癲癇患者撤藥的研究現(xiàn)狀

癲癇患者撤藥的研究現(xiàn)狀第1頁/共27頁癲癇患者撤藥的研究現(xiàn)狀

第2頁/共27頁引言藥物治療仍是目前治療癲癇的主要手段，癲癇發(fā)作得到控制后，患者及其家屬最關(guān)心的是撤藥問題。合理撤藥對降低復發(fā)風險，減少抗癲癇藥物（anti-epilepticsdrugs,AEDs）產(chǎn)生的不良反應(yīng)、改善癲癇患者生活質(zhì)量具有重要意義。因此在這里有必要對緩解期癲癇患者撤藥問題進行探討。第3頁/共27頁一、撤藥后復發(fā)風險

部分患者因懼怕撤藥導致復發(fā)而長期服藥，撤藥后復發(fā)率究竟有多少？近期Meta分析結(jié)果認為，緩解期≥2年的癲癇患者撤藥后的復發(fā)率為12%~66%，平均34%；且撤藥1年內(nèi)特別是6個月內(nèi)復發(fā)率最高，之后逐漸降低。第4頁/共27頁二、撤藥還是繼續(xù)服藥

撤藥有復發(fā)風險，然而，大多數(shù)研究支持撤藥后短期內(nèi)復發(fā)率高于繼續(xù)服藥，但長期隨訪后差異無統(tǒng)計學意義。同時考慮到長期服藥帶來的不良反應(yīng)、生活負擔，并且撤藥后復發(fā)患者重建藥物治療效果不一定差，有研究發(fā)現(xiàn)撤藥可顯著改善癲癇患者認知功能及行動能力，因此傾向于對達一定緩解期的癲癇患者實施撤藥，并且一旦決定就要逐漸減量到徹底停藥。癲癇治療的最終目標是不依賴于AEDs治療而達到無發(fā)作，然而究竟癲癇患者達多久無發(fā)作可撤藥？第5頁/共27頁三、撤藥時機Sirven等通過Meta分析5項臨床隨機對照研究，比較兒童癲癇患者早撤藥(<2年無癲癇發(fā)作)和晚撤藥(>2年無癲癇發(fā)作)對復發(fā)的影響，結(jié)果早撤藥復發(fā)風險是晚撤藥患者的1.32倍，提示兒童癲癇患者≥2年無發(fā)作后才考慮撤藥，該研究無合格的成人癲癇患者入選。另有研究者前瞻性比較達2~3年和>3年緩解期的兒童及成人癲癇患者撤藥后復發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)兩者間復發(fā)風險差異無統(tǒng)計學意義，支持≥2年無發(fā)作后即可撤藥。第6頁/共27頁三、撤藥時機而英國AEDs撤藥研究組通過前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)緩解期≥3年者復發(fā)風險明顯低于<2.5年者。同樣有其他研究者對成人癲癇患者的研究發(fā)現(xiàn)，達2年緩解期后撤藥患者的復發(fā)風險是>5年緩解期的2.6倍，是達3~5年緩解期者的1.6倍，提示成年患者緩解期越長，撤藥后復發(fā)風險越低。

第7頁/共27頁三、撤藥時機

盡管各國學者觀點不一，目前尚無研究支持成年患者<2年無發(fā)作可撤藥，故一般認為癲癇患者至少應(yīng)2年無發(fā)作才考慮撤藥。但還應(yīng)根據(jù)患者的臨床特征如下述的復發(fā)危險因素等，來決定患者的最佳撤藥時機。第8頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素1、起病年齡：較明確是青少年以后(≥16)起病是撤藥后復發(fā)的危險因素，但兒童起病年齡的研究結(jié)果仍存在矛盾。通過Meta分析12項研究，認為起病年齡<2歲患兒撤藥后復發(fā)風險高。但也有研究者得出相反結(jié)論：起病年齡>2歲的患兒復發(fā)風險是<2歲患兒的6.82倍。

第9頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素2、癲癇發(fā)作類型：不同癲癇類型對復發(fā)影響的研究結(jié)果不一致。有研究顯示，部分性發(fā)作是癲癇患者撤藥后易復發(fā)的預測因素。研究者對14項相關(guān)研究[包括兒童和（或）成年癲癇患者]的Meta分析支持上述結(jié)論。另有專家則認為，癲癇發(fā)作類型不是影響撤藥后復發(fā)的因素，而發(fā)作類型的數(shù)量與撤藥后復發(fā)有關(guān)，有多種發(fā)作類型復發(fā)風險較高。

第10頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素3、癲癇病因：研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損患者撤藥后易復發(fā)(P=0.010)。另腦影像學異常也是復發(fā)的危險因素，其他研究也有類似的觀點。研究者通過Meta分析25項相關(guān)研究[包括兒童和（或）成年癲癇患者]也發(fā)現(xiàn)，癥狀性癲癇較特發(fā)性癲癇復發(fā)風險高，提示癲癇患者有明確病因(包括影像學檢查異常、神經(jīng)功能缺損等)，撤藥后有復發(fā)風險。第11頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素4、癲癇綜合征、難治性癲癇綜合征如Lennox-Gastaut綜合征，West綜合征、青少年肌陣攣癲癇復發(fā)率高，這一觀點被廣泛接受。上述癲癇綜合征患者應(yīng)至少達5年緩解期后方可考慮撤藥，有學者甚至認為癲癇綜合征患者應(yīng)長期服藥，而兒童良性癲癇撤藥后有較好預后，≥1年無發(fā)作可撤藥。第12頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素5、癲癇發(fā)作嚴重程度：研究發(fā)現(xiàn)癲癇控制前發(fā)作次數(shù)>10次者較≤10次者有更高復發(fā)風險；另有研究者前瞻性收集82例≥3年緩解期且腦電圖正常后撤藥的癲癇患者臨床資料，隨訪5年以上，多因素分析顯示控制發(fā)作所需時間≥5年者復發(fā)風險較高?？梢姡d癇藥物治療反應(yīng)不佳，無發(fā)作前的發(fā)作次數(shù)多、頻率高，以及控制發(fā)作需時長者，撤藥后復發(fā)風險較高，對于這些患者提倡繼續(xù)用藥以延長緩解時間。。第13頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素6、.腦電圖：（1）治療前后腦電圖，研究者回顧性分析249例癲癇患兒治療前后的腦電圖與停藥后復發(fā)的可能關(guān)系，所有病例經(jīng)治療發(fā)作至少控制3年以上，且腦電圖正常后開始停藥。結(jié)果AEDs治療前腦電圖異常者與正常者比較，臨床復發(fā)率分別為23.7%與7.8%；而治療后腦電圖恢復至正常時間分別為1、2、3及≥4年者，復發(fā)率相應(yīng)為0.2%、22.2%、25.0%和41.6%。第14頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素回顧性分析531例≥1.5年緩解期撤藥的癲癇患者（包括成人及兒童）的臨床資料，發(fā)現(xiàn)治療前腦電圖顯示發(fā)作性廣泛性棘波及廣泛性多棘波者，撤藥后復發(fā)率高，分別為46.15%和34.00%。（2）撤藥前腦電圖：對43例特發(fā)性癲癇患者行撤藥前視頻腦電圖（VEEG）檢查，隨訪2年，發(fā)現(xiàn)撤藥前VEEG有癇樣放電者全部復發(fā)，認為撤藥前VEEG檢查是必要的。

第15頁/共27頁四、影響患者復發(fā)的因素7、.AEDs：英國AEDs撤藥研究組研究還發(fā)現(xiàn)，使用≥2種AEDs控制發(fā)作者復發(fā)風險高，其他研究者也得出類似的結(jié)果。8、其他：有研究顯示，如撤藥時年齡、智能障礙等也可能是影響撤藥后復發(fā)的因素第16頁/共27頁五、撤藥的速度觀察57例兒童癲癇患者1個月和6個月內(nèi)撤藥對復發(fā)的影響，發(fā)現(xiàn)兩者復發(fā)率無差異。另有研究者通過Meta分析顯示快速撤藥（撤藥時間≤3個月）和緩慢撤藥（撤藥時間>3個月）對癲癇復發(fā)的影響也無差別。但上述研究樣本量較小，且均以兒童癲癇患者為觀察對象，成人癲癇患者撤藥速度研究較少。第17頁/共27頁五、撤藥的速度有研究者前瞻性觀察可能影響癲癇撤藥后復發(fā)的因素，研究對象包括4-20歲癲癇患者，多因素分析提示，撤藥時間>5個月者復發(fā)風險較≤5個月內(nèi)完成撤藥者低。

第18頁/共27頁六、撤藥后復發(fā)的機制撤藥后復發(fā)的機制尚未明確。有兩種可能的解釋：一是機體缺乏保護機制，此時應(yīng)立即重建藥物治療；二是戒斷綜合征，此解釋僅適用于停用苯二氮卓類、苯巴比妥和去氧苯巴比妥（撲米酮）時，這類復發(fā)一般不需要立即重建治療。以上兩種機制可同時存在，今后應(yīng)加強此方面研究，從而更全面的指導臨床撤藥時機與撤藥速度的把握。第19頁/共27頁七、如何把握癲癇患者撤藥方法

1.把握撤藥時機的原則：一般來說，癲癇患者≥2年無發(fā)作且腦電圖無癲癇波樣異常，停用AEDs是合理的。但如有以下因素應(yīng)適當延長繼續(xù)治療時間：①嬰幼兒或青少年期起??；②部分性發(fā)作及發(fā)作類型≥2種；③有明確病因，包括影像學異常、神經(jīng)功能缺損或精神檢查異常等；第20頁/共27頁七、如何把握癲癇患者撤藥方法④部分癲癇綜合征，如如Lennox-Gastaut綜合征、West綜合征、青少年肌陣攣等；⑤癲癇藥物治療反應(yīng)不佳，發(fā)作控制前的發(fā)作次數(shù)多、頻率高，以及達控時間長；⑥撤藥前腦電圖異常，特別是伴有癲癇樣放電者；⑦治療期間使用≥2種AEDs；⑧有家族史。

第21頁/共27頁七、如何把握癲癇患者撤藥方法2.把握撤藥速度的原則：雖然最佳撤藥速度尚無循證醫(yī)學證據(jù)，但一般不主張快速撤藥，尤其成年患者，撤藥過程至少應(yīng)在3個月以上；對有上述AEDs撤藥后復發(fā)危險因素的患者撤藥速度應(yīng)更慢（6-12個月）；如多種藥物聯(lián)合治療，每種藥物撤藥過程至少為4-8周。

第22頁/共27頁七、如何把握癲癇患者撤藥方法.聯(lián)合用藥的撤藥原則：聯(lián)合用藥癲癇患者一般先逐漸停用次選藥物，再逐漸停用首選AEDs；若同時使用兩種首選AEDs，則由兩種藥物所起作用大小而決定，即最后停起主要作用的AEDs。也有研究認為，應(yīng)先停用有戒斷綜合征的藥物，再停副作用較大而抗癲癇作用較弱的藥物，但都支持最后停起主要作用的藥物這一觀點。

第23頁/共27頁七、如何把握癲癇患者撤藥方法4.撤藥期及撤藥后定期檢測腦電圖：研究發(fā)現(xiàn)，撤藥期間及撤藥后腦電圖出現(xiàn)癲癇樣異常波是撤藥后復發(fā)的預測因素。停藥后第1年內(nèi)是臨床復發(fā)的高風險期，建議在停藥后繼續(xù)進行臨床及VEEG隨訪（1次/年）1-2年為妥。由此可見，撤藥期間及撤藥后定期腦電圖檢查是必要的。第24頁/共27頁七、如何把握癲癇患者撤藥方法

5.撤藥后復發(fā)的研究及處理原則：撤藥癲癇患者是否一旦復發(fā)即刻重建藥物治療？如何把握撤藥患者重建藥物治療的方法？目前相關(guān)研究較少。研究者認為5歲前起病伴神經(jīng)功能損傷和（或）精神癥狀、癲癇病程長的患兒、青年型肌陣攣性癲癇、復雜部分性發(fā)作的成人患者復發(fā)再控制效果差，其他研究也有類似結(jié)論，這些患者