病程記錄書寫格式及要求

病程記錄書寫格式及要求第1頁/共54頁病程記錄書寫格式及要求

第2頁/共54頁首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄交（接）班記錄轉科記錄階段小結搶救記錄術前小結術前討論記錄麻醉記錄手術記錄術后首次病程記錄。病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知義務行為等重要事項。第3頁/共54頁

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應在患者入院8小時內完成。要求條目清楚、重點突出、簡明扼要。首次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師完成，試用期醫(yī)師、實習醫(yī)師及未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生不得書寫首次病程記錄。首次病程記錄的內容包括：

一般項目、病例特點、診斷依據(jù)（病史、癥狀、體征及輔助檢查）、鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷一、首次病程記錄書寫格式及要求第4頁/共54頁首次病程記錄具體要求（一）1．正中書寫“首次病程記錄”，另起一行頂格書寫記錄的時間，X年X月X日X時X分。2．另起一行書寫一般項目：姓名、性別、年齡，因XXX癥狀，XX時間，以“XX”病，于X年X月X日X時X分經(jīng)門診（急診或由X醫(yī)院）收（轉）入院。3．病例特點與診斷依據(jù)：應充分概括患者所患疾病的特征及表現(xiàn)。能夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、癥狀、體征及輔助檢查。要求語言精練、重點突出、特點鮮明。第5頁/共54頁4．中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內容：針對主病總結歸納四診資料，對病因、病機、病位、病性、病勢演變進行分析，得出辨證結論。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、病史，2、癥狀，3、體征，4、輔助檢查5．中西醫(yī)鑒別診斷：指與本次主要疾病鑒別。鑒別內容按病史、癥狀、體征、輔助檢查進行。鑒別診斷的疾病至少2種。診斷明確的骨折、癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷。如果患者有多種疾病時，只討論主要診斷及其并發(fā)癥，不要求對所有疾病進行分析首次病程記錄具體要求（二）第6頁/共54頁6．入院診斷（1）中醫(yī)診斷：包括疾病診斷和證候診斷，中醫(yī)診斷寫主要疾病診斷。當有2種以上中醫(yī)疾病診斷時，中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷。（2）西醫(yī)診斷：此次住院治療的主要疾病診斷。如為“待查”，應在待查下面，寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷。書寫要求同入院記錄。首次病程記錄具體要求（三）第7頁/共54頁7．診療計劃：指主要的治療方案，以及為明確診斷需要做的各種檢查治療，依本次疾病的特點制定相應的方案。要有針對性，要寫具體內容，不得過于簡單。內容如下：①擬查項目；②治療：列出西醫(yī)治療原則、藥物及有關內容；中醫(yī)的治法、方藥；③對調攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。8．首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。首次病程記錄具體要求（四）第8頁/共54頁首次病程記錄9：00患者馬慧生，男，65歲，主因“神志不清3個半小時”于2005年11月25日9：00由急診科以“中風、急性腦血管疾病”收入院。一、病例特點與診斷依據(jù)1．老年男性，急性起病。2．主要臨床表現(xiàn)：于進食早餐時，突然摔倒在地，呼之不應，嘔吐，非噴射樣，嘔吐物為胃內容物，呼吸急促，時有躁動，右側肢體癱瘓。3．既往20年高血壓病史，最高達210/100mmHg，規(guī)律服用科素亞治療，血壓控制穩(wěn)定。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史15年余，心房顫動病史5年，偶發(fā)心絞痛，服用魯南欣康、心血寧等，病情穩(wěn)定，心率在60～80次/分鐘之間。否認糖尿病病史；否認肝炎、結核等傳染病病史。實例第9頁/共54頁4．體格檢查：血壓170/80mmHg，呼吸急促，鼾聲，兩肺未聞及干濕性啰音，心音強弱不一，心率126次/分鐘，心律絕對不齊，無雜音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射遲鈍，左側肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應，右上肢肌力Ⅰ級，右下肢肌力Ⅱ級，肌張力略高，雙Babinski’s(+)，腦膜刺激征（-）。舌質暗紅，苔白膩略干，脈滑數(shù)，促。5．輔助檢查：CT：急診報告腦實質內未見明顯異常；EKG：快速房顫。

動脈血氣分析：pH7.31PCO256mmHg，余正常。第10頁/共54頁二、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別四診摘要：老年男性，急性起病，進展快，神識不清，右側偏癱，喉中痰鳴，喘促，口中氣臭，腹脹便閉，嘔吐，肢體強直，舌質暗紅，苔白膩略干，脈弦滑數(shù)，促。據(jù)其臨床特點，當診斷為中風病，但要與厥證、癇證、痙證鑒別。厥證可突然昏仆，不省人事，當伴有四肢不溫或厥冷，無偏癱之相，移時可醒無他狀；伴有神昏，但多出現(xiàn)在抽搐之后，無半身不遂等，因此本病診為中風無疑。癇證發(fā)作突然昏仆倒地，與中風病相似，但常在仆地是口中作聲，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫，移時可醒，醒后一如常人，可反復發(fā)作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痙證以四肢抽搐，項背強直，甚者角弓反張為主證，發(fā)病時（此處有遺漏）中風病又當明辨中經(jīng)、中絡、中腑、中臟，患者神昏不知人，伴見偏癱，當診為中臟。喘促，腹脹便閉，口中氣臭，肢體強直，當下為閉證，非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。發(fā)病一日，中臟閉證，為中風病急性期。經(jīng)云：“諸暴強直皆屬于風”，風善行而數(shù)變，故而內風暗動，氣機逆亂是發(fā)病之本，升降出入失司，氣機郁閉于中焦脾胃，進而腑實內結，而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐；肺氣不得肅降，而上逆可見喘促、喉中痰鳴，風動上閉清竅則神昏不知人；橫竄經(jīng)絡，瘀血內生，阻閉經(jīng)絡，神機失用，則偏癱；氣機郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。舌質暗，氣機郁閉，血行不暢；紅者化火也；舌苔白，火勢不旺；干者傷陰也。脈象為風動火，氣機郁閉之相?？傊静‘斣\為中風病的中臟、閉證，為危重之病，預后不佳；病位在中焦、腦竅、經(jīng)絡，氣機郁閉，腑實內結，邪閉清竅為病機的關鍵；進而可化火，風火相煽，傷氣耗陰，終可至正氣衰敗，內閉外脫之危象，抓住病機積極治療尚有轉機。第11頁/共54頁三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病，進展快，進食發(fā)?。恢饕憩F(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏迷，嘔吐，呼吸急促，鼾聲，查體血壓170/80mmHg，右側肢體癱瘓，病理征陽性，CT報告腦內未見明顯異常，動脈血氣分析pH7.31，PCO256mmHg，有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動等病史。結合上述特點，考慮為急性腦梗死診斷明確，下一步需明確病因診斷。1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動病史，發(fā)病時表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關神經(jīng)損傷的證據(jù)，可除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見明顯病灶，可排出急性腦出血。因此，患者具有腦栓塞診斷的依據(jù)，但需要進一步觀察防止出現(xiàn)梗死后灶性出血的診斷，可查彌散加權核磁共振（DWI）以進一步明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進展快，進食發(fā)病的特點與安靜休息時發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷；②發(fā)病時嘔吐、昏迷的特點也不支持本病的診斷。第12頁/共54頁四、入院診斷

中醫(yī)診斷：中風病

中臟

閉證

腑實內結，邪閉清竅證

西醫(yī)診斷：1.淺昏迷伴右側肢體癱瘓

腦栓塞

左大腦中動脈2.高血壓病2級，極高危險組3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心律失常

快速型心房顫動第13頁/共54頁五、診療計劃1．完善入院常規(guī)檢查。2．復查頭顱彌散加權核磁共振（DWI），進一步明確診斷。3．監(jiān)護生命體征，心律（率）、呼吸、血壓、腦功能等。4．暢通呼吸道，必要時用口咽管，加強排痰，預防肺部感染，面罩吸氧。5．留置胃管，給予中藥及營養(yǎng)食品。6．采用中西醫(yī)結合治療，西藥重點在于支持，調節(jié)水電解質，液體治療；根據(jù)血壓及顱內壓的情況給予必要的脫水降顱壓。中醫(yī)辨證治療，據(jù)其為腑實內結，邪閉清竅證。擬用通腑息風，醒神開竅之法。靜脈用藥選用清開靈注射液、醒腦靜注射液，以開竅醒神；方選三化湯加味，擬方如下：生大黃

枳實（沖服）

厚樸20g羌活3g羚羊角粉（分沖）鉤藤

生石決明30g（先煎）安宮牛黃丸1丸煎服法：將上藥水煎濃縮至100ml，然后將安宮牛黃丸溶化兌入湯藥，混勻，鼻管注入。一日2劑，分4次服用。醫(yī)師：XXX第14頁/共54頁1．日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但帶教醫(yī)師應及時閱改并簽名。2．書寫日常病程記錄時，首先標明日期、時間，另起一行記錄具體內容。3．病程時間要求，病情危重患者至少一天記錄1次病程，病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄1次病程。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程。二、日常病程記錄書寫格式及要求第15頁/共54頁4．日常病程記錄，要求及時、準確、詳細，文字清晰簡練，重點突出。內容包括日期（監(jiān)護病房應注明時、分）、生命體征、病情進展、臨床診斷治療決策等。若病情有新變化時應隨時加以記載。同時應注意記錄中醫(yī)診治內容，匯集四診資料，運用中醫(yī)辨證思維方法，對住院期間的病情（癥狀、舌象、脈象、證候、方藥等）變化作出分析（更改的依據(jù)），并體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性。病程記錄一律按時間、內容、簽名順序書寫。5．輔助檢查均應在病程中記載，并加以分析。6．所有用藥及更改醫(yī)囑應在病程中詳細記載，醫(yī)囑更改及理由，新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。第16頁/共54頁7．所采取的診療措施及效果。注意詳細記錄診療操作的情況（如腰穿、骨穿、胸穿等）。8．會診病例應在病程中記錄會診的原因、時間，被邀請科室會診意見，以及處理與結果，同時另頁填寫會診記錄單。9．危重癥病人搶救記錄中需詳細記錄搶救經(jīng)過，記錄搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見。因搶救危重癥患者未能及時書寫病程記錄的，應在搶救結束后6小時內如實補充書寫，并加以注明。同時根據(jù)搶救的級別開出相應的臨時醫(yī)囑，分大、中、小搶救。第17頁/共54頁10．患者入院后及手術后須連續(xù)記錄3天病程，并術后3天內要有術者或上級醫(yī)師查房記錄。11．對于未被確定的診斷、治療效果不明星、急危重病例等，必須有科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，或由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持的疑難（危重）病歷討論記錄。12．上級醫(yī)師查房應根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不能寫：“同意目前治療及診斷”代替查房意見。查房應體現(xiàn)教學意識，副高職稱以上醫(yī)師查房應有本專業(yè)院內外新進展介紹。上級醫(yī)師查房記錄中，應詳細記錄上級醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標題，由記錄者簽名，并有上級醫(yī)師簽名確認。第18頁/共54頁13．手術前一天應有術者（或第一助手）記錄訪視病人的病程，包括查看患者的一般情況和精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中的注意事項及患者同意手術的記錄等。14．麻醉醫(yī)師在患者術前須有麻醉訪視記錄，麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書必須在手術前完成。麻醉醫(yī)師術中進行訪視，并須記錄。15．新開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授權上級醫(yī)師的簽名確認后，方可實施。第19頁/共54頁16．死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄。如患者家屬放棄搶救應將臨終治療情況、患者家屬的意見及在場的上級醫(yī)師的意見詳細記錄，并要求患者家屬簽字確認。17．須向死者家屬告知并簽署尸檢同意書。如家屬拒絕簽署，醫(yī)師應在病程記錄中如實記錄。18．患者出院前一天，應有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄。19．各種診斷、治療性操作，必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作前的準備、操作目的、操作過程、結果及患者的一般情況、術后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作。第20頁/共54頁20．特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)操作，應當由患者本人簽署知情同意書。如患者不具有完全正常行為能力時，應有其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因實施保護性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應當由其委托的近親屬簽字；沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關系人簽字；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關系人均無法簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。21．其他與患者病情及診斷治療有關的資料。第21頁/共54頁三、上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫(yī)師查房的記錄必須及時、準確、客觀地反映查房醫(yī)師意見。第22頁/共54頁查房記錄要求：1．查房記錄格式：查房日期，上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務。另起一行書寫查房分析內容。記錄醫(yī)師簽名，查房醫(yī)師閱改并簽名。2．主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小時內完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應當于患者入院7天內完成。危重病患者入院當天，必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。病重者入院后，上級醫(yī)師及時查房。節(jié)假日期間也必須有上級醫(yī)師查房

第23頁/共54頁3．查房內容要求：補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等；對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。（1）上級醫(yī)師查房要有針對性，應在中醫(yī)理論指導下，注重理法方藥的一致性，優(yōu)化治療方案，合理應用中藥及非藥物療法，根據(jù)病情、證候的變化，指導下級醫(yī)師及時調整治療方案，隨癥辨證論治，重視科研成果的臨床應用，并介紹相關經(jīng)典著作論述和學術進展。第24頁/共54頁（2）普通病例：對于診斷明確、病情平穩(wěn)、治療有效的病例，上級醫(yī)師查房重點是檢查下級醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性；指導下級醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效。（3）未明確診斷病例：應由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。重點是進行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進一步的診療方案。（4）疑難（危重）或治療效果不顯著病例：重點是解決搶救治療中的疑難問題，結合文獻及臨床經(jīng)驗，提出新的治療思路和方案。第25頁/共54頁四、教學查房內容1．查房與專題講座相結合：針對疾病流行病學、病理機制、診斷手段、治療方法、預后等進行專題講解。2．查房與學術報告相結合：結合國內（外）學術報告、醫(yī)學期刊，將先進的醫(yī)療、科研信息傳達給各級醫(yī)師。3．查房與病歷討論相結合：結合危重、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進行探討，以提高各級醫(yī)師的專業(yè)技術水平。第26頁/共54頁4．查房與檢查病歷質量相結合：針對病歷的內容、質量進行檢查，不斷提高各級醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達到真實、可靠、科學、規(guī)范的要求。5．查房與提高閱讀中醫(yī)經(jīng)典文獻能力及專業(yè)外語水平相結合。6．查房與醫(yī)德醫(yī)風建設相結合：結合病例，言傳身教，樹立良好的醫(yī)德形象。第27頁/共54頁五、交（接）班記錄書寫格式及要求1．交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄要求由交班醫(yī)師在交班前事先完成。第28頁/共54頁交班記錄（標題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、交班日期。（2）入院后扼要病情小結，包括入院的病史、查體及輔助檢查有診療意義的結果。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過。包括入院后診斷變更的理由，以及已經(jīng)完成和正在進行的治療。（5）目前情況、存在問題及診治過程中的難點。（6）目前診斷。（7）交班注意事項。（8）醫(yī)師簽名。第29頁/共54頁2．接班記錄：要求由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成，格式要求同交班記錄。重點描述接班后的四診和體檢所見，擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施。接班記錄（標題，居中）：（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、接班日期。（2）扼要地進行病情小結，包括入院后病情變化和入院診斷。（3）診療經(jīng)過，包括已經(jīng)完成的療程和正在進行的治療。（4）接班后對病史和體檢的補充和更正。（5）目前診斷。（6）診療過程中還存在的問題。（7）接班治療計劃和注意事項。（8）醫(yī)師簽名。注意：患者住院7天以上（含7天）更換主管醫(yī)師，應寫交接班記錄。同一科室由監(jiān)護室轉入普通病房應寫交班記錄。第30頁/共54頁六、轉科記錄書寫格式及要求

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第31頁/共54頁1．轉出記錄（標題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、轉出時間、轉入科別。（2）入院時情況。（3）入院診斷。（4）診療經(jīng)過。（5）目前情況，包括查體和轉科理由。（6）轉科診斷，本科病在先，他科病在后。（7）轉科后注意事項。（8）醫(yī)師簽名。第32頁/共54頁2．轉入記錄（標題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、轉出科別、轉入時間。（2）轉入前的病情及所采取的診療措施。（3）轉入原因。（4）目前情況、目前診斷。（5）轉入后診療計劃及措施。（6）醫(yī)師簽名。注意：轉出記錄的重點應放在患者當時的病情及注意事項，而轉入記錄的重點是轉入本科后根據(jù)病情制定的診療計劃。第33頁/共54頁七、階段小結書寫格式及要求

階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。第34頁/共54頁階段小結（標題，居中）（1）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間、已住院天數(shù)。（2）入院診斷。（3）入院后病情變化和診療經(jīng)過。（4）診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷。（5）目前存在的問題。（6）今后診療計劃和注意事項。（7）醫(yī)師簽名。注意：患者住院30天內必須有階段小結。當患者檢查和治療告一段落，可以提前進行階段小結，也可以推后1~2天，但不得超過33天。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結，再次階段小結的時間應以轉入或交班記錄時間為基礎進行計算。手術記錄不得代替階段小結。第35頁/共54頁八、搶救記錄書寫格式及要求

搶救記錄是對病情危重患者，采取搶救措施時做的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

患者或家屬不同意進行搶救或拒絕搶救時，應當由患者近親屬簽署“放棄搶救”或“拒絕搶救”字樣，醫(yī)師在病程中有相應記錄，不應按搶救計算。第36頁/共54頁1．搶救記錄（標題，居中）（1）詳細記錄病情惡化的過程、時間及搶救時的癥狀。（2）按時間順序記錄采取搶救措施的具體內容、實施時間和治療后的反應，包括藥物的種類、具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間，以及人工呼吸、氣管插管、體外心臟按壓等。（3）記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見等，并標明具體時間。（4）記錄向患者家屬等交代病情的談話要點，必要時應當由對方簽字。（5）參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務。（6）記錄醫(yī)師簽名，主持搶救的上級醫(yī)師審閱簽名。第37頁/共54頁2．搶救分級（1）大搶救（2）中搶救（3）小搶救第38頁/共54頁九、術前小結書寫格式及要求術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。1．所有手術均應有術前小結。2．術前小結另頁紙書寫。3．內容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉名稱和方式、術前準備、術中注意事項、術后處置意見、醫(yī)師簽名等。第39頁/共54頁4．簡要病情：簡單扼要寫出患者發(fā)病以來、入院后至手術前的病情。5．術前診斷：寫出與手術有關的診斷名稱及影響手術的疾病名稱。6．手術目的和指征7．擬行手術：寫出擬行手術全名稱。如英文名稱必須注明中文。8．擬實施麻醉方式的名稱，要寫麻醉全名稱（例：連續(xù)硬膜外麻醉等）。第40頁/共54頁9．術前準備：根據(jù)手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術準備工作。如原發(fā)性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑、腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥計量。10．術中注意事項：依手術中解剖部位的不同應注意術中可能產(chǎn)生的副損傷，以及伴隨疾病與手術的相互影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護、甲狀旁腺的保護；糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。11．術后處理原則：寫出術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法。第41頁/共54頁十、術前討論記錄書寫格式及要求

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等進行討論的記錄。1．術前討論記錄另頁紙書寫。2．術前討論記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、術前診斷、擬行手術、參加者及主持者的姓名、職稱、討論地點、討論發(fā)言主要內容。第42頁/共54頁3．討論發(fā)言：以每位發(fā)言者為一單位，分別記錄每位發(fā)言者的技術職稱及全名。4．詳細記錄發(fā)言者的主要觀點，包括對患者病情分析，是否耐受手術麻醉。記錄手術適應證，手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇及看法。記錄術前、術中、術后注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。5．記錄者簽全名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫(yī)師簽名。第43頁/共54頁十三、手術記錄書寫要求手術記錄是記錄手術全過程的醫(yī)療文件。1．手術記錄應另頁書寫。2．手術記錄應由術者在手術后24小時內完成。特殊情況下，術者因故不能及時書寫，可由第一助手書寫、簽字，并由術者審核后簽字確認。3．手術記錄內容：一般項目（患者姓名、性別、年齡、手術間號、床位號、病歷號）、手術日期、術前診斷、術后診斷、手術適應證、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出血量及輸血量、術中出現(xiàn)情況處理、手術結果、醫(yī)師簽名等。第44頁/共54頁（1）手術經(jīng)過：手術記錄內容包括何種麻醉及是否成功、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水量）、切除后標本大小、外觀及其處置去向、關腹（胸、顱、盆）腔前，應清點紗布，器械數(shù)量核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中出現(xiàn)意外事件。包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復室，各種各類手術應附有圖示。（2）手術結果：記錄切除標本的肉眼觀察情況，手術中標本是否送病理科及標本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。第45頁/共54頁

十四、出院（死亡）記錄書寫格式及要求一、出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院前完成。內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。1．入院情況：簡述入院時癥狀、體征和輔助檢查情況。2．入院診斷：主要疾病的中西醫(yī)診斷，即本次住院診療的疾病。3．診療經(jīng)過：總結住院期間診斷、變更診斷及理由；輔助檢查的結果；治療情況，如抗生素應