腎集合管癌的影像學(xué)分析,放射醫(yī)學(xué)論文

腎集合管癌的影像學(xué)分析,放射醫(yī)學(xué)論文腎集合管癌〔collectingductcarcinoma,CDC〕又稱Bellini管癌[1],是一種非常少見、高度惡性的上皮細(xì)胞性腫瘤，影像學(xué)易誤診為其他腎臟腫瘤[2].當(dāng)前關(guān)于CDC影像學(xué)特征總結(jié)與研究的報(bào)道較少。筆者對(duì)本組5例CDC患者資料進(jìn)行回首性分析，并溫習(xí)文獻(xiàn)資料，以期加深對(duì)該病影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)該疾病診斷的準(zhǔn)確性。1資料與方式方法1.1臨床資料2004年8月-2020年12月期間經(jīng)病理診斷、CT資料完好的CDC患者5例，華而不實(shí)男性4例，女性1例，年齡38~70歲，平均年齡〔54.015.1〕歲。4例表現(xiàn)為肉眼血尿，華而不實(shí)伴腰腹部疼痛3例，1例為突發(fā)左腰部劇烈疼痛就診；1例為體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，無明顯泌尿系統(tǒng)異常感覺和狀態(tài)；2例可觸及腹部腫塊。1.2檢查方式方法3例采用GEHiSpeedCT/I螺旋CT,2例采用東芝Aquilion16層螺旋CT.掃描參數(shù)：管電壓120kV,管電流200~250mA,層厚5.0~10.0mm,螺距1.0~1.1,掃描范圍自胸11椎體上緣至恥骨聯(lián)合下緣。5例均行CT平掃+加強(qiáng)掃描，加強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型比照劑85~100ml,注射流率2.5~3.5ml/s.皮質(zhì)期、本質(zhì)期和腎盂期分別為注射后25~30s、80~90s和3~5min進(jìn)行掃描。1.3圖像分析由2位高年資影像診斷醫(yī)師分別對(duì)5例CT圖像進(jìn)行觀察分析，包括病灶的部位、大小形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造、強(qiáng)化程度、病灶周圍構(gòu)造及浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等征象。病灶CT值通過感興趣區(qū)〔regionofinterest,ROI〕測(cè)量，分別測(cè)量腫瘤、腎皮質(zhì)和髓質(zhì)，選取腫瘤本質(zhì)性部分并盡量避免壞死、囊變區(qū)及周圍正常腎臟組織，腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)測(cè)量采用對(duì)側(cè)腎皮質(zhì)、髓質(zhì)，1例雙側(cè)腎臟并發(fā)腫瘤者，取雙側(cè)病灶未侵犯區(qū)域腎皮質(zhì)、髓質(zhì)的平均值。每期CT值測(cè)量3次，取其均值為最終測(cè)量結(jié)果。腫瘤強(qiáng)化程度參照文獻(xiàn)[3]分類法，腫瘤強(qiáng)化后密度類似腎皮質(zhì)為明顯強(qiáng)化，而腫瘤強(qiáng)化后密度顯著低于腎皮質(zhì)為輕度強(qiáng)化，居于兩者之間則為中度強(qiáng)化；腫瘤強(qiáng)化方式分為均勻、不均勻，均勻即整個(gè)腫瘤呈一樣強(qiáng)化程度。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)CDC〔本質(zhì)性部分〕CT平掃、加強(qiáng)掃描各期的密度變化差異的比擬采用單因素方差分析，組內(nèi)比擬如方差齊則采用LSD法，方差不齊則采用Dunnettt3法。2結(jié)果2.1CT表現(xiàn)部位：本組5例CDC中，位于右腎2例，左腎3例。除1例左腎CDC并發(fā)右腎透明細(xì)胞癌外，其余均為單發(fā)病灶。大體形態(tài)：4例呈分葉狀，境界不清楚，患側(cè)腎臟體積增大，華而不實(shí)2例導(dǎo)致腎局部輪廓明顯改變。另一例呈類圓形，境界較清楚，構(gòu)成假包膜樣構(gòu)造，并向腎外表呈結(jié)節(jié)狀突出。腫瘤大?。鹤畲蠼孛鎻?.5cm2.0cm~8.0cm5.0cm.內(nèi)部構(gòu)造：3例腫瘤呈本質(zhì)性，華而不實(shí)2例瘤體內(nèi)部密度較均勻，1例瘤體內(nèi)及腎周間隙見條片狀高密度影，手術(shù)證實(shí)為瘤內(nèi)出血伴破裂。2例腫瘤呈囊實(shí)性，華而不實(shí)1例由多房囊性部分和本質(zhì)性部分組成，囊性部分與本質(zhì)性部分的比例接近，囊性部分不全性包繞本質(zhì)性部分，1例以囊性為主，內(nèi)壁見軟組織密度結(jié)節(jié)，囊壁見少量線樣鈣化。侵犯與轉(zhuǎn)移征象：5例CDC均侵犯腎皮質(zhì)，華而不實(shí)2例同時(shí)侵犯腎盂、腎盞。本組1例患側(cè)腎靜脈受侵犯；1例腹膜后淋逢迎腫大，余未見淋逢迎及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移征象。CT多期加強(qiáng)表現(xiàn)：CT平掃5例CDC〔本質(zhì)性部分，包括1例囊性瘤體附壁軟組織結(jié)節(jié)〕的平均CT值略高于腎皮質(zhì)、髓質(zhì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕,加強(qiáng)掃描均呈輕度-中度不均勻進(jìn)行性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度均低于腎皮質(zhì)、髓質(zhì)〔均P0.05〕,見表1,圖1~2.2.2病理學(xué)表現(xiàn)大體標(biāo)本示腫瘤切面呈灰白色或灰黃色，質(zhì)韌，內(nèi)部可見不同程度囊變、壞死區(qū)，瘤體與正常腎組織分界不清。鏡檢示瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則腺管狀或乳頭狀腺管構(gòu)造，伴有鞋釘狀改變，細(xì)胞胞質(zhì)多呈嗜酸性，核呈多形性或高度異型性，間質(zhì)纖維明顯增生〔圖3,見封三〕.2例囊實(shí)性腫塊中囊性部分內(nèi)壁為真性上皮。3討論3.1臨床特征CDC由Masson等在1955年首先提出，1998年WHO將其列為一種獨(dú)立的腎癌類型[4].CDC發(fā)病率缺乏腎臟惡性腫瘤的1%,男性多于女性。TokudaN等[5]分析了81例CDC患者資料，發(fā)現(xiàn)平均發(fā)病年齡為58歲，男性患者占71.6%.CDC臨床表現(xiàn)與其他類型腎細(xì)胞癌類似，可有無痛性肉眼血尿、腰腹部疼痛及可觸及腫塊。CDC具有易向腎內(nèi)、外浸潤(rùn)以及局部淋逢迎轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[6],故該病病程短、進(jìn)展快、預(yù)后差。大約70.0%患者在診斷后2年內(nèi)死亡[7].本組病例平均年齡為54歲，4例〔4/5〕男性；4例〔4/5〕表現(xiàn)為血尿，華而不實(shí)3例伴腰腹痛；1例〔1/5〕初診時(shí)已發(fā)生淋逢迎轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。3.2影像學(xué)特征及其病理基礎(chǔ)CDC起源于腎臟中心髓質(zhì)的集合管上皮，向腎皮質(zhì)和腎盂浸潤(rùn)。瘤體較小時(shí)局限于腎髓質(zhì)，腎臟形態(tài)通常無改變；較大時(shí)常侵犯腎皮質(zhì)和腎盂，表現(xiàn)為以腎輪廓或某一腎段為基礎(chǔ)形態(tài)的彌漫性腫大，但腎輪廓基本存在[8],少數(shù)可突破腎皮質(zhì)呈外生性生長(zhǎng)。CDC的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)實(shí)際為腫瘤細(xì)胞以腎間質(zhì)為支架沿集合管擴(kuò)散生長(zhǎng)，腫瘤與正常腎組織間有較寬的移行帶[6],因而，腫瘤的形態(tài)一般不規(guī)則，境界不清。本組病例中，3例〔3/5〕具有上述較為特征性的CT表現(xiàn)，2例〔2/5〕囊實(shí)性瘤體的囊性部位為真性囊腫，為CDC的少見表現(xiàn)。1例囊實(shí)性瘤體的境界較清楚，構(gòu)成假包膜表現(xiàn)，但病理顯示部分瘤體在腎本質(zhì)內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其影像學(xué)表現(xiàn)與PickhardtPJ等[8]報(bào)道的1例囊性CDC類似。CDC的本質(zhì)性部分呈等密度或略高密度，少數(shù)呈稍低密度。PickhardtPJ等[8]以為稍高密度與瘤體內(nèi)的出血〔含鐵血黃素沉積〕有一定關(guān)系。劉學(xué)玲等[9]以為腫瘤細(xì)胞、瘤內(nèi)結(jié)締組織、瘤內(nèi)黏液成分及壞死區(qū)構(gòu)成CDC的主體，3種成分的比例和分布決定其密度。CDC瘤體內(nèi)可出現(xiàn)類似液體成分的低密度區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，呈地圖狀，可能與腫瘤浸潤(rùn)、集合管分泌等引起液體成分積聚和阻塞有關(guān)[10].ChuLC等[11]報(bào)道CDC囊性部分邊緣鈣化較多見。王革等[12]以為CDC的鈣化機(jī)率較腎內(nèi)其他惡性腫瘤高，表現(xiàn)為甚或簇狀鈣化。加強(qiáng)掃描呈輕度-中度進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)。免疫組化提示CDC更類似于尿路上皮癌而非腎透明細(xì)胞癌[13],因而，其強(qiáng)化程度類似于尿路上皮癌等少血供腫瘤，而延遲強(qiáng)化與瘤內(nèi)結(jié)締組織成分較多有關(guān)[9].本組5例CDC平掃的平均CT值略高于腎皮質(zhì)、髓質(zhì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕,與朱慶強(qiáng)等[2]研究結(jié)果有一定差異；2例〔2/5〕囊實(shí)性腫瘤中，1例瘤體的囊壁伴有少量線樣鈣化。CDC早期即發(fā)生局部淋逢迎和遠(yuǎn)處血行的轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移最為常見，多為溶骨性毀壞[14],晚期可侵犯周圍脈管、神經(jīng)及腎周脂肪囊。周建軍等[10]以為早期轉(zhuǎn)移很少存在于腎臟其他惡性腫瘤，CDC腹膜后淋逢迎轉(zhuǎn)移常見。本組5例CDC中，1例患側(cè)腎靜脈受侵犯，1例腹膜后淋逢迎腫大，但無骨轉(zhuǎn)移病例。3.3鑒別診斷CDC需與下面腎臟惡性腫瘤鑒別。①乳頭狀腎細(xì)胞癌：腫瘤呈類圓形或結(jié)節(jié)狀聚集樣改變，境界較清楚，假包膜多見，易壞死、出血及囊變，鈣化較多見。②腎淋巴瘤：多為繼發(fā)性，非引流區(qū)淋逢迎異常腫大可提示診斷。可單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生，瘤腎交界面不規(guī)則，瘤腎互為穿插，腫瘤沿著包膜和腎盂腎盞爬行生長(zhǎng)，壞死少見，瘤內(nèi)可見相對(duì)正常血管。③腎盂癌：一般位于腎盂、腎盞，多數(shù)邊緣光整，腎竇脂肪受壓變窄、向外側(cè)推移，較少侵犯腎皮質(zhì)、髓質(zhì)，易引起腎本質(zhì)萎縮、腎功能下降。除腎臟惡性腫瘤外，還應(yīng)與腎臟感染性疾病相鑒別。①腎結(jié)核：絕大部分繼發(fā)于肺結(jié)核，青壯年男性多見，常見小斑片狀鈣化，內(nèi)容物多呈水樣密度，加強(qiáng)掃描呈花瓣?duì)顝?qiáng)化具有特征性。②黃色肉芽腫性腎盂腎炎：多數(shù)病例有明顯的腎盂或腎盞結(jié)石并致梗阻性腎積水，擴(kuò)張的腎盂腎盞壁增厚伴延遲強(qiáng)化，腎功能明顯減退，腎周炎性改變明顯。綜上所述，CDC是腎臟少見的侵襲性強(qiáng)的腫瘤，有一定影像學(xué)特征，尤其是CT多期加強(qiáng)掃描有助于提示C