空腸喂養(yǎng)置管及維護

空腸喂養(yǎng)置管及維護第1頁/共35頁內容B臨床護理實踐A管飼喂養(yǎng)選擇放置給予觀察第2頁/共35頁管飼喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN）作為營養(yǎng)支持的首選途經，正在不斷發(fā)展與完善。首選EN包括經口與經鼻喂養(yǎng)（A級推薦）選擇喂養(yǎng)途經的原則：滿足腸內營養(yǎng)需求，置管方式簡單方便減少對患者的損害患者感覺舒適利于長期帶管第3頁/共35頁選擇——途徑內鏡外科手術

需要腸內營養(yǎng)支持胃管十二指腸空腸管胃造口

十二指腸空腸空腸造口

長期短期經皮置管經口、鼻第4頁/共35頁鼻胃腸管高度肺吸入性風險

是否鼻腸管鼻胃管胃腸造口術高度肺吸入性風險是

否空腸造口胃造口

是管飼喂養(yǎng)預計時間>6周否選擇——途徑第5頁/共35頁選擇——途徑第6頁/共35頁方式優(yōu)點缺點鼻胃管（≤6周）無創(chuàng)、簡便經濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤6周）潰瘍、減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的機率小，時間長選擇——途徑管道適應證禁忌證鼻胃管（≤6周）短期昏迷胃腸道功能基本正常頻繁嘔吐胃反流鼻腸管(≤6周)短期昏迷鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險胃功能異常而腸功能基本正常小腸運動障礙小腸吸收不良第7頁/共35頁研究表明美國危重癥醫(yī)學會和腸外腸內學會的營養(yǎng)指南推薦當患者不耐受鼻胃管營養(yǎng)但方便植入鼻腸管時．采用鼻腸管喂養(yǎng)。我國的腸內營養(yǎng)指南也推薦鼻腸管運用于鼻飼不耐受、胃潴留、胃排空延遲、相關性肺炎高風險及近端胃腸道吻合術的患者。國內神經重癥患者中使用鼻腸管的患者在營養(yǎng)指標(血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白)上要優(yōu)于鼻胃管組；在相關并發(fā)癥中鼻腸管組并發(fā)癥降低，其中反流減少尤為顯著，且能有效縮短ICU入住日。第8頁/共35頁胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦）糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）選擇——營養(yǎng)液根據(jù)需求選擇營養(yǎng)液，可較好的達到預計營養(yǎng)的目標標準配方和疾病適應型配方EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型第9頁/共35頁放置——鼻胃管胃管的深度：從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離多插入5～7cm（全長為50～60cm）則比較容易確認胃內水泡音?！蹲o理技術讀本》胃管固定的位置：單獨使用聽診法準確率為84%回抽胃內容物準確率50%測PH值準確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認。第10頁/共35頁放置——鼻空腸管鼻空腸管放置方法：按照鼻胃管放置技術將喂養(yǎng)管送入胃內讓患者轉為右側臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：利用管端螺旋頭，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸胃內少量注入溫水，以增加胃腸蠕動置管前予肌注甲氧氯普安或靜滴紅霉素以加速胃排空，利于導管通過幽門。第11頁/共35頁放置——鼻空腸管胃內注氣法少量胃內注水法第12頁/共35頁放置——鼻空腸管經鼻腸管快速注入20ml空氣左上腹聞及氣過水聲提示管端位于胃內右上腹聞及氣過水聲提示管端已進入十二指腸的降段左肋腹聞及氣過水聲提示管端位于十二指腸遠段或空腸上段回抽液驗證方法聽診拍片回抽液，pH＞7提示為腸液，pH＜5為胃液金標準：胸腹平片驗證管路位置第13頁/共35頁放置——鼻空腸管回抽液PH值驗證回抽液PH值驗證第14頁/共35頁放置——鼻空腸管X線X線第15頁/共35頁放置——鼻空腸管置管潛在技術風險置管不成功消化道穿孔腹脹、消化道蠕動加快其他病情變化第16頁/共35頁放置——鼻空腸管A完全型胃癱B氣管切開當日C拔出口咽通氣管當日D病情危重者E腹脹明顯，疑似腸梗阻、急腹癥者F消化道靜脈曲張、活動性出血者置管慎重選擇患者第17頁/共35頁放置——鼻空腸管置管者需要注意的幾點首先要有明確的告知要準確判斷管路在胃內，而不是在氣管內后，給

予適量溫水，再繼續(xù)置管至空腸內。插管速度不宜過快，避免在胃內大量盤曲或造成胃腸道損傷。解釋、溝通第18頁/共35頁給予——鼻空腸管21入室前的評估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道疾病、體重吞咽功能障礙評估：洼田氏飲水試驗吞糊實驗?第19頁/共35頁卒中患者吞咽功能障礙評定姓名：性別：年齡：床號：ID號：病案號：1意識水平：清醒=1，嗜睡但能喚醒=2，有反應但無睜眼和言語=3，對疼痛有反應=42頭與軀干的控制：正常坐穩(wěn)=1，不能坐穩(wěn)=2，只能控制頭部=3，頭部也不能控制=43呼吸模式：正常=1，異常=24唇的閉合：正常=1，異常=25軟腭運動：對稱=1，不對稱=2，減弱或缺乏=36喉功能[aah/ee]：正常=1，減弱=2，缺乏=37咽反射：存在=1，缺乏=28自主咳嗽：正常=1，減弱=2，缺乏=3

如以上有一項異常，終止評估，如均正常進行→第1階段：給予1湯匙水（5ml)3次第20頁/共35頁卒中患者吞咽功能障礙評定9水流出無或一次=1，一次以上=210有無效喉運動有=1，無=211重復吞咽無或一次=1，一次以上=212吞咽時咳嗽無或一次=1，一次以上=213吞咽時喘鳴無=1，有=214吞咽后喉的功能正常=1，減弱或聲音嘶啞=2，發(fā)音不能=3第2階段：如果第1階段正常（重復3次，2次以上正常），那么給予60ML燒杯中的水第21頁/共35頁卒中患者吞咽功能障礙評定15能否完成？能=1，不能=216飲完需要的時間s超過10s為異常17吞咽中或完畢后咳嗽無=1，有=218吞咽時或完畢后喘鳴無=1，有=219吞咽后喉的功能正常=1，減弱或聲音嘶啞=2，發(fā)音不能=320誤吸是否存在無=1，可能=2，有=3結論：正常異常如患者在上述檢查過程中出現(xiàn)任意一項異常,即終止檢查,認為患者吞咽功能障礙評定篩查為陽性,提示可能存在誤吸，需鼻飼。在異常項目打勾。評估人簽字：評估時間（到分鐘）：第22頁/共35頁給予——鼻空腸管營養(yǎng)液輸注原則濃度低高速度慢快容量少多123胃腸道有適應與耐受的過程第23頁/共35頁給予——鼻空腸管營養(yǎng)液輸注原則用鼻腸管實施腸內營養(yǎng)時，最好采用滴注輸液的方式，可以用腸內輸液泵控制滴注速率。營養(yǎng)泵持續(xù)滴注優(yōu)點：可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃潴留和肺誤吸風險避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥更容易提供大量營養(yǎng)液減少護理工作量更為安全和容易耐受第24頁/共35頁觀察腹瀉預防確認導管長度與位置返流更換膠布壓瘡加強口腔護理口腔潰瘍降低藥效藥液與營養(yǎng)液禁止相混拔管患者煩躁、精神癥狀給藥時注意充分研碎藥物堵管翻身吸痰時需停止喂養(yǎng)喂養(yǎng)時頭部抬高>30度胃內殘留<100ml返流誤吸第25頁/共35頁營養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度每日的出入量、熱量胃內殘留量嘔吐物性狀、色、量腹瀉排泄物性狀、色、量監(jiān)測護理記錄臨床護理實踐第26頁/共35頁并發(fā)癥護理臨床護理實踐誤吸腹脹腹瀉便秘堵管第27頁/共35頁體位提高護士和患者對床頭抬高的依從性＞30°胃殘余測定<100ml速度增加20ml/h<200ml等量替換，維持原速>200ml停止輸注/降低速度胃動力胃動力藥物應用甲氧氯普安、紅霉素等幽門后喂養(yǎng)鼻空腸管營養(yǎng)液營養(yǎng)液的輸注速度、濃度、量逐步增加觀察吸痰時觀察有無流食或泡沫樣痰，及時發(fā)現(xiàn)、吸痰、特殊處置臨床護理實踐——并發(fā)癥護理

誤吸基本原因：胃動力不足；賁門括約肌功能減弱；吸痰時腹壓增加；床頭抬高不夠；高?；颊叩?8頁/共35頁操作藥物喂養(yǎng)護理1治療全過程無菌操作、營養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配3適當調整流食種類、降低濃度、減慢速度、恒溫輸注監(jiān)測便常規(guī)+球桿比止泄藥物應用2局部皮膚的保護使用各種敷料（尿管、造瘺袋等）4腹脹、腹瀉基本原因：胃排空障礙為主的胃動力紊亂綜合征；長期應用抗生素導致菌群失調脂肪吸收不良、長期禁食等臨床護理實踐——并發(fā)癥護理第29頁/共35頁010203遵醫(yī)囑給予充足的水分，適量水果汁，增加膳食纖維，尤其是可溶性纖維素藥物應用如福松、雙歧桿菌等增加被動活動、腹部按摩三日未便應用開塞露灌腸

便秘基本原因：

流食少渣、少纖維；水分不夠；腸蠕動減慢；床上排便不習慣臨床護理實踐——并發(fā)癥護理第30頁/共35頁用溫開水或可樂沖洗管路

禁止將導絲重新插回胃管內進行疏通

留置1-2天，有再通可能01030204

鼻空腸管避免反復使用，降低成功率

堵管基本原因：

營養(yǎng)液過粘稠；未及時給予沖洗管路；口服藥有未完全溶解等臨床護理實踐——并發(fā)癥