病程記錄書寫格式及要求

病程記錄書寫格式及要求第1頁(yè)/共54頁(yè)病程記錄書寫格式及要求

第2頁(yè)/共54頁(yè)首次病程記錄日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄麻醉記錄手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄。病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知義務(wù)行為等重要事項(xiàng)。第3頁(yè)/共54頁(yè)

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。要求條目清楚、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師完成，試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生不得書寫首次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括：

一般項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征及輔助檢查）、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷一、首次病程記錄書寫格式及要求第4頁(yè)/共54頁(yè)首次病程記錄具體要求（一）1．正中書寫“首次病程記錄”，另起一行頂格書寫記錄的時(shí)間，X年X月X日X時(shí)X分。2．另起一行書寫一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡，因XXX癥狀，XX時(shí)間，以“XX”病，于X年X月X日X時(shí)X分經(jīng)門診（急診或由X醫(yī)院）收（轉(zhuǎn)）入院。3．病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)：應(yīng)充分概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)。能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點(diǎn)、癥狀、體征及輔助檢查。要求語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、特點(diǎn)鮮明。第5頁(yè)/共54頁(yè)4．中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容：針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料，對(duì)病因、病機(jī)、病位、病性、病勢(shì)演變進(jìn)行分析，得出辨證結(jié)論。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史，2、癥狀，3、體征，4、輔助檢查5．中西醫(yī)鑒別診斷：指與本次主要疾病鑒別。鑒別內(nèi)容按病史、癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行。鑒別診斷的疾病至少2種。診斷明確的骨折、癌癥術(shù)后化療、放療的可以不寫鑒別診斷。如果患者有多種疾病時(shí)，只討論主要診斷及其并發(fā)癥，不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析首次病程記錄具體要求（二）第6頁(yè)/共54頁(yè)6．入院診斷（1）中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)診斷寫主要疾病診斷。當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí)，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。（2）西醫(yī)診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。如為“待查”，應(yīng)在待查下面，寫出臨床首先考慮的至少兩個(gè)診斷。書寫要求同入院記錄。首次病程記錄具體要求（三）第7頁(yè)/共54頁(yè)7．診療計(jì)劃：指主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案。要有針對(duì)性，要寫具體內(nèi)容，不得過(guò)于簡(jiǎn)單。內(nèi)容如下：①擬查項(xiàng)目；②治療：列出西醫(yī)治療原則、藥物及有關(guān)內(nèi)容；中醫(yī)的治法、方藥；③對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居中宜忌的具體要求。8．首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。首次病程記錄具體要求（四）第8頁(yè)/共54頁(yè)首次病程記錄9：00患者馬慧生，男，65歲，主因“神志不清3個(gè)半小時(shí)”于2005年11月25日9：00由急診科以“中風(fēng)、急性腦血管疾病”收入院。一、病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)1．老年男性，急性起病。2．主要臨床表現(xiàn)：于進(jìn)食早餐時(shí)，突然摔倒在地，呼之不應(yīng)，嘔吐，非噴射樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呼吸急促，時(shí)有躁動(dòng)，右側(cè)肢體癱瘓。3．既往20年高血壓病史，最高達(dá)210/100mmHg，規(guī)律服用科素亞治療，血壓控制穩(wěn)定。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史15年余，心房顫動(dòng)病史5年，偶發(fā)心絞痛，服用魯南欣康、心血寧等，病情穩(wěn)定，心率在60～80次/分鐘之間。否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。實(shí)例第9頁(yè)/共54頁(yè)4．體格檢查：血壓170/80mmHg，呼吸急促，鼾聲，兩肺未聞及干濕性啰音，心音強(qiáng)弱不一，心率126次/分鐘，心律絕對(duì)不齊，無(wú)雜音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應(yīng)，右上肢肌力Ⅰ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，肌張力略高，雙Babinski’s(+)，腦膜刺激征（-）。舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈滑數(shù)，促。5．輔助檢查：CT：急診報(bào)告腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常；EKG：快速房顫。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.31PCO256mmHg，余正常。第10頁(yè)/共54頁(yè)二、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別四診摘要：老年男性，急性起病，進(jìn)展快，神識(shí)不清，右側(cè)偏癱，喉中痰鳴，喘促，口中氣臭，腹脹便閉，嘔吐，肢體強(qiáng)直，舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈弦滑數(shù)，促。據(jù)其臨床特點(diǎn)，當(dāng)診斷為中風(fēng)病，但要與厥證、癇證、痙證鑒別。厥證可突然昏仆，不省人事，當(dāng)伴有四肢不溫或厥冷，無(wú)偏癱之相，移時(shí)可醒無(wú)他狀；伴有神昏，但多出現(xiàn)在抽搐之后，無(wú)半身不遂等，因此本病診為中風(fēng)無(wú)疑。癇證發(fā)作突然昏仆倒地，與中風(fēng)病相似，但常在仆地是口中作聲，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫，移時(shí)可醒，醒后一如常人，可反復(fù)發(fā)作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痙證以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚者角弓反張為主證，發(fā)病時(shí)（此處有遺漏）中風(fēng)病又當(dāng)明辨中經(jīng)、中絡(luò)、中腑、中臟，患者神昏不知人，伴見偏癱，當(dāng)診為中臟。喘促，腹脹便閉，口中氣臭，肢體強(qiáng)直，當(dāng)下為閉證，非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。發(fā)病一日，中臟閉證，為中風(fēng)病急性期。經(jīng)云：“諸暴強(qiáng)直皆屬于風(fēng)”，風(fēng)善行而數(shù)變，故而內(nèi)風(fēng)暗動(dòng)，氣機(jī)逆亂是發(fā)病之本，升降出入失司，氣機(jī)郁閉于中焦脾胃，進(jìn)而腑實(shí)內(nèi)結(jié)，而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐；肺氣不得肅降，而上逆可見喘促、喉中痰鳴，風(fēng)動(dòng)上閉清竅則神昏不知人；橫竄經(jīng)絡(luò)，瘀血內(nèi)生，阻閉經(jīng)絡(luò)，神機(jī)失用，則偏癱；氣機(jī)郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。舌質(zhì)暗，氣機(jī)郁閉，血行不暢；紅者化火也；舌苔白，火勢(shì)不旺；干者傷陰也。脈象為風(fēng)動(dòng)火，氣機(jī)郁閉之相?？傊?，本病當(dāng)診為中風(fēng)病的中臟、閉證，為危重之病，預(yù)后不佳；病位在中焦、腦竅、經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)郁閉，腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅為病機(jī)的關(guān)鍵；進(jìn)而可化火，風(fēng)火相煽，傷氣耗陰，終可至正氣衰敗，內(nèi)閉外脫之危象，抓住病機(jī)積極治療尚有轉(zhuǎn)機(jī)。第11頁(yè)/共54頁(yè)三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)?。恢饕憩F(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏迷，嘔吐，呼吸急促，鼾聲，查體血壓170/80mmHg，右側(cè)肢體癱瘓，病理征陽(yáng)性，CT報(bào)告腦內(nèi)未見明顯異常，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.31，PCO256mmHg，有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)等病史。結(jié)合上述特點(diǎn)，考慮為急性腦梗死診斷明確，下一步需明確病因診斷。1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動(dòng)病史，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來(lái)源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動(dòng)脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關(guān)神經(jīng)損傷的證據(jù)，可除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見明顯病灶，可排出急性腦出血。因此，患者具有腦栓塞診斷的依據(jù)，但需要進(jìn)一步觀察防止出現(xiàn)梗死后灶性出血的診斷，可查彌散加權(quán)核磁共振（DWI）以進(jìn)一步明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進(jìn)展快，進(jìn)食發(fā)病的特點(diǎn)與安靜休息時(shí)發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時(shí)嘔吐、昏迷的特點(diǎn)也不支持本病的診斷。第12頁(yè)/共54頁(yè)四、入院診斷

中醫(yī)診斷：中風(fēng)病

中臟

閉證

腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證

西醫(yī)診斷：1.淺昏迷伴右側(cè)肢體癱瘓

腦栓塞

左大腦中動(dòng)脈2.高血壓病2級(jí)，極高危險(xiǎn)組3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

心律失常

快速型心房顫動(dòng)第13頁(yè)/共54頁(yè)五、診療計(jì)劃1．完善入院常規(guī)檢查。2．復(fù)查頭顱彌散加權(quán)核磁共振（DWI），進(jìn)一步明確診斷。3．監(jiān)護(hù)生命體征，心律（率）、呼吸、血壓、腦功能等。4．暢通呼吸道，必要時(shí)用口咽管，加強(qiáng)排痰，預(yù)防肺部感染，面罩吸氧。5．留置胃管，給予中藥及營(yíng)養(yǎng)食品。6．采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥重點(diǎn)在于支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，液體治療；根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓的情況給予必要的脫水降顱壓。中醫(yī)辨證治療，據(jù)其為腑實(shí)內(nèi)結(jié)，邪閉清竅證。擬用通腑息風(fēng)，醒神開竅之法。靜脈用藥選用清開靈注射液、醒腦靜注射液，以開竅醒神；方選三化湯加味，擬方如下：生大黃

枳實(shí)（沖服）

厚樸20g羌活3g羚羊角粉（分沖）鉤藤

生石決明30g（先煎）安宮牛黃丸1丸煎服法：將上藥水煎濃縮至100ml，然后將安宮牛黃丸溶化兌入湯藥，混勻，鼻管注入。一日2劑，分4次服用。醫(yī)師：XXX第14頁(yè)/共54頁(yè)1．日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但帶教醫(yī)師應(yīng)及時(shí)閱改并簽名。2．書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。3．病程時(shí)間要求，病情危重患者至少一天記錄1次病程，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄1次病程。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程。二、日常病程記錄書寫格式及要求第15頁(yè)/共54頁(yè)4．日常病程記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，文字清晰簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出。內(nèi)容包括日期（監(jiān)護(hù)病房應(yīng)注明時(shí)、分）、生命體征、病情進(jìn)展、臨床診斷治療決策等。若病情有新變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)加以記載。同時(shí)應(yīng)注意記錄中醫(yī)診治內(nèi)容，匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)辨證思維方法，對(duì)住院期間的病情（癥狀、舌象、脈象、證候、方藥等）變化作出分析（更改的依據(jù)），并體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。病程記錄一律按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書寫。5．輔助檢查均應(yīng)在病程中記載，并加以分析。6．所有用藥及更改醫(yī)囑應(yīng)在病程中詳細(xì)記載，醫(yī)囑更改及理由，新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。第16頁(yè)/共54頁(yè)7．所采取的診療措施及效果。注意詳細(xì)記錄診療操作的情況（如腰穿、骨穿、胸穿等）。8．會(huì)診病例應(yīng)在病程中記錄會(huì)診的原因、時(shí)間，被邀請(qǐng)科室會(huì)診意見，以及處理與結(jié)果，同時(shí)另頁(yè)填寫會(huì)診記錄單。9．危重癥病人搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)，記錄搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見。因搶救危重癥患者未能及時(shí)書寫病程記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充書寫，并加以注明。同時(shí)根據(jù)搶救的級(jí)別開出相應(yīng)的臨時(shí)醫(yī)囑，分大、中、小搶救。第17頁(yè)/共54頁(yè)10．患者入院后及手術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程，并術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。11．對(duì)于未被確定的診斷、治療效果不明星、急危重病例等，必須有科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，或由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持的疑難（危重）病歷討論記錄。12．上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不能寫：“同意目前治療及診斷”代替查房意見。查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副高職稱以上醫(yī)師查房應(yīng)有本專業(yè)院內(nèi)外新進(jìn)展介紹。上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，應(yīng)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標(biāo)題，由記錄者簽名，并有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。第18頁(yè)/共54頁(yè)13．手術(shù)前一天應(yīng)有術(shù)者（或第一助手）記錄訪視病人的病程，包括查看患者的一般情況和精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中的注意事項(xiàng)及患者同意手術(shù)的記錄等。14．麻醉醫(yī)師在患者術(shù)前須有麻醉訪視記錄，麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書必須在手術(shù)前完成。麻醉醫(yī)師術(shù)中進(jìn)行訪視，并須記錄。15．新開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)上級(jí)醫(yī)師的簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第19頁(yè)/共54頁(yè)16．死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。如患者家屬放棄搶救應(yīng)將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師的意見詳細(xì)記錄，并要求患者家屬簽字確認(rèn)。17．須向死者家屬告知并簽署尸檢同意書。如家屬拒絕簽署，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記錄。18．患者出院前一天，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意其出院的病程記錄。19．各種診斷、治療性操作，必須在操作當(dāng)天的病程記錄中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作目的、操作過(guò)程、結(jié)果及患者的一般情況、術(shù)后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作。第20頁(yè)/共54頁(yè)20．特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)操作，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。如患者不具有完全正常行為能力時(shí)，應(yīng)有其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字；沒有近親屬或近親屬無(wú)法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關(guān)系人均無(wú)法簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。21．其他與患者病情及診斷治療有關(guān)的資料。第21頁(yè)/共54頁(yè)三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級(jí)醫(yī)師查房的記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地反映查房醫(yī)師意見。第22頁(yè)/共54頁(yè)查房記錄要求：1．查房記錄格式：查房日期，上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。另起一行書寫查房分析內(nèi)容。記錄醫(yī)師簽名，查房醫(yī)師閱改并簽名。2．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院7天內(nèi)完成。危重病患者入院當(dāng)天，必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。病重者入院后，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)查房。節(jié)假日期間也必須有上級(jí)醫(yī)師查房

第23頁(yè)/共54頁(yè)3．查房?jī)?nèi)容要求：補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。（1）上級(jí)醫(yī)師查房要有針對(duì)性，應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，注重理法方藥的一致性，優(yōu)化治療方案，合理應(yīng)用中藥及非藥物療法，根據(jù)病情、證候的變化，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案，隨癥辨證論治，重視科研成果的臨床應(yīng)用，并介紹相關(guān)經(jīng)典著作論述和學(xué)術(shù)進(jìn)展。第24頁(yè)/共54頁(yè)（2）普通病例：對(duì)于診斷明確、病情平穩(wěn)、治療有效的病例，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)是檢查下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性；指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效。（3）未明確診斷病例：應(yīng)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。重點(diǎn)是進(jìn)行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進(jìn)一步的診療方案。（4）疑難（危重）或治療效果不顯著病例：重點(diǎn)是解決搶救治療中的疑難問題，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出新的治療思路和方案。第25頁(yè)/共54頁(yè)四、教學(xué)查房?jī)?nèi)容1．查房與專題講座相結(jié)合：針對(duì)疾病流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、治療方法、預(yù)后等進(jìn)行專題講解。2．查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合：結(jié)合國(guó)內(nèi)（外）學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)學(xué)期刊，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。3．查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進(jìn)行探討，以提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。第26頁(yè)/共54頁(yè)4．查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對(duì)病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達(dá)到真實(shí)、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)能力及專業(yè)外語(yǔ)水平相結(jié)合。6．查房與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例，言傳身教，樹立良好的醫(yī)德形象。第27頁(yè)/共54頁(yè)五、交（接）班記錄書寫格式及要求1．交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄要求由交班醫(yī)師在交班前事先完成。第28頁(yè)/共54頁(yè)交班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期。（2）入院后扼要病情小結(jié)，包括入院的病史、查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過(guò)。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療。（5）目前情況、存在問題及診治過(guò)程中的難點(diǎn)。（6）目前診斷。（7）交班注意事項(xiàng)。（8）醫(yī)師簽名。第29頁(yè)/共54頁(yè)2．接班記錄：要求由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，格式要求同交班記錄。重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見，擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。接班記錄（標(biāo)題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期。（2）扼要地進(jìn)行病情小結(jié)，包括入院后病情變化和入院診斷。（3）診療經(jīng)過(guò)，包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療。（4）接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正。（5）目前診斷。（6）診療過(guò)程中還存在的問題。（7）接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。（8）醫(yī)師簽名。注意：患者住院7天以上（含7天）更換主管醫(yī)師，應(yīng)寫交接班記錄。同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫交班記錄。第30頁(yè)/共54頁(yè)六、轉(zhuǎn)科記錄書寫格式及要求

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第31頁(yè)/共54頁(yè)1．轉(zhuǎn)出記錄（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間、轉(zhuǎn)入科別。（2）入院時(shí)情況。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過(guò)。（5）目前情況，包括查體和轉(zhuǎn)科理由。（6）轉(zhuǎn)科診斷，本科病在先，他科病在后。（7）轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng)。（8）醫(yī)師簽名。第32頁(yè)/共54頁(yè)2．轉(zhuǎn)入記錄（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、轉(zhuǎn)出科別、轉(zhuǎn)入時(shí)間。（2）轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施。（3）轉(zhuǎn)入原因。（4）目前情況、目前診斷。（5）轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施。（6）醫(yī)師簽名。注意：轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng)，而轉(zhuǎn)入記錄的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計(jì)劃。第33頁(yè)/共54頁(yè)七、階段小結(jié)書寫格式及要求

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第34頁(yè)/共54頁(yè)階段小結(jié)（標(biāo)題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、已住院天數(shù)。（2）入院診斷。（3）入院后病情變化和診療經(jīng)過(guò)。（4）診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷。（5）目前存在的問題。（6）今后診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。（7）醫(yī)師簽名。注意：患者住院30天內(nèi)必須有階段小結(jié)。當(dāng)患者檢查和治療告一段落，可以提前進(jìn)行階段小結(jié)，也可以推后1~2天，但不得超過(guò)33天。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算。手術(shù)記錄不得代替階段小結(jié)。第35頁(yè)/共54頁(yè)八、搶救記錄書寫格式及要求

搶救記錄是對(duì)病情危重患者，采取搶救措施時(shí)做的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

患者或家屬不同意進(jìn)行搶救或拒絕搶救時(shí)，應(yīng)當(dāng)由患者近親屬簽署“放棄搶救”或“拒絕搶救”字樣，醫(yī)師在病程中有相應(yīng)記錄，不應(yīng)按搶救計(jì)算。第36頁(yè)/共54頁(yè)1．搶救記錄（標(biāo)題，居中）（1）詳細(xì)記錄病情惡化的過(guò)程、時(shí)間及搶救時(shí)的癥狀。（2）按時(shí)間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的種類、具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間，以及人工呼吸、氣管插管、體外心臟按壓等。（3）記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見等，并標(biāo)明具體時(shí)間。（4）記錄向患者家屬等交代病情的談話要點(diǎn)，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)由對(duì)方簽字。（5）參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（6）記錄醫(yī)師簽名，主持搶救的上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。第37頁(yè)/共54頁(yè)2．搶救分級(jí)（1）大搶救（2）中搶救（3）小搶救第38頁(yè)/共54頁(yè)九、術(shù)前小結(jié)書寫格式及要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。1．所有手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)。2．術(shù)前小結(jié)另頁(yè)紙書寫。3．內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉名稱和方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)、術(shù)后處置意見、醫(yī)師簽名等。第39頁(yè)/共54頁(yè)4．簡(jiǎn)要病情：簡(jiǎn)單扼要寫出患者發(fā)病以來(lái)、入院后至手術(shù)前的病情。5．術(shù)前診斷：寫出與手術(shù)有關(guān)的診斷名稱及影響手術(shù)的疾病名稱。6．手術(shù)目的和指征7．?dāng)M行手術(shù)：寫出擬行手術(shù)全名稱。如英文名稱必須注明中文。8．?dāng)M實(shí)施麻醉方式的名稱，要寫麻醉全名稱（例：連續(xù)硬膜外麻醉等）。第40頁(yè)/共54頁(yè)9．術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)方式、疾病種類及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)準(zhǔn)備工作。如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑、腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥計(jì)量。10．術(shù)中注意事項(xiàng)：依手術(shù)中解剖部位的不同應(yīng)注意術(shù)中可能產(chǎn)生的副損傷，以及伴隨疾病與手術(shù)的相互影響。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)；糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。11．術(shù)后處理原則：寫出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法。第41頁(yè)/共54頁(yè)十、術(shù)前討論記錄書寫格式及要求

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。1．術(shù)前討論記錄另頁(yè)紙書寫。2．術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)、參加者及主持者的姓名、職稱、討論地點(diǎn)、討論發(fā)言主要內(nèi)容。第42頁(yè)/共54頁(yè)3．討論發(fā)言：以每位發(fā)言者為一單位，分別記錄每位發(fā)言者的技術(shù)職稱及全名。4．詳細(xì)記錄發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對(duì)患者病情分析，是否耐受手術(shù)麻醉。記錄手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方案的建議和方法，對(duì)麻醉的選擇及看法。記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。5．記錄者簽全名并注明職稱，須有對(duì)本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級(jí)醫(yī)師簽名。第43頁(yè)/共54頁(yè)十三、手術(shù)記錄書寫要求手術(shù)記錄是記錄手術(shù)全過(guò)程的醫(yī)療文件。1．手術(shù)記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。2．手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下，術(shù)者因故不能及時(shí)書寫，可由第一助手書寫、簽字，并由術(shù)者審核后簽字確認(rèn)。3．手術(shù)記錄內(nèi)容：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、手術(shù)間號(hào)、床位號(hào)、病歷號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出血量及輸血量、術(shù)中出現(xiàn)情況處理、手術(shù)結(jié)果、醫(yī)師簽名等。第44頁(yè)/共54頁(yè)（1）手術(shù)經(jīng)過(guò)：手術(shù)記錄內(nèi)容包括何種麻醉及是否成功、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水量）、切除后標(biāo)本大小、外觀及其處置去向、關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，應(yīng)清點(diǎn)紗布，器械數(shù)量核實(shí)準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中出現(xiàn)意外事件。包括切除器官及搶救過(guò)程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室，各種各類手術(shù)應(yīng)附有圖示。（2）手術(shù)結(jié)果：記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察情況，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。第45頁(yè)/共54頁(yè)

十四、出院（死亡）記錄書寫格式及要求一、出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院前完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。1．入院情況：簡(jiǎn)述入院時(shí)癥狀、體征和輔助檢查情況。2．入院診斷：主要疾病的中西醫(yī)診斷，即本次住院診療的疾病。3．診療經(jīng)過(guò)：總結(jié)住院期間診斷、變更診斷及理由；輔助檢查的結(jié)果；治療情況，如抗生素應(yīng)