胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病1/89教學(xué)目標(biāo)：了解胃十二指腸潰瘍和胃癌病因、病理。熟悉胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥與處理標(biāo)準(zhǔn)；胃癌臨床表現(xiàn)、輔助檢驗(yàn)與處理標(biāo)準(zhǔn)。掌握胃十二指腸疾病病人護(hù)理。胃十二指腸疾病2/89課前思索題：

思索題：消化道穿孔病人應(yīng)采取何種體位？為何？胃十二指腸疾病3/89

教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)：重點(diǎn)：胃癌臨床表現(xiàn)、處理原則與常見并發(fā)癥，胃十二指腸疾病病人護(hù)理。

難點(diǎn)：胃手術(shù)后并發(fā)癥觀察。胃十二指腸疾病4/89胃癌胃十二指腸疾病5/89

胃解剖結(jié)構(gòu)胃十二指腸疾病6/89病因：1飲食生活原因和地域環(huán)境2HP感染3遺傳原因4癌前病變和癌前狀態(tài)病理學(xué)分型1乳頭狀腺癌2管狀腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎細(xì)胞癌胃十二指腸疾病7/89臨床病理分型：T：T1T2T3T4N：N0N1N2N3M：M0M1胃十二指腸疾病8/89簡明病例：患者：劉福成、男性、54歲主訴：上腹飽脹、隱痛2年余現(xiàn)病史：患者2年前無顯著誘因出現(xiàn)上腹飽脹、隱痛，進(jìn)食后顯著，疼痛呈陣發(fā)性隱痛、與體位無顯著關(guān)系，無轉(zhuǎn)移、放射至他處，偶有餐后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹腹痛減輕，一直按慢性胃炎處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，一周前我院胃鏡提醒胃竇癌而入院，完善術(shù)前檢驗(yàn)后在氣管內(nèi)麻下行遠(yuǎn)端胃切除、胃癌根治術(shù)。胃十二指腸疾病9/89臨床表現(xiàn)癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退體征：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、黃疸、腹水、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊。胃十二指腸疾病10/89輔助檢驗(yàn)內(nèi)鏡影像學(xué)檢驗(yàn)：CT、B超、鋇餐試驗(yàn)室檢驗(yàn)：大便胃十二指腸疾病11/89處理標(biāo)準(zhǔn)：早期發(fā)覺、早期診療、早期治療首選手術(shù)治療、輔以化療或放療胃十二指腸疾病12/89護(hù)理辦法：緩解病人焦慮與恐懼改變病人營養(yǎng)情況1）術(shù)前營養(yǎng)支持2）術(shù)后營養(yǎng)支持護(hù)理A腸外營養(yǎng)支持B早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持3）飲食護(hù)理胃十二指腸疾病13/89采取有效辦法，促進(jìn)舒適感A體位B保持有效胃腸減壓C鎮(zhèn)痛D休息4并發(fā)癥觀察、預(yù)防和護(hù)理胃十二指腸疾病14/89胃十二指腸潰瘍胃十二指腸疾病15/89十二指腸解剖

位于幽門和十二指腸懸韌帶之間長約25CM，呈C形圍繞胰腺頭部分四部分：球部、降部、水平部、升部胃十二指腸疾病16/89特點(diǎn)：1.發(fā)病率高—約10%人群一生中曾患過這種病。2.主要發(fā)生在男性青壯年。3.內(nèi)科治療多數(shù)有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。4.10%左右患者需外科治療概況胃十二指腸潰瘍是一個(gè)常見病胃十二指腸疾病17/89處理標(biāo)準(zhǔn)消除病因、解除癥狀、防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥非手術(shù)治療手術(shù)治療胃十二指腸疾病18/89潰瘍病嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽門梗阻（占21%）胃潰瘍惡變（占5%）潰瘍病手術(shù)適應(yīng)證兩大類胃十二指腸疾病19/89頑固性潰瘍

病史長，癥狀重。治療效果差。潰瘍深、大。內(nèi)科治療無效或效果不滿意胃十二指腸疾病20/89胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證放寬：胃良、惡性潰瘍判別較困難。胃潰瘍內(nèi)科治療效果差、易復(fù)發(fā)，而手術(shù)治療效果很好，復(fù)發(fā)少。胃潰瘍年紀(jì)多較大，體質(zhì)差，發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)性大。胃潰瘍可惡變。胃十二指腸疾病21/89

㈠潰瘍病急性穿孔：

特征1.穿孔部位2．潰瘍病史：占80%-90%，穿孔前癥狀多加重。3．腹痛：突然、猛烈、連續(xù)、涉及全腹。潰瘍病三種嚴(yán)重并發(fā)癥：胃十二指腸疾病22/894．休克：約占10%。5．腹膜炎體征，腸鳴音↓或消失。6．氣腹：約75%肝濁音界縮小或消失，80%膈下半月形游離氣體影。7．移動(dòng)性濁音：積液>500毫升時(shí)。胃十二指腸疾病23/89非手術(shù)療法：1．病史短，空腹穿孔，癥狀輕，普通情況好，無顯著并發(fā)癥。2．穿孔>24h,腹膜炎已局限，無休克。治療胃十二指腸疾病24/89⑴禁食。⑵補(bǔ)液。⑶胃腸減壓。⑷抗菌素。⑸H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑹中藥、針灸。注意：非手術(shù)治療6-8h病情無好轉(zhuǎn)則改行手術(shù)。辦法胃十二指腸疾病25/891.單純穿孔縫合術(shù)：（包含腹腔鏡下穿孔縫合術(shù)），簡單、危險(xiǎn)性少，但部分要再次手術(shù)。2.徹底手術(shù)：⑴胃大部分切除術(shù)。⑵穿孔縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)。注意：穿孔修補(bǔ)后，要繼續(xù)給潰瘍病藥品治療。手術(shù)方法胃十二指腸疾病26/891．穿孔時(shí)間在12h內(nèi)，腹腔污染不嚴(yán)重。2．全身情況好，能耐受胃大切者。3．穿孔前已經(jīng)有外科手術(shù)適應(yīng)癥者。4．技術(shù)上無困難。胃大部分切除術(shù)指征：胃十二指腸疾病27/89護(hù)理）緩解疼痛A禁飲食、連續(xù)胃腸減壓B體位C應(yīng)用抗身生素胃十二指腸疾病28/892）維持體液平衡A觀察病情改變B靜脈輸液3）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫A體位B抗菌、控制感染C保持引流通暢胃十二指腸疾病29/89

㈡潰瘍病急性大出血

明確二個(gè)問題：

1．什么是大出血？2.手術(shù)指征和時(shí)機(jī)？胃十二指腸疾病30/891.潰瘍大出血：⑴顯著消化道出血癥狀：嘔血、便血。⑵Hb↓(90g/L以下)。⑶紅細(xì)胞比積降至0.28以下。⑷出現(xiàn)休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。潰瘍大出血占上消化道大出血約50%～60%,位置多在胃小彎或十二指腸后壁。胃十二指腸疾病31/89判別診療：(部位、原因）

⑴食管靜脈曲張。⑵胃癌出血。⑶應(yīng)激性潰瘍。⑷膽道出血。急診胃鏡檢驗(yàn)判別血管造影胃十二指腸疾病32/891．非手術(shù)治療：

⑴快速補(bǔ)充血容量：輸入液體中晶體：膠體=3：1。保持血細(xì)胞比容不低于30%。⑵給氧，鎮(zhèn)靜劑。⑶H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑷生長抑素：奧曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.⑸急診胃鏡明確診療和局部止血。治療：胃十二指腸疾病33/892．手術(shù)指征和時(shí)機(jī)：A．猛烈出血：短期內(nèi)休克。B．連續(xù)出血：6-8h輸600-900ml血不穩(wěn)定。C．重復(fù)出血：治療期間大出血。D．年紀(jì)>60歲或伴有A硬化者。E．依據(jù)過去史和合并癥。F．急診胃鏡檢驗(yàn)判斷。胃十二指腸疾病34/89最好在出血48h內(nèi)手術(shù)，死亡率低。手術(shù)方式：

1.包含潰瘍在內(nèi)胃大部分切除術(shù)。2.縫扎止血并結(jié)扎出血胃周血管主干或加胃迷走N切斷術(shù)。時(shí)機(jī)：胃十二指腸疾病35/89護(hù)理緩解焦慮與恐懼維持體液平衡1）體位2）補(bǔ)充血容量3）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥品或給予冰鹽水洗胃4）觀察病情改變5）飲食胃十二指腸疾病36/89

㈢瘢痕性幽門梗阻：1．定義：幽門附近潰瘍在愈合過程中所形成瘢痕發(fā)生收縮，引發(fā)幽門梗阻。2.臨床特征：⑴嘔吐特點(diǎn)：時(shí)間、量、嘔吐物性質(zhì)。⑵上腹隆起，有時(shí)見胃蠕動(dòng)波，空腹胃內(nèi)聞?wù)鹚簟＂枪Ｗ鑷?yán)重者營養(yǎng)不良，消瘦，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。胃十二指腸疾病37/893．診療可疑判斷：

A．空腹胃液>100毫升，則表示有胃潴留，胃液混有宿食，則更表示有梗阻。B．X線鋇餐檢驗(yàn)：胃高度擴(kuò)大，張力減低。正常情況下胃內(nèi)鋇劑4h應(yīng)排空，如6h尚有1/4鋇劑存留，提醒有胃潴留。如24h后仍有鋇劑存留，則證實(shí)有機(jī)械性幽門梗阻。胃十二指腸疾病38/894．判別診療：

⑴活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣和水腫，間歇性，無宿食。⑵胃癌所致幽門梗阻：X線鋇劑及胃鏡判別。⑶十二指腸球部以下梗阻：嘔吐多含有膽汁，X線鋇餐可判別。胃十二指腸疾病39/89

5．治療：

手術(shù)是絕對適應(yīng)癥。目標(biāo)是解除梗阻，到達(dá)：

A．改進(jìn)營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。B．治療潰瘍病。胃十二指腸疾病40/891．胃酸高年青者作胃大部分切除術(shù)，或迷走N切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。2.胃酸低、全身情況差老年人可僅做胃空腸吻合解除梗阻或加迷走N干切斷術(shù)。手術(shù)方法：胃十二指腸疾病41/89護(hù)理：維持體液平衡1）靜脈輸液2）親密觀察和統(tǒng)計(jì)出入水量提供營養(yǎng)支持其它胃十二指腸疾病42/89

1.全身：

A.糾正貧血、改進(jìn)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。B.糾正水電解質(zhì)紊亂（低CL-、低K+）。

2.局部：

洗胃減輕胃潴留及胃壁水腫。

A.嚴(yán)重梗阻：抽閑胃液，溫鹽水洗胃。

B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高熱量流質(zhì)。經(jīng)過3-5天準(zhǔn)備后再手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：胃十二指腸疾病43/891．潰瘍病慣用手術(shù)方法分為兩大類：

胃大切除術(shù)：BillrothⅠ式BillrothⅡ式胃迷走N切斷術(shù)：胃十二指腸疾病44/89手術(shù)目標(biāo)：

⑴降低胃酸分泌。⑵解除潰瘍癥狀。⑶治愈潰瘍。

⑷預(yù)防復(fù)發(fā)。胃十二指腸疾病45/89介紹這兩類手術(shù)方式：（一）胃大部分切除術(shù)：

●傳統(tǒng)：切除胃遠(yuǎn)端2/3-3/4。●現(xiàn)在國內(nèi)：切除胃遠(yuǎn)端60%左右。即切除胃體大部分，胃竇部、幽門、十二指腸球部一部分，然后進(jìn)行胃腸吻合。胃十二指腸疾病46/89圖37-8胃大部切除范圍胃遠(yuǎn)側(cè)2/3-3/4，包含胃竇部、部分胃體幽門和十二指腸壺腹球部近胃部分胃十二指腸疾病47/89吻合方式分為兩種：1．BillrothⅠ式——切除后，存留近端胃與十二指腸吻合。2．BillrothⅡ式——切除后，存留近端胃與空腸吻合。胃十二指腸疾病48/89胃十二指腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)(BillrothⅠ式）(BillrothⅡ式）胃十二指腸疾病49/892個(gè)問題：1．為何胃大部分切除能治愈潰瘍??？2．為何要切除大部分胃？胃十二指腸疾病50/89胃大部分切除術(shù)歷史和理論依據(jù)：1．理論依據(jù)：A．切除胃體大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原腺體數(shù)目大大降低，使神經(jīng)性胃酸分泌也降低。B．切除胃竇部（即切除了產(chǎn)生胃泌素G細(xì)胞大部分）：消除由胃泌素引發(fā)胃酸分泌。胃十二指腸疾病51/89C．切除潰瘍好發(fā)部位和潰瘍病灶：消除潰瘍對大腦不良刺激，去除發(fā)生并發(fā)癥根源。D．切除幽門：增加胃內(nèi)容物排空速度，降低對胃粘膜剌激，另外使堿性消化液經(jīng)過吻合口返流入胃中和胃酸。胃十二指腸疾病52/892．大部分切除吻合方式：BillrothⅠ式或Ⅱ式選擇。A．Ⅰ式普通適合用于胃潰瘍。B．Ⅱ式適合用于各種情況胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。胃十二指腸疾病53/89這兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)：Ⅰ式優(yōu)點(diǎn)：1．手術(shù)操作較簡單。2．吻合后胃腸道靠近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功效紊亂并發(fā)癥較少。胃十二指腸疾病54/891．防止吻合口張力，可能胃切除不夠——潰瘍復(fù)發(fā)。2．吻合口張力太大——易出現(xiàn)吻合口漏。Ⅰ式和Ⅱ式優(yōu)缺點(diǎn)相反缺點(diǎn)：胃十二指腸疾病55/89右迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)鴉爪6cm（二）胃迷走N切斷術(shù)胃十二指腸疾病56/89●理論依據(jù)：

胃酸分泌及胃蠕動(dòng)均受迷走N支配，潰瘍病是因?yàn)槊訬興奮性增加，剌激胃壁細(xì)胞，引發(fā)胃酸分泌增多，切斷迷走N，完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來到達(dá)治愈潰瘍。胃十二指腸疾病57/89護(hù)理：1緩解疼痛1）心理護(hù)理2）用藥護(hù)理3）飲食護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)康復(fù)1）觀察和預(yù)防胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥2）觀察和預(yù)防迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸疾病58/89術(shù)后并發(fā)癥：

分兩類：●手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥。●術(shù)后胃腸功效和代謝改變引發(fā)并發(fā)癥。胃十二指腸疾病59/89（一）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥：1．與手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥

A．術(shù)后出血：a.腹腔內(nèi)出血：少見，表現(xiàn)為內(nèi)出血癥狀和體征。b.胃腔內(nèi)出血：時(shí)有所見（主要是吻合口出血）。胃十二指腸疾病60/89術(shù)后24h內(nèi)從胃管吸出少許暗紅色或咖啡色胃液不罕見，普通量少于300毫升。假如量多，顏色越來越紅，說明有活動(dòng)性出血。胃十二指腸疾病61/89原因：術(shù)后早期出血多因?yàn)榭p合、結(jié)扎止血不完善。處理：a.腹腔內(nèi)出血，往往需要緊急手術(shù)再手術(shù)止血。b.胃腔內(nèi)出血：普通先非手術(shù)，不行則手術(shù)。胃十二指腸疾病62/89護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情改變2禁食和胃腸減壓3加強(qiáng)對腹腔引流觀察4止血和輸血胃十二指腸疾病63/89B．十二指腸殘端破裂或胃腸吻合口破裂特征：類似潰瘍病急性穿孔。

原因：⑴局部原因。a.殘端或吻合口縫合不滿意，局部炎癥水腫，縫合不嚴(yán)密，張力大，血運(yùn)差等。b.空腸輸入襻梗阻，胃腸腔內(nèi)壓力↑→破裂。胃十二指腸疾病64/89⑵全身原因：年紀(jì)大、營養(yǎng)差，低蛋白血癥等處理：a.按急性腹膜炎緊急手術(shù)（修補(bǔ)、引流減壓等）。b.全身抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改進(jìn)全身情況（由靜脈或經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)）。胃十二指腸疾病65/89護(hù)理1術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備2維持有效胃腸減壓：固定、保持通暢觀察引流液顏色、性質(zhì)、量3加強(qiáng)觀察和統(tǒng)計(jì)4保護(hù)瘺口周圍皮膚5支持治療護(hù)理6合理應(yīng)用抗菌藥胃十二指腸疾病66/89C．術(shù)后嘔吐、梗阻：

吻合口梗阻

輸入段梗阻

輸出段梗阻

殘胃排空延遲胃十二指腸疾病67/89原因：⑴術(shù)后吻合口水腫或殘胃蠕動(dòng)無力。⑵吻合口狹窄。⑶粘連壓迫。⑷內(nèi)疝。胃十二指腸疾病68/89共同癥狀：嘔吐，不能進(jìn)食。不一樣癥狀：⑴吻合口梗阻：進(jìn)食后上腹飽脹，嘔吐物為食物，多無膽汁，X線鋇餐檢驗(yàn)見吻合口經(jīng)過受阻。⑵輸出段梗阻：上腹飽脹，嘔吐物含食物也含膽汁，鋇餐判別。胃十二指腸疾病69/89

⑶輸入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：上腹突發(fā)劇痛，嘔吐頻繁但量不多，不含膽汁，嘔后癥狀不緩解，須急診手術(shù)。b.慢性不完全性梗阻：間歇性嘔大量膽汁，嘔后癥狀好轉(zhuǎn)，嘔吐與進(jìn)食相關(guān)。胃十二指腸疾病70/89處理：除完全性梗阻須急癥手術(shù)外，普通多先用非手術(shù)療法，經(jīng)幾周或幾個(gè)月不緩解，則手術(shù)。但殘胃排空延遲則不要手術(shù)。胃十二指腸疾病71/89護(hù)理1禁食、胃腸減壓、統(tǒng)計(jì)出入水量2維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，給予場外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白3應(yīng)用促胃動(dòng)力藥品4加強(qiáng)心理護(hù)理5非手術(shù)處理癥狀仍不緩解，應(yīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備胃十二指腸疾病72/89D感染完善術(shù)前準(zhǔn)備體位口腔護(hù)理保持腹腔引流通暢術(shù)后早期活動(dòng)胃十二指腸疾病73/892．術(shù)后胃腸功效和代謝改變引發(fā)并發(fā)癥

●傾倒綜合征與低血糖綜合征。

●

堿性返流性胃炎。●

營養(yǎng)性并發(fā)癥?！?/p>

殘胃癌。胃十二指腸疾病74/89傾倒綜合征與低血糖綜合征：

傾倒綜合征（早）低血糖綜合征（晚）原因與殘胃內(nèi)食物排空快相關(guān)食物過快排入空腸，血糖↑，剌激胰腺分泌過多胰島素，發(fā)生反應(yīng)性低血糖發(fā)作進(jìn)食后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀進(jìn)食后2-4h出現(xiàn)癥狀。

時(shí)間胃十二指腸疾病75/89胃腸道癥狀：低血糖癥狀：

上腹飽脹不適，心慌、無力、眩暈絞痛、惡心、嘔吐、出汗、手顫、甚至虛脫等。腸鳴、腹瀉等。

神經(jīng)、循環(huán)癥狀：

頭暈、乏力、心慌、出汗、面色蒼白、虛脫等。癥狀胃十二指腸疾病76/89調(diào)整飲食：少食多餐，防止過甜、過熱、過稀飲食。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘，癥狀嚴(yán)重者2年以上需再次手術(shù)。調(diào)整飲食：

少食多餐，癥狀發(fā)生時(shí)進(jìn)食，尤其糖類食物。亦可用奧曲肽0.1mg肌注q8h。處理胃十二指腸疾病77/89F．堿性返流性胃炎：

常于BillrothⅡ術(shù)后數(shù)月至多年發(fā)生，因?yàn)槟懼⒁纫哼M(jìn)入殘胃破壞胃粘膜屏障引發(fā)。臨床上表現(xiàn)為經(jīng)典三聯(lián)征：⑴劍突下連續(xù)灼痛，進(jìn)食后加重。制酸劑治療無效。⑵嘔吐膽汁，嘔出物可伴有食物，嘔后癥狀不緩解。⑶體重減輕。胃十二指腸疾病78/89胃液中無游離酸，胃鏡見殘胃及吻合口粘膜充