兒科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)智力障礙兒童的診斷治療及管理能力

」兒科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)智力障礙兒童的診斷治療及管理能力智力障礙是兒童時(shí)期一類具有復(fù)雜病因譜及高度臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)發(fā)育障礙，也是兒童時(shí)期相對(duì)常見的殘障原因，全球患病率約1%，嚴(yán)重智力障礙的患病率約0.6%[1]，我國智力障礙患病率為0.43%?0.96%[2]。智力障礙臨床基本特征是出現(xiàn)于18歲前的智力和適應(yīng)能力缺陷，但表現(xiàn)復(fù)雜多樣，異質(zhì)性強(qiáng)，早期識(shí)別、病因診斷及相關(guān)針對(duì)性治療、早期教育及訓(xùn)練可顯著改善患兒遠(yuǎn)期功能預(yù)后。我國近10余年對(duì)智力障礙的識(shí)別和管理水平逐漸提高，但尚缺乏規(guī)范性診斷流程及治療管理指南，大部分兒科醫(yī)生對(duì)患兒的早期表現(xiàn)識(shí)別不足，篩查及診斷流程缺乏統(tǒng)一規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)兒童神經(jīng)專業(yè)委員會(huì)首次發(fā)布"兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識(shí)"[3],將進(jìn)一步規(guī)范智力障礙或全面發(fā)育遲緩患兒的診斷流程，促進(jìn)智力障礙早期病因診斷、早期干預(yù)、預(yù)后評(píng)估及遺傳咨詢水平的提高。智力障礙的診斷和治療涉及兒科神經(jīng)、精神、發(fā)育行為等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域。兒科神經(jīng)病學(xué)臨床在智力障礙的病因診斷、協(xié)調(diào)相關(guān)學(xué)科及時(shí)開展康復(fù)訓(xùn)練及特殊教育、共病評(píng)估及長期隨診管理方面至關(guān)重要。鑒于智力障礙病因復(fù)雜，涉及遺傳和環(huán)境等多種因素，確診困難，大多數(shù)病例缺乏特效治療，兒科臨床相關(guān)學(xué)科對(duì)本病的關(guān)注普遍不足，不利于患兒的康復(fù)。兒科醫(yī)生應(yīng)重視并提高智力障礙患兒的診斷、治療及長期管理能力，重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面。一、把握核心概念，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別智力障礙智力障礙的診斷需滿足3個(gè)條件［1］：18歲以下；智能缺陷，智商低于平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；社會(huì)適應(yīng)性缺陷。智力障礙在適應(yīng)能力方面的缺陷會(huì)影響患兒在家庭、社區(qū)和學(xué)校等多個(gè)場(chǎng)合的適應(yīng)性，患兒尤其易在幼兒園或?qū)W校學(xué)習(xí)能力方面表現(xiàn)異常，需要更多持續(xù)的家庭及社會(huì)支持。兒科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)總體智能及適應(yīng)性方面存在缺陷的發(fā)育期兒童保持警覺，及時(shí)進(jìn)行發(fā)育狀態(tài)的篩查及標(biāo)準(zhǔn)化智商及社會(huì)功能量表測(cè)定，及時(shí)診斷智力障礙患兒。兒科門診應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)，在兒童的不同年齡段（一般為9、18以及24或30月齡），對(duì)監(jiān)護(hù)人或社區(qū)兒童保健工作者疑似異常者進(jìn)行篩查［4］，以早期識(shí)別發(fā)育遲緩或智力障礙，必要時(shí)進(jìn)一步轉(zhuǎn)診進(jìn)行專業(yè)評(píng)估、及時(shí)給予早期干預(yù)。兒科臨床常用一些標(biāo)準(zhǔn)化的篩查量表或工具進(jìn)行發(fā)育篩查，常用者如年齡與發(fā)育進(jìn)程問卷（ASQ）、貝利嬰兒神經(jīng)發(fā)育篩查（BINS）、蓋賽爾發(fā)育量表等。臨床在篩查、評(píng)估智力障礙患兒時(shí)應(yīng)充分考慮語言和文化的差異以及患兒年齡、經(jīng)歷和環(huán)境因素的影響［1］。應(yīng)注意智力障礙患兒的個(gè)體化表現(xiàn)，多數(shù)患兒在不同的智能域存在差異，在交流、運(yùn)動(dòng)、感覺和行為方面往往表現(xiàn)不一，常既有缺陷又有特長。兒科醫(yī)生應(yīng)熟悉不同篩查量表或工具的適用年齡、敏感性和特異性，結(jié)合患兒臨床特征合理選擇量表進(jìn)行篩查評(píng)估。二、規(guī)范臨床流程，及時(shí)診斷并明確病因不同程度智力障礙的臨床表現(xiàn)差異很大。輕癥患兒早期表現(xiàn)常常不明顯，大多僅表現(xiàn)為廣泛的或某一方面發(fā)育落后。智力障礙病因復(fù)雜，涵蓋遺傳性及獲得性多種問題，規(guī)范化的診斷流程對(duì)于早期明確病因至關(guān)重要，同時(shí)又有助于避免重復(fù)過度實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)于發(fā)育篩查結(jié)果提示異?；蚩梢烧撸枰M(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)的評(píng)估。包括針對(duì)性的病史采集、體格檢查。應(yīng)強(qiáng)調(diào)家族史的詢問，并注意排查可能存在的共病情況。要進(jìn)行全面的神經(jīng)發(fā)育評(píng)估，包括智商測(cè)定和適應(yīng)功能的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估等。醫(yī)生通過綜合分析評(píng)估工具測(cè)試結(jié)果和臨床特征，最終確立智力障礙的診斷。同時(shí)，認(rèn)知、適應(yīng)和行為的系統(tǒng)評(píng)估，有助于臨床判斷是否需要為患兒提供來自醫(yī)療、教育及社會(huì)的相應(yīng)干預(yù)和支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫UpToDate的推薦［5］,規(guī)范的評(píng)估通常需要包括發(fā)育行為兒科、兒科神經(jīng)病學(xué)和（或）心理醫(yī)生的全面神經(jīng)發(fā)育評(píng)估。應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估言語、語言、溝通和適應(yīng)功能。從概念、社交和實(shí)用這3個(gè)功能領(lǐng)域來評(píng)估適應(yīng)功能，以個(gè)體化確定哪些方面需要持續(xù)支持。兒童精神科醫(yī)生可在患兒有更復(fù)雜共病的情況下幫助評(píng)估精神藥物需求。作業(yè)治療師和物理治療師可幫助評(píng)估患兒的功能損害、強(qiáng)項(xiàng)和需求。社會(huì)工作者可幫助評(píng)估家庭狀況及家庭需求、提供咨詢和社會(huì)支持。遺傳學(xué)工作者可對(duì)疑似遺傳性疾病進(jìn)行評(píng)估，并提供遺傳咨詢。此外，還可能需要多位其他?？频尼t(yī)生幫助評(píng)估和治療其他相關(guān)問題。例如：有吞咽功能障礙或進(jìn)食相關(guān)行為問題需要言語-語言病理學(xué)家，有胃食管反流病或便秘的患兒需要消化科醫(yī)生，伴視力損害者需要眼科醫(yī)生，伴聽力損害者需要聽力學(xué)和耳鼻喉科醫(yī)生。明確病因是智力障礙診斷與評(píng)估中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。智力障礙的病因廣泛，影響發(fā)育期腦結(jié)構(gòu)及功能的各種遺傳及環(huán)境因素均可導(dǎo)致智力障礙的發(fā)生［6,7］。得益于神經(jīng)影像學(xué)、分子遺傳學(xué)、代謝組學(xué)及功能神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，近年來臨床對(duì)智力障礙病因?qū)W的認(rèn)識(shí)和病因診斷水平不斷提高。遺傳學(xué)的飛速發(fā)展，尤其是基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，使得遺傳性病因診斷越來越多。有報(bào)道在轉(zhuǎn)診評(píng)估的智力障礙病例中，識(shí)別出特定遺傳學(xué)原因者可高達(dá)50%以上［6,8］。隨著染色體微陣列分析和全外顯子測(cè)序技術(shù)的應(yīng)用，將發(fā)現(xiàn)更多智力障礙有關(guān)的致病基因。智力障礙的病因復(fù)雜，臨床上具有高度異質(zhì)性，建議參考"兒童智力障礙或全面發(fā)育遲緩病因診斷策略專家共識(shí)"進(jìn)行診斷［3］。在病史詢問和體格檢查中重點(diǎn)關(guān)注排查視聽障礙、圍產(chǎn)期因素、頭圍、體表色素異常等，并注意是否存在提示腦發(fā)育異?；蚍前l(fā)育性結(jié)構(gòu)異常的其他臨床信息等。在此基礎(chǔ)上選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步排查各種可能的遺傳性或獲得性病因。染色體微陣列分析和全外顯子測(cè)序技術(shù)的快速發(fā)展，為智力障礙遺傳學(xué)病因診斷提供了有力工具［9,10］。臨床實(shí)踐中要特別重視可治療的病因：視聽功能障礙（如先天性耳聾）；營養(yǎng)性疾?。ㄈ缇S生素B12或葉酸缺乏所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血）；各種先天性（遺傳）代謝病如甲狀腺功能低下及部分神經(jīng)變性病（如黏多糖病、結(jié)節(jié)性硬化癥等）。多學(xué)科的交叉協(xié)作為這些難治性疾病提供了更多的治療選擇，除了特殊飲食配方，活性酶替代、干細(xì)胞移植、肝移植等治療手段越來越多地成功用于臨床。隨著細(xì)胞治療及基因治療研究的進(jìn)展，將有更多的遺傳性神經(jīng)變性病成為可治之癥。兒科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注相關(guān)信息及研究進(jìn)展，對(duì)可治之癥保持警覺，避免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。三、關(guān)注整體狀態(tài)，系統(tǒng)評(píng)估患兒功能和共病共病是智力障礙患兒常見的重要臨床問題。智力障礙患兒常伴隨多種軀體及神經(jīng)發(fā)育障礙，包括軀體疾病、神經(jīng)發(fā)育障礙（包括孤獨(dú)癥和其他行為障礙）以及肥胖等。應(yīng)常規(guī)排查各系統(tǒng)軀體疾病，包括畸形、視聽障礙、內(nèi)分泌異常、超重及肥胖等。尤其應(yīng)注意排查對(duì)患兒功能狀態(tài)影響較大且相對(duì)常見的其他神經(jīng)發(fā)育性障礙及精神行為障礙。智力障礙患兒30%~70%共患其他神經(jīng)發(fā)育障礙，如孤獨(dú)癥、注意缺陷多動(dòng)障礙等，總體發(fā)生率是非智力障礙兒童的5倍，也更易于出現(xiàn)其他行為和情緒問題［11］，對(duì)患兒的功能、生活質(zhì)量和適應(yīng)能力影響很大，臨床診斷也更加復(fù)雜［12］。由于發(fā)育遲緩（尤其語言）、軀體疾病等因素，臨床評(píng)估診斷存在困難，致使這些疾病或障礙在智力障礙人群普遍被忽視［13］。癲癇是智力障礙患兒常見的共病之一，弓I起患兒神經(jīng)發(fā)育的進(jìn)一步損害，因此對(duì)于智力障礙患兒應(yīng)注意排查是否存在癲癇。一旦明確診斷，應(yīng)遵循國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指南中關(guān)于抗癲癇藥物治療的基本原則，及時(shí)給予治療和長期管理［14］。盡量選擇廣譜、高效、對(duì)神經(jīng)精神功能不良影響不明顯的抗癲癇藥物。智力障礙患兒中約30%共病孤獨(dú)癥譜系障礙，其中半數(shù)在常規(guī)醫(yī)療保健服務(wù)中沒有得到及時(shí)診斷［15］。綜合征型智力障礙患兒更常發(fā)生孤獨(dú)癥,常見者如脆性X綜合征、唐氏綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、Angelman綜合征、Rett綜合征等［16,17,18］，臨床實(shí)踐中尤應(yīng)注意及時(shí)篩查、診斷，并給予針對(duì)性干預(yù)、訓(xùn)練或及時(shí)轉(zhuǎn)診?？傊?，智力障礙是兒科臨床常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性