醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度

PAGEPAGE3十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級(jí)管理制度七、查對(duì)制度八、 死亡病例討論制九、 醫(yī)生交接班制度十、 護(hù)理分級(jí)制度十一、病歷管理制度十二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范十三、臨床用血審核制度一、首診負(fù)責(zé)制度(一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（二）（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。(四）、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專(zhuān)業(yè)疾(五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度（（或副主任醫(yī)師）住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。（（副主任醫(yī)師）醫(yī)師（2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。（四）、對(duì)新入院患者,住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查應(yīng)在72（五）X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的(六)、查房?jī)?nèi)容:12、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三、疑難病例討論制度（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。（二(三）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度（一）、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）15(三）（四）、科間會(huì)診:患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診.會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,介紹病情,聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。(五）、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（次,由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與（六）出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（42）五、危重患者搶救制度（一（二）（）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字.（6（五）定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）、手術(shù)分類(lèi)根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四類(lèi)：1、四類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。2、三類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、二類(lèi)手術(shù):手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：(1）低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展并熟練掌握四類(lèi)手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類(lèi)手術(shù)。3類(lèi)手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類(lèi)手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類(lèi)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類(lèi)手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。5性科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）、術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批.2（1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）(3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；(5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓,華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（7)辦理相關(guān)手續(xù)。七、、術(shù)前討論制度（一）、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）（(四）、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備.八、查對(duì)制度一、臨床科室1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí),應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）.2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行”三查七對(duì)":操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3用.45、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（）二、手術(shù)室1部位（左、右。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌.2（藥袋）事項(xiàng)。四、血庫(kù)1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要”雙查雙簽2、發(fā)血時(shí),要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí),查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符.4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí),查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)單位.七、放射線科1、檢查時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí),查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量.3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí),并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí),查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí),查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。九、醫(yī)生交接班制度二、病區(qū)均實(shí)行２４小時(shí)值班制.值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹,接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施.二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表（務(wù)）科。三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政（務(wù)）（務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。十一、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)"病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理.3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成.每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行（[2002］190（[2002]193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控.1）記錄、重要搶2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在856小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,并加以注明。4123錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少55、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文見(jiàn),存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案.五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印.六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。十二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(按照2010版要求書(shū)寫(xiě)）十三。臨床用血審核制度度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)