No咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難

呼吸困難P19

目的要求1、掌握呼吸困難的定義、臨床表現(xiàn)及問診要點。

2、熟悉呼吸困難的發(fā)生機制。3、了解呼吸困難的病因?，F(xiàn)在是1頁\一共有84頁\編輯于星期一

男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院。查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率152次/分,未聞及雜音。病案現(xiàn)在是2頁\一共有84頁\編輯于星期一

（一）概念

呼吸困難（dyspnea)：

患者主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動。

現(xiàn)在是3頁\一共有84頁\編輯于星期一端坐呼吸現(xiàn)在是4頁\一共有84頁\編輯于星期一

二、病因

氣道阻塞肺部疾病1、呼吸系統(tǒng)疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神經(jīng)肌肉疾病膈運動障礙2、循環(huán)系統(tǒng)疾病3、中毒4、神經(jīng)精神疾病5、血液病現(xiàn)在是5頁\一共有84頁\編輯于星期一三、發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)通氣功能障礙通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙三因素相互影響，可同時存在現(xiàn)在是6頁\一共有84頁\編輯于星期一1、肺源性呼吸困難2、心源性呼吸困難3、中毒性呼吸困難4、神經(jīng)精神性呼吸困難5、血液源性呼吸困難現(xiàn)在是7頁\一共有84頁\編輯于星期一

1、肺源性呼吸困難⑴吸氣性呼吸困難⑵呼氣性呼吸困難⑶混合性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起?，F(xiàn)在是8頁\一共有84頁\編輯于星期一

①吸氣性呼吸困難吸氣顯著費力三凹征（threedepressionsign)干咳、高調(diào)吸氣性喉鳴見于喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞原因：呼吸肌極度用力，胸內(nèi)負壓增加。現(xiàn)在是9頁\一共有84頁\編輯于星期一鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征現(xiàn)在是10頁\一共有84頁\編輯于星期一

②呼氣性呼吸困難主要特點：呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間延長，伴有呼氣期哮鳴音。常見于下呼吸道阻塞：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等。原因:肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣或炎癥。現(xiàn)在是11頁\一共有84頁\編輯于星期一

③混合性呼吸困難主要特點：吸氣、呼氣均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑３Ｒ娪谥匕Y肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病，大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等?，F(xiàn)在是12頁\一共有84頁\編輯于星期一

2、心源性呼吸困難主要由左心功能不全和（或）右心功能不全引起，左心功能不全呼吸困難更嚴重。

現(xiàn)在是13頁\一共有84頁\編輯于星期一

左心功能不全左心衰的基礎(chǔ)病因；呈混合性呼吸困難，活動時加重，臥位明顯，坐位或立位減輕，嚴重出現(xiàn)半坐位或端坐位呼吸。肺底部出現(xiàn)濕性啰音，咳粉紅色泡沫痰強心劑、利尿劑、血管擴張有效現(xiàn)在是14頁\一共有84頁\編輯于星期一心源性哮喘（cardiacasthma）：急性左心衰時出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為突然胸悶、氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有濕性羅音，心率加快，有奔馬律，這種呼吸困難叫心源性哮喘。現(xiàn)在是15頁\一共有84頁\編輯于星期一

右心功能不全由于體循環(huán)淤血所致。程度較左心衰輕，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難。見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病，或由左心衰發(fā)展而來。現(xiàn)在是16頁\一共有84頁\編輯于星期一右心衰出現(xiàn)呼吸困難的機制右心房和上腔靜脈壓力升高，刺激壓力感受器興奮呼吸中樞。血含氧量減少，酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中樞。淤血性肝腫大、腹腔積液和胸腔積液使呼吸運動減弱，肺交換面積減少。現(xiàn)在是17頁\一共有84頁\編輯于星期一

3、中毒性呼吸困難①代謝性酸中毒尿毒癥、糖尿病酮癥等。酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）產(chǎn)生機制：血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞。現(xiàn)在是18頁\一共有84頁\編輯于星期一酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，由于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致的呼吸困難，特點表現(xiàn)為深長而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸?，F(xiàn)在是19頁\一共有84頁\編輯于星期一②藥物中毒有用藥史（嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥）；呼吸緩慢變淺伴有呼吸節(jié)律異常，如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）Biots呼吸（間停呼吸）。現(xiàn)在是20頁\一共有84頁\編輯于星期一

4、神經(jīng)精神性呼吸困難①神經(jīng)性呼吸困難：由于呼吸中樞受增加的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，常伴有呼吸?jié)律的改變（抽泣樣呼吸、吸氣突然停止等）。②精神性呼吸困難：主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦?，F(xiàn)在是21頁\一共有84頁\編輯于星期一5、血源性呼吸困難由于紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥。大出血或者休克因血壓下降和缺氧刺激呼吸中樞也可使呼吸加快?，F(xiàn)在是22頁\一共有84頁\編輯于星期一（五）問診要點1、相關(guān)疾病史及誘因；2、呼吸困難的特點、程度及日常生活活動影響；3、呼吸困難對功能性健康形態(tài)的影響；4、診斷、治療與護理經(jīng)過?，F(xiàn)在是23頁\一共有84頁\編輯于星期一復(fù)習題1、名詞解釋呼吸困難（dyspnea)三凹癥現(xiàn)在是24頁\一共有84頁\編輯于星期一2、問答題吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點？

現(xiàn)在是25頁\一共有84頁\編輯于星期一現(xiàn)在是26頁\一共有84頁\編輯于星期一咳嗽與咳痰24

（CoughandExpectoration)

現(xiàn)在是27頁\一共有84頁\編輯于星期一咳嗽與咳痰目的要求1、掌握咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及問診要點2、熟悉咳嗽、咳痰的發(fā)生機制3、了解咳嗽、咳痰的病因?，F(xiàn)在是28頁\一共有84頁\編輯于星期一

“五臟六腑皆令咳，非獨肺也”“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，自外擊之則鳴；勞欲情致，飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴”。----《醫(yī)學(xué)心悟》現(xiàn)在是29頁\一共有84頁\編輯于星期一患者比例（％）圖1美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布n=75,412,000在美國僅1998年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗的費用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費用每年>10億美元。

咳嗽:患者就醫(yī)的第一癥狀

AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317現(xiàn)在是30頁\一共有84頁\編輯于星期一

咳嗽是常見的就診癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。

呼吸?？疲?5%；普通內(nèi)科：50%唯一的癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的10％~38％美國估計每年有2千4百萬人次就診現(xiàn)在是31頁\一共有84頁\編輯于星期一

咳嗽是機體健康的“雙刃劍”咳嗽清除呼吸道大量吸入物清除過度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液清除大量異物影響工作、休息心理負擔導(dǎo)致病情惡化引發(fā)并發(fā)癥McCoolF.D.Chest,2006,129:48S-53S.現(xiàn)在是32頁\一共有84頁\編輯于星期一長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸、肋骨骨折、流產(chǎn)、尿失禁、咯血傷口裂開…咳嗽現(xiàn)在是33頁\一共有84頁\編輯于星期一刺激炎癥瘀血物理化學(xué)過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽發(fā)生機制：現(xiàn)在是34頁\一共有84頁\編輯于星期一咳嗽，人人都有的癥狀現(xiàn)在是35頁\一共有84頁\編輯于星期一咳嗽動作全過程肺內(nèi)壓迅速升高咳嗽咳痰炎癥快速短促吸氣聲門關(guān)閉膈下降呼吸肌強烈收縮聲門開放肺內(nèi)氣體噴出沖擊聲門裂粘膜充血水腫粘液滲出毛細血管通透性現(xiàn)在是36頁\一共有84頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)咳嗽發(fā)作與時間規(guī)律咳嗽的音色痰的性質(zhì)和量現(xiàn)在是37頁\一共有84頁\編輯于星期一1．咳嗽的性質(zhì)

上呼吸道感染下呼吸道感染的早期 胸膜炎（與支氣管不通）下呼吸道感染中晚期 （氣管、支氣管、肺）干性咳嗽濕性咳嗽現(xiàn)在是38頁\一共有84頁\編輯于星期一2．咳嗽發(fā)作與時間節(jié)律

突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽：刺激性長期反復(fù)發(fā)作的咳嗽：慢性呼吸系統(tǒng)疾病體位改變時加?。禾盗慷啵ㄇ宄科鸫不蛞归g睡眠時）夜間加劇：左心功能不全現(xiàn)在是39頁\一共有84頁\編輯于星期一

3．咳嗽的音色

①金屬音調(diào)：氣管受壓②聲音嘶?。郝晭А⒑?、喉返神經(jīng)病變③犬吠樣咳嗽：會厭、喉部疾患、氣管受壓（陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲）④低微或無力：極度衰竭、聲帶麻痹現(xiàn)在是40頁\一共有84頁\編輯于星期一

（三）痰的性狀、顏色、氣味和量

1.性狀正常為白色粘痰，粘液性——慢性炎癥。漿液性——滲出膿性——感染；分層痰血性——支擴、肺結(jié)核、肺癌等。粘液膿性漿液膿性上層——泡沫粘痰中層——漿液下層——膿及壞死組織現(xiàn)在是41頁\一共有84頁\編輯于星期一黃色綠色——大量膿細胞黃綠色——銅綠假單胞菌紅色或紅棕色——血液或血紅素粉紅色——肺水腫鐵銹色——含鐵血黃素果醬樣——肺組織壞死分解物紅褐色或巧克力色——血和膿的均勻混合黑色——大量灰塵（三）痰的性狀、顏色、氣味和量2.顏色臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是42頁\一共有84頁\編輯于星期一3.氣味腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等痰量增加→病情進展痰量減少→病情好轉(zhuǎn)痰量減少，全身中毒癥狀加重，→支氣管引流不暢,痰液潴留4．痰的性質(zhì)和量現(xiàn)在是43頁\一共有84頁\編輯于星期一（四）對機體的影響1.呼吸系統(tǒng)

肺氣腫、肺泡破裂、感染擴散2.心血管系統(tǒng)血壓增高、心臟負擔增加、腦血流量減少，咳嗽暈厥、眼底出血3.心理焦慮、煩躁、精神上不安定、頭痛、失眠、注意力不集中，工作、學(xué)習效率下降?，F(xiàn)在是44頁\一共有84頁\編輯于星期一4.能量消耗

蛋白質(zhì)、糖、電解質(zhì)5.其他

呼吸肌和腹肌疲勞、酸痛，尿失禁、傷口裂開、肋骨骨折、氣胸、食欲下降。（四）對機體的影響現(xiàn)在是45頁\一共有84頁\編輯于星期一伴隨癥狀①呼吸困難②發(fā)熱③胸痛④咯血⑤大量膿痰⑥哮鳴音⑦杵狀指(趾)⑧嘔吐現(xiàn)在是46頁\一共有84頁\編輯于星期一[問診要點]

1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽濕性咳嗽現(xiàn)在是47頁\一共有84頁\編輯于星期一[問診要點]2．咳嗽的時間與節(jié)律

突然發(fā)生的咳嗽陣發(fā)性咳嗽長期慢性咳嗽晨咳或夜間平臥時加劇并伴咯痰夜間咳嗽現(xiàn)在是48頁\一共有84頁\編輯于星期一[問診要點]

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點咳嗽聲音嘶啞犬吠樣咳嗽咳嗽聲音低微或無聲陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)金屬音調(diào)咳嗽現(xiàn)在是49頁\一共有84頁\編輯于星期一[問診要點]

4．痰的性狀和量

痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時痰量較少支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘓時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死性物質(zhì)現(xiàn)在是50頁\一共有84頁\編輯于星期一[問診要點]

4．痰的性狀和量

膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌現(xiàn)在是51頁\一共有84頁\編輯于星期一[問診要點]5．伴隨癥狀

①發(fā)熱②胸痛③氣喘④呼吸困難⑤體重減輕⑥咯血⑦杵狀指(趾)現(xiàn)在是52頁\一共有84頁\編輯于星期一

[問診要點]

①發(fā)病年齡，咳嗽時間長短和節(jié)律等②咳嗽程度、音色與影響因素等③咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血等現(xiàn)在是53頁\一共有84頁\編輯于星期一

問診要點

①發(fā)病年齡，咳嗽時間長短和節(jié)律等②咳嗽程度、音色與影響因素等③咳嗽是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血等現(xiàn)在是54頁\一共有84頁\編輯于星期一[檢查要點]1、著重心、肺檢查①心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音：二尖瓣狹窄②肺部觸診語顫增強，叩診呈局限性濁音，聽診有管狀呼吸音：肺實變③聽診兩下肺散在濕羅音：急、慢性支氣管炎④兩肺滿布大、中、小水泡音：急性肺水腫⑤成人肺尖部局限性有響性水泡音：肺結(jié)核⑥局限性肺下部濕羅音：支氣管擴張現(xiàn)在是55頁\一共有84頁\編輯于星期一[檢查要點]2、實驗室及器械檢查①痰細菌學(xué)、細胞學(xué)檢查②胸部X線透視、攝片檢查③胸部CT、支氣管造影④纖維支氣管鏡檢查現(xiàn)在是56頁\一共有84頁\編輯于星期一病歷分析男性、52歲，2012年12月4日入院咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持續(xù)數(shù)月，近年來加重，咳嗽頻發(fā)痰多呈白粘狀伴胸悶氣促，近月來咳嗽加劇，痰多呈黃綠色粘稠，并有發(fā)熱38C左右，今晨咳嗽時出現(xiàn)血痰數(shù)口，急診入院討論：病因診斷現(xiàn)在是57頁\一共有84頁\編輯于星期一復(fù)習思考題咳嗽的病因主要有哪些？咳嗽按性質(zhì)分哪兩類？各有何臨床意義？現(xiàn)在是58頁\一共有84頁\編輯于星期一咯血26目的要求1、掌握咯血的臨床表現(xiàn)及問診要點2、熟悉咯血的發(fā)生機制3、了解咯血的病因?，F(xiàn)在是59頁\一共有84頁\編輯于星期一咯血（hemoptysis）

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出者。喉定義現(xiàn)在是60頁\一共有84頁\編輯于星期一口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別現(xiàn)在是61頁\一共有84頁\編輯于星期一

（二）病因與發(fā)生機制1、支氣管疾?。ㄖ夤軆?nèi)膜結(jié)核）2、肺部疾患（腫瘤、肺結(jié)核）3、心血管疾?。ǘ獍戟M窄、肺梗塞、左心衰、肺淤血等）4、全身性疾?。貉翰　⒓毙詡魅静〖白陨砻庖咝约膊〉取，F(xiàn)在是62頁\一共有84頁\編輯于星期一咯血(hemoptysis)咯血的病因支氣管疾病心血管疾病肺部疾病其他常見的有支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等常見的二尖瓣狹窄如血液病、急性傳染病、風濕性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥現(xiàn)在是63頁\一共有84頁\編輯于星期一支氣管疾?。褐夤軘U張癥現(xiàn)在是64頁\一共有84頁\編輯于星期一支氣管疾?。褐夤軘U張癥現(xiàn)在是65頁\一共有84頁\編輯于星期一

支氣管肺癌現(xiàn)在是66頁\一共有84頁\編輯于星期一肺部疾?。悍谓Y(jié)核現(xiàn)在是67頁\一共有84頁\編輯于星期一肺炎現(xiàn)在是68頁\一共有84頁\編輯于星期一

心血管疾?。?/p>

二尖瓣狹窄現(xiàn)在是69頁\一共有84頁\編輯于星期一Hypertrophyofleftventricle左心衰肺淤血現(xiàn)在是70頁\一共有84頁\編輯于星期一血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血

血液?。含F(xiàn)在是71頁\一共有84頁\編輯于星期一支氣管疾病

損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制：現(xiàn)在是72頁\一共有84頁\編輯于星期一毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病現(xiàn)在是73頁\一共有84頁\編輯于星期一肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病現(xiàn)在是74頁\一共有84頁\編輯于星期一1、咯血量的估計小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100～500ml大量咯血：每日咯血量＞500ml為大咯血或一次咯血300～500ml

（三）臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是75頁\一共有84頁\編輯于星期一2、咯血的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌現(xiàn)在是76頁\一共有84頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)年齡咯血量青壯年多見于肺結(jié)核、支擴、風心病二尖瓣狹窄.40歲以上應(yīng)高度警惕肺癌.少量咯血:<100ml中等量咯血:100-500ml大量咯血:＞500ml大量咯血多見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴張等支氣管肺癌主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血現(xiàn)在是77頁\一共有84頁\編輯于星期一3、伴隨癥狀①發(fā)熱②胸痛③嗆咳④膿痰⑤皮膚粘膜出血⑥黃疸現(xiàn)在是78頁\一共有84頁\編輯于星期一咯血的伴隨癥狀

咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；咯血伴胸痛：見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤等；咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴張；咯血伴皮膚粘膜出血：應(yīng)考慮血液?。豢┭辄S疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等?，F(xiàn)在是79頁\一共有84頁\編輯于星期一問診要點咯出還是咳出發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀，是否伴有咳嗽、痰量及性狀有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難及其程度和與咯血癥狀之間的關(guān)系有無周身出血傾向與黃疸等現(xiàn)在是80頁\一共有84頁\編輯于星期一咯血與嘔血的鑒別診斷

咯血與嘔血的鑒別____________________________________________________________________

項目咯血