4水平：

≥4.0pg/mLIL-6參照水平軟骨體積改變率(%)StannusO,etal.OsteoarthritisandCartilage.2010;18:1441-7.9研究設(shè)計：研究納入172例OA患者，平均年齡63歲，其中163例患者完成了為近3年的數(shù)據(jù)分析。分別在基線和研究結(jié)束時測定血清IL-6水平，根據(jù)IL-6水平將患者分為1/4水平、2/4水平、3/4水平和4/4水平組，應用T1-加權(quán)像磁共振成像測定右膝關(guān)節(jié)軟骨體積，評估IL-6水平與軟骨量丟失的關(guān)系。研究結(jié)果：OA患者軟骨體積隨血清IL-6水平的增高呈顯著減少趨勢?，F(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期一OA:osteoarthritisOA是貨真價實的發(fā)炎反應，而不只是單純的「磨損」，「磨損」只是起了個頭對關(guān)節(jié)炎的治療，「消炎」是必要的！消炎不只是止痛而已!止痛保全現(xiàn)有軟骨組織抑制發(fā)炎反應對組織的分解破壞而且是要長期、持續(xù)給予現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期一主要內(nèi)容骨關(guān)節(jié)炎再認識我國骨關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀國內(nèi)外對NSAIDs在OA治療中應用的共識塞來昔布長期抗炎獲益與安全性國外OA慢病管理經(jīng)驗我科應用案例現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期一骨關(guān)節(jié)炎病人基數(shù)龐大，增長迅速在40歲人群中的患病率為10%-17%160歲以上人群中的患病率為50%175歲以上人群的患病率高達80%12003年OA患者已超過1億人1隨著人群的老齡化及肥胖發(fā)生率的增加，未來OA人數(shù)將急劇增加2,3中華醫(yī)學會風濕病學分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華風濕病學雜志.2010;14(6):416-419.GabrielSE,MichaudK.ArthritisResTher.2009;11(3):229.HunterDJ,etal.NatRevRheumatol.2014;10(7):437-441.骨關(guān)節(jié)炎（OA）是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病1流行病學現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期一OA致殘率高，增加患者死亡風險在50歲以上人群中，OA在導致長期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第二1OA功能障礙增加患者全因死亡率，HAQ步行評分每增加1個單位，調(diào)整后全因死亡風險增加1.3倍（95%CI1.22-1.39,P＜0.001）3呂厚山，等.骨關(guān)節(jié)炎的診治與研究進展.中國骨質(zhì)疏松雜志.2004;10(1):7-22HunterDJ,SchofieldD,CallanderE.NatRevRheumatol.2014;10(7):437-441HawkerGA,etal.PLoSOne.2014;9(3):e91286.活動受限不能進行主要日?；顒觽€人護理需要幫助(膝OA)日常需求需要幫助(膝OA)OA患者致殘情況2一項隊列研究，納入2156例中重度膝/髖骨關(guān)節(jié)炎患者，隨訪13.2年HAQ，美國健康評估問卷，每項分值越大表明越困難現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期一OA患者低就診、晚確診、不依從14OA/RA/AS患病人群

低就診OA患者醫(yī)院就診率僅50%1晚確診膝OA患者從出現(xiàn)疼痛到確診的中位時間為24個月1不依從91.6%的膝OA患者在出現(xiàn)膝痛時才隨診11.鄭雙,等.中華疾病控制雜志.2015;19(1):91,92,106現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期一OA治療多是偶發(fā)的、被動的，以對癥為主，不能很好地延緩疾病進展風濕科醫(yī)生：“不是RA，只是OA，就是關(guān)節(jié)老化磨損了，吃點止疼藥，配合點促進關(guān)節(jié)軟骨生成的氨基葡萄糖，平時多注意保護關(guān)節(jié)，少爬山……”骨科醫(yī)生：“您這是得了OA，現(xiàn)在還沒到要手術(shù)的地步，但也沒有什么好的辦法，吃點止疼藥緩解一下癥狀吧”現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期一現(xiàn)狀背后的原因OA/RA/AS患病人群

對OA疾病危害性認識不足，OA防治知識的健康教育普及不夠OA發(fā)病機制尚未明確缺乏OA慢病管理的指南/臨床路徑現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期一主要內(nèi)容骨關(guān)節(jié)炎再認識我國骨關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀國內(nèi)外對NSAIDs在OA中應用的共識塞來昔布長期抗炎獲益與安全性國外OA慢病管理經(jīng)驗我科應用案例現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期一權(quán)威機構(gòu)/組織均指出應將OA作為慢病管理美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)美國骨關(guān)節(jié)倡議組織(USBJI)臨床創(chuàng)新機構(gòu)(ACI)“骨科醫(yī)生和其他骨骼肌肉醫(yī)護人員須將OA作為一種慢病進行治療”1“除非將OA作為慢病管理，否則將失去很多降低費用，避免疼痛、殘疾和功能喪失的機會?！?“……臨床創(chuàng)新機構(gòu)(ACI)建議應用慢病管理模式醫(yī)治OA患者”3/AAOSNow/2013/Nov/clinical/clinical9/?ssopc=1OrthopNurs.2012;31(6):359-361.movementislifecaucus/wp-content/uploads/COAMIWorkGroupMeetingSummaryFinal.pdf.au/__data/assets/pdf_file/0020/165305/Osteoarthritis-Chronic-Care-Program-Mode-of-Care.pdf現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期一OA(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSEULARACREULAR中華醫(yī)學會風濕病學分會中華醫(yī)學會骨科學分會現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期一

OA指南對NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期一

AAOS推薦NSAIDs治療OA的支持證據(jù)研究終點指標19項安慰劑對照研究3個高質(zhì)量（strong）14個中質(zhì)量（moderate）202個終點指標171個有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期一

Meta分析顯示:口服NSAIDs改善OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期一

AAOS推薦COX-2抑制劑治療OA支持證據(jù)支持證據(jù)126個終點指標（和安慰劑對照）114個有利于COX-2抑制劑TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期一薈萃分析顯示:COX-2抑制劑治療髖和/或

膝骨關(guān)節(jié)炎有效注：研究納入了其他COX-2抑制劑，在此只列舉了celecoxib的meta分析圖現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期一主要內(nèi)容骨關(guān)節(jié)炎再認識我國骨關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀國內(nèi)外對NSAIDs在OA中應用的共識塞來昔布長期抗炎獲益與安全性國外OA慢病管理經(jīng)驗我科應用案例現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期一NSAIDs治療OA患者的安全處方專家共識

BMCMed.2015Mar.ScarpignatoC,etal.BMCMed.2015Mar19;13:55.BMCmedicine.影響因子IF=7.276該文主要是非甾體抗炎藥用于骨關(guān)節(jié)炎患者的安全性處方——強調(diào)獲益及胃腸道和心血管風險的專家共識現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期一共識強調(diào)炎癥參與OA疼痛和軟骨降解OA在其發(fā)展的慢性過程中，并非像人們既往認為的僅有低程度（局部和全身性）的炎癥反應1990年以后，分子生物學發(fā)展，發(fā)現(xiàn)OA許多炎癥介質(zhì)，如細胞因子和前列腺素增加軟骨細胞中MMP產(chǎn)生，是OA最早期的“炎癥”理論新的研究發(fā)現(xiàn)源于軟骨下骨的炎癥介質(zhì)與OA疼痛和軟骨深層的退化密切相關(guān)ScarpignatoC,LanasA,BlandizziC,LemsWF,HermannM,HuntRH;InternationalNSAIDConsensusGroup.Safeprescribingofnon-steroidalanti-inflammatorydrugsinpatientswithosteoarthritis--anexpertconsensusaddressingbenefitsaswellasgastrointestinalandcardiovascularrisks.BMCMed.2015Mar19;13:55.PelletierJP,Martel-PelletierJ,AbramsonSB.Osteoarthritis,aninflammatorydisease:potentialimplicationfortheselectionofnewtherapeutictargets.ArthritisRheum.2001;44:1237–47.PincusT.Clinicalevidenceforosteoarthritisasaninflammatorydisease.CurrRheumatolRep.2001;3:524–34.BerenbaumF.Osteoarthritisasaninflammatorydisease(osteoarthritisisnotosteoarthrosis!).OsteoarthritisCartilage.2013;21:16–21.LoeserRF.Agingandosteoarthritis.CurrOpinRheumatol.2011;23:492–6.“選擇性COX-2抑制劑和其他NSAID的鎮(zhèn)痛和抗炎作用對OA治療具有病理生理價值”現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期一建議對早期\進展期OA進行抗炎治療

從而減少OA復發(fā)，延緩OA疾病進程目前臨床傳統(tǒng)治療理念常將NSAIDs僅用于OA緩解疼痛，“疼才用，不疼就停用”，忽略了這類藥物的抗炎治療價值，而持續(xù)規(guī)范的抗炎治療可減少OA復發(fā)曲線-OA發(fā)病過程炎癥水平示意

炎癥水平高，

產(chǎn)生疼痛感

炎癥正常水平OA抗炎治療獲益模擬：單純止痛治療后OA發(fā)作示意圖理想的抗炎治療后OA發(fā)作示意圖抗炎治療而非鎮(zhèn)痛治療的區(qū)別在于療程時間不一樣，通常鎮(zhèn)痛治療1-2周即停用，抗炎治療需持續(xù)3-6個月，直至OA發(fā)作期的炎癥達成正常水平才停用NSAIDs藥物現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期一每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復發(fā)次數(shù)42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持續(xù)應用22周塞來昔布

顯著減少骨關(guān)節(jié)炎每月復發(fā)次數(shù)達42%研究設(shè)計：一項隨機雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，隨機分為2組：431例持續(xù)應用塞來昔布(200mg/d)、427例間斷應用塞來昔布(200mg/d)。評估各組患者平均每月復發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應用組相比，持續(xù)應用塞來昔布組平均每月復發(fā)次數(shù)顯著減少達42%

。29StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期一0123塞來昔布組醋氯芬酸組對照組*#00.512.5塞來昔布組醋氯芬酸組對照組*#1.52滑膜組織IL-1β合成(AU)滑膜組織TNF-α合成(AU)*P＜0.05vs.對照組#P＜0.05vs.醋氯芬酸組*P＜0.05vs.對照組#P＜0.05vs.醋氯芬酸組研究納入30例欲行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重度OA患者，隨機分為塞來昔布組(200mgQD，N=10)和醋氯芬酸組(100mgBID，N=10)，另納入不使用NSAIDs治療的患者作為對照組(N=10)，手術(shù)前3個月持續(xù)使用藥物治療，術(shù)中收集關(guān)節(jié)滑膜液，評估治療后各組患者關(guān)節(jié)滑膜液中炎癥因子IL-1β和TNF-α合成水平。A′lvarez-SoriaMA,etal.AnnRheumDis2006;65:998–1005..滑膜中IL-1β的合成滑膜中TNF-α的合成研究證明，塞來昔布有效抑制OA患者的炎癥反應現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期一持續(xù)應用塞來昔布6個月治療可以顯著減少OA復發(fā)次數(shù)和復發(fā)程度1.StrandV,etal.JRheumatol.2011;38(12):2625-34.2.SandsGH,BrownPB,EssexMN.OpenRheumatolJ.2013;7:32-7.一項隨機雙盲、平行分組、多中心研究，共納入858例膝/髖OA患者，平均病程為6.5年。評估持續(xù)應用和間斷應用塞來昔布的臨床療效。注：美國西部Ontario和McMaster大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(westernOntarioandMcMasteruniversitiesOAindex，簡稱WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分)，此評分從疼痛、僵硬和軀體功能三大方面評價膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，覆蓋了整個OA的基本癥狀和體征，分值越低代表患者功能狀態(tài)越好。持續(xù)應用：每日使用；間斷應用：OA急性發(fā)作時使用現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期一塞來昔布具有NSAIDs中最好的

上下消化道和心血管綜合安全性現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期一總結(jié)OA患病率高，致殘率高，疾病負擔重，權(quán)威機構(gòu)/組織均建議將OA作為一種慢病看待，而我國目前缺乏規(guī)范化的慢病管理模式最新研究顯示，OA需進行長期抗炎治療，以抑制發(fā)炎反應對關(guān)節(jié)軟骨的破壞NSAIDs是OA多指南一致推薦用藥，其抗炎、鎮(zhèn)痛作用對OA治療具有病理生理價值塞來昔布可有效抑制OA炎癥反應，改善疼痛癥狀及軀體功能，持續(xù)應用能顯著降低OA復發(fā)次數(shù)和程度，且具有良好的藥物安全性現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期一主要內(nèi)容骨關(guān)節(jié)炎再認識我國骨關(guān)節(jié)炎診治現(xiàn)狀國內(nèi)外對NSAIDs在OA中應用的共識塞來昔布長期抗炎獲益與安全性國外OA慢病管理經(jīng)驗我科應用案例現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期一OA作為慢病管理的目標OA治療治療目標：減輕疼痛，改善功能。現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期一國外關(guān)節(jié)炎慢病管理的嘗試《OA慢病管理最佳實踐建議》——詳細列出OA慢病管理的臨床路徑國外OA健康管理方面的研究較多，主要集中于自我管理、以運動療法為主的健康管理、以認知心理行為為主的健康管理等1澳大利亞在關(guān)節(jié)炎慢病管理方面研究較多，已經(jīng)形成比較規(guī)范的路徑及模式1.付至江,等.中華健康管理學雜志.2014,8(6):419-4222.BrandC,CoxS.InternMedJ.2006;36(3):170-9.3..au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp118-early-rheum-arthritis.pdf現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期一（1）--診斷評估臨床和放射學診斷，X射線檢查的日期明確疾病狀態(tài)評估疼痛目前疼痛水平既往藥物治療藥物過敏史評估受損和身體功能評估合并癥及合并使用的藥物疼痛評估：總體評分（無、輕度、中度和重度）視覺模擬評分功能評估WOMACAIMS合并癥認知障礙肥胖和營養(yǎng)不良糖尿病跌倒風險合并使用的藥物華法林阿司匹林過敏利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑疼痛水平既往疼痛管理策略和給藥方案身體功能心理-性-社會狀態(tài)和認知合并癥和藥物，檢查發(fā)現(xiàn)包括BMI評估NSAID風險NSAID風險年齡、高血壓、消化性潰瘍、心臟疾病、腎臟和肝臟疾病決定和評估工具記錄診斷過程的文件BrandC,CoxS.InternMedJ.2006;36(3):170-9.患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、和/或功能改變OA患者判斷是否為OA（根據(jù)臨床判斷、負重X線檢查判斷，排除其他可能）澳大利亞OA慢病管理臨床路徑現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\