常見血液病-MPN課件

骨髓增殖性腫瘤MyeloproliferativeNeoplasms，MPN常見血液病-MPNMPN概念2008年以前又稱骨髓增殖性疾?。∕PD）是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病。一系或多系骨髓細(xì)胞不斷地異常增殖。發(fā)病可能為骨髓多能干細(xì)胞在向不同方向細(xì)胞分化過程中，受不明原因刺激而產(chǎn)生的失控性、持續(xù)性增殖病變。常見血液病-MPNWHO根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)及臨床特征對(duì)造血及淋巴組織腫瘤分類WHO分類更全面，在科學(xué)性上有很大進(jìn)步2001年正式出版，覆蓋了所有的造血系統(tǒng)和淋巴組織腫瘤性疾病最新修訂的第4版2008年發(fā)行隨著我國實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)技術(shù)的開展和提高，WHO分類標(biāo)準(zhǔn)也在國內(nèi)為臨床醫(yī)生所接受

WHO造血及淋巴組織腫瘤分類常見血液病-MPN骨髓增殖性腫瘤（MPN）伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1異常的髓系和淋系腫瘤骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）骨髓增生異常綜合征（MDS）急性髓系白血?。ˋML）WHO-2008年髓系腫瘤分類常見血液病-MPNMPN分類慢性粒細(xì)胞性白血病（CML）真性紅細(xì)胞增多癥（PV）原發(fā)性血小板增多癥（ET）原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病肥大細(xì)胞疾病MPN-不能分型常見血液病-MPNMPN共同特征病變發(fā)生在多能造血干細(xì)胞；各病以骨髓某系細(xì)胞惡性增殖為主，同時(shí)均有不同程度累及其他造血細(xì)胞的表現(xiàn)；各病之間可共同存在或相互轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)展為骨髓衰竭或轉(zhuǎn)為急性白血病細(xì)胞增生還可發(fā)生于肝脾淋巴結(jié)等髓外組織。常見血液病-MPN共同的臨床特點(diǎn)血象一系或多系數(shù)量增多和/或質(zhì)的異常脾腫大出血傾向血栓形成髓外化生常見血液病-MPN慢性粒細(xì)胞白血病chronicmyeloidleukemia，CML常見血液病-MPN慢性期急變期加速期臨床表現(xiàn)常見血液病-MPN起病緩，早期常無自覺癥狀，逐漸出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。脾腫大為最突出的體征，可達(dá)臍平面，甚至可伸入盆腔，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑，無壓痛。但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。大多數(shù)病人可有胸骨中下段壓痛。白細(xì)胞淤滯癥：血象白細(xì)胞大于100109L，呼吸困難、頭暈、發(fā)熱等。半數(shù)病人肝臟中度腫大，淺表淋巴結(jié)多無腫大。慢性期可持續(xù)1～4年。慢性期：常見血液病-MPN加速期：起病后1～4年間70％慢粒病人進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為原因不明的高熱、虛弱、體重下降，脾臟迅速腫大，骨、關(guān)節(jié)痛以及逐漸出現(xiàn)貧血、出血。白血病細(xì)胞對(duì)原來有效的藥物發(fā)生耐藥。急變期：加速期從幾個(gè)月到1～2年即進(jìn)入急變期，急變期表現(xiàn)與急性白血病類似，多數(shù)為急粒變，約20％～30％為急淋變。常見血液病-MPN周圍血象骨髓象染色體檢查NAP血液生化慢性期實(shí)驗(yàn)室檢查加速期急變期常見血液病-MPNWBC明顯升高，可達(dá)100×109/L。分類可見各階段幼稚粒細(xì)胞，以中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多，嗜酸、嗜堿常增多。晚期可見血色素和血小板下降。血象常見血液病-MPN骨髓增生活躍或極度活躍，粒系統(tǒng)異常增生，各期

幼粒增多，嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多。原粒：慢性期：≤10％；加速期：10％-20％；急變期：>20％。NAP活性減低或呈陰性。NAP常見血液病-MPN

90％以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，t(9；22)(q34；q11)，即9號(hào)染色體長臂上C-abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)(bcr)形成bcr／abl融合基因。染色體檢查常見血液病-MPNCML-Ph染色體常見血液病-MPN

NAP：即中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，活性減低或呈陰性反應(yīng)。治療有效時(shí)NAP活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時(shí)又下降，合并細(xì)菌性感染時(shí)可略增高。NAP積分檢測常見血液病-MPN血液生化VB12濃度和結(jié)合力白血病粒細(xì)胞正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多鈷胺傳遞蛋白I、III血清及尿中尿酸濃度化療后大量白細(xì)胞破壞常見血液病-MPN凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象和骨髓象改變、脾大、Ph染色體陽性即可作出診斷。診斷要點(diǎn)常見血液病-MPN常見血液病-MPN1）臨床表現(xiàn)：無癥狀，或有低熱、乏力、盜汗、體重減輕等癥狀；2）血象：白細(xì)胞數(shù)增高，以中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞（I型+II型）<5%-10%，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞；3）骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞（I型+II型）<10%。4）有Ph染色體陽性，即t（9；22）（q34；q11）異常核型。5）CFU-GM培養(yǎng)，集落或集簇較正常明顯增加。分期標(biāo)準(zhǔn)-慢性期常見血液病-MPN外周血或骨髓原粒細(xì)胞≥10％。外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%。不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加。除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常。?！獑蜗底婕?xì)胞(CFU—GM)集簇增加而集落減少。骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。

分期標(biāo)準(zhǔn)-加速期常見血液病-MPN①骨髓中原粒細(xì)胞或原淋+幼淋巴細(xì)胞或原單+幼單核細(xì)胞＞20%。②外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞>30%。③骨髓中原粒+早幼粒細(xì)胞>50％。④出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。分期標(biāo)準(zhǔn)-急變期常見血液病-MPN90%-95%CML具有典型Ph染色體，但FISH、RT-PCR證明骨髓細(xì)胞存在BCR/ABL融合基因陽性才是診斷CML的金標(biāo)志，也依此與其他慢性骨髓增生性疾病鑒別。Ph陰性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因陽性，仍屬于典型CML。而Ph陰性同時(shí)BCR/ABL融合基因陰性者為不典型CML，屬于MDS/MPD范疇。診斷要點(diǎn)常見血液病-MPN鑒別診斷一、Ph′染色體陽性的其他白血病

Ph′染色體陽性急淋無慢性期的CML急淋變臨床表現(xiàn)中度脾腫大脾腫大更明顯Ph′染色體緩解時(shí)消失難以削減復(fù)發(fā)時(shí)再現(xiàn)BCR基因斷裂點(diǎn)50％在M-BCR上游M-BCR蛋白產(chǎn)物為P190蛋白產(chǎn)物為P210

常見血液病-MPN

類白慢粒原發(fā)病感染、惡性腫瘤等無脾不大或輕度腫大明顯（巨脾）WBC很少＞50109/L可＞100109/L中毒顆粒常有常無嗜酸嗜堿細(xì)胞正常增多NAP強(qiáng)陽性活性↓Ph（-）（+）治療隨原發(fā)病治愈而消失需特殊治療而緩解二、類白血病反應(yīng)鑒別診斷常見血液病-MPN羥基脲、馬利蘭同急性白血病白細(xì)胞淤滯癥治療：白細(xì)胞單采術(shù)、脾切除術(shù)常見血液病-MPN真性紅細(xì)胞增多癥

Polycythemiavera，PV常見血液病-MPN概述PV是一種克隆性紅細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病。起病隱襲，進(jìn)展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化。年發(fā)病率為0.4-1.6/10萬人，50-60歲多發(fā)。常見血液病-MPN臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀：占71.4％。頭痛最常見。與血粘度升高、血小板增多及腔隙性腦梗塞有關(guān)。多血質(zhì)表現(xiàn)：占60%。皮膚紅紫，結(jié)膜充血。呈現(xiàn)“酒醉”面容。出血：占40%。皮膚粘膜出血。與血管內(nèi)膜損傷、組織缺氧、血小板及凝血因子異常有關(guān)。常見血液病-MPN肝脾腫大：PV的重要體征之一。血栓形成和栓塞：占25%，其中腦血栓形成最多見。高尿酸血癥、痛風(fēng)及尿路或膽道尿酸性結(jié)石：少數(shù)臨床表現(xiàn)常見血液病-MPN臨床分期紅細(xì)胞和Hb增多期：數(shù)年；骨髓纖維化期：診斷后5-15年發(fā)生；貧血期：2－3年內(nèi)死亡。常見血液病-MPN1.血象：血液呈紫色，且粘稠。①Hb：170-240g/L；

RBC:(6-10)×1012/L；

Hct≥54%（男），≥50%（女）②WBC：↑（10－30）×1012/L，粒系核左移，NAP積分升高；③Plt：↑，但功能異常。實(shí)驗(yàn)室檢查常見血液病-MPN2、骨髓象：三系造血細(xì)胞均顯著增生，以紅系增生為主；鐵染色顯示骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少。3.紅細(xì)胞容量：明顯升高。確診PV的重要指標(biāo)。

PV患者男性≥36ml/kg,女性≥32ml/kg4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脫氫酶升高；葉酸、鐵蛋白常減少；5.血?dú)夥治觯貉躏柡投日＃?.體外培養(yǎng)：自發(fā)性紅系集落(CFU-E)形成。實(shí)驗(yàn)室檢查常見血液病-MPN診斷紅細(xì)胞持續(xù)增多；多血質(zhì)表現(xiàn)；脾大；排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。常見血液病-MPN

WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)A1.紅細(xì)胞比積增高，>正常均值25％；或Hb男性>185g/L,女性>165g/L;A2：無引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多的原因，如無家族性紅細(xì)胞增多癥，無低氧血癥（動(dòng)脈血PO2≤92％），無高氧親和力血紅蛋白，無截短的EPO受體和無腫瘤分泌Epo所致Epo增高。A3：脾大；A4：骨髓細(xì)胞無Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遺傳學(xué)異常；A5：體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成；B1：血小板增多>40×109/L;B2：白細(xì)胞>12×109/L；B3：骨髓活檢示全髓系增生，以紅系和巨核系增生明顯；B4：血清EPO減低；具備A1+A2+任何A項(xiàng)或A1＋A2＋B項(xiàng)中任何2項(xiàng)常見血液病-MPN鑒別診斷相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥因血漿容量減少，血液濃縮所致，如嚴(yán)重腹瀉、大量出汗、大面積燒傷等2.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，如高山居住，COPD；各種腫瘤等。常見血液病-MPN

指標(biāo)PV繼發(fā)性相對(duì)性病因不明組織缺氧和異常EPO增加血液濃縮，見于脫水、燒傷等脾腫大有無無白細(xì)胞增多有無無血小板增多有無無血小板功能異常有無無紅細(xì)胞容積↑↑正常動(dòng)脈血氧飽和度正常↓∕正常正常血清維生素B12↑正常正常中性粒細(xì)胞ALP↑正常正常骨髓三系↑僅紅系↑正常

EPO水平↓/正?！Ｗ园l(fā)CFU-E生長有無無三種紅細(xì)胞增多癥的鑒別常見血液病-MPN治療目的抑制骨髓造血功能，使血容量及紅細(xì)胞容量盡快接近正常，減少并發(fā)癥，延長生存期。常見血液病-MPN靜脈放血每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。對(duì)老年及有心血管疾患者，放血要謹(jǐn)慎，一次不宜超過200-300ml，間隔期可稍延長。紅細(xì)胞單采術(shù)采用血細(xì)胞分離機(jī)進(jìn)行。適用于伴有WBC或Plt減少或妊娠患者。治療方法常見血液病-MPN化學(xué)治療羥基脲1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d維持。烷化劑有效率80-85%，常用的有：白消安、環(huán)磷酰胺、馬法侖高三尖杉酯堿2-4mg/dVD連用7-14d干擾素α

300-500萬u/次，每周3次，療程至少6-12個(gè)月治療方法常見血液病-MPN原發(fā)性血小板增多癥primarythrombocythemia，PT常見血液病-MPN概述PT是一種少見的病因不明的以巨核細(xì)胞系過度增生為主的骨髓增生性疾病。亦稱為特發(fā)性、出血性或真性血小板增多癥。為多能干細(xì)胞克隆性疾病。常見血液病-MPN臨床表現(xiàn)

出血

血栓和栓塞

脾大：中度腫大

常見血液病-MPN實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查血象

Plt數(shù)量增多，在1000-3000×109/L，并常有形態(tài)異常；WBC可增多，常在10-30×109/L常見血液病-MPN骨髓各系細(xì)胞均明顯增生，以巨核細(xì)胞增生為主血小板功能

Plt粘附率降低，ADP誘發(fā)的PLt聚集功能異常。染色體檢查多數(shù)患者無異常。但有核型異常的報(bào)告，如21q-。常見血液病-MPN臨床符合:出血、血栓、脾大血小板>1000×109/L

可除外其他骨髓增殖性疾病和繼發(fā)性血小板增多癥者國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)常見血液病-MPN繼發(fā)性血小板增多癥其他骨髓增生性疾?。篜V、MF、AML鑒別診斷常見血液病-MPN原發(fā)性PT繼發(fā)性PT病因不明明確病期持續(xù)性常為暫時(shí)性Plt計(jì)數(shù)常>1000×109/L<1000×109/LPlt生存時(shí)間正?；蜉p度縮短一般正常Plt形態(tài)和功能異常正常骨髓巨核細(xì)胞顯著↑，可見幼巨輕度增多WBC計(jì)數(shù)常增多一般正常脾大常有常無血栓和出血常見少見原發(fā)性和繼發(fā)性血小板增多癥的鑒別常見血液病-MPN治療措施骨髓抑制藥白消安、CTX、羥基脲干擾素α可抑制異常巨核細(xì)胞克隆的分化。開始300萬u/d，至plt正常后調(diào)整。血小板單采術(shù)在緊急情況下采用。多與其他方法并用。出血和血栓、栓塞的治療

抗血小板粘附和聚集的藥物如雙密達(dá)莫、阿司匹林，能改善出血傾向；如發(fā)生血栓形成或栓塞，可用纖溶激活劑。常見血液病-MPN原發(fā)性骨髓纖維化癥

primarymyelofibrosis，MF常見血液病-MPN定義：MF是原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥。常伴有髓外造血。臨床特點(diǎn)：脾臟顯著增大；外周血常可見到幼紅、幼粒細(xì)胞及淚滴樣紅細(xì)胞；骨質(zhì)硬化，骨髓穿刺困難，常呈干抽；骨髓活檢可證實(shí)纖維組織增生。概述常見血液病-MPN臨床表現(xiàn)癥狀

起病緩慢，多無癥狀或癥狀不典型。貧血和脾大壓迫所致癥狀為主要癥狀，如乏力、食欲不振、左上腹脹痛等。代謝增高所致癥狀低熱、多汗、體重減輕、心動(dòng)過速等。常見血液病-MPN臨床表現(xiàn)體征貧血體征：面色無華，口唇、結(jié)膜蒼白。巨脾：特征性體征肝及門靜脈血栓形成：輕至中度肝大，可見腹壁靜脈曲張等門脈高壓體征。常見血液病-MPN實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：正細(xì)胞正色素性貧血。常見淚滴形或橢圓形紅細(xì)胞，可見幼紅－幼粒細(xì)胞。常見血液病-MPN骨髓象：骨質(zhì)堅(jiān)硬，易出現(xiàn)“干抽”。骨髓活檢：骨髓纖維化，非均勻一致的纖維組織增生，為確診的重要依據(jù)。常見血液病-MPN脾穿刺：髓外造血的主要證據(jù)，除淋巴細(xì)胞外，粒系、紅系及巨核系均增生，類似骨穿涂片，尤以巨核細(xì)胞增多明顯。常見血液病-MPN診斷1.脾明顯腫大。2.貧血，外周血出現(xiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞及淚滴狀紅細(xì)胞；3.骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。4.脾、肝、淋巴結(jié)病理檢查示有造血灶。5.骨髓活檢病理切片顯示膠原纖維或（和）網(wǎng)狀纖維明顯增生。上述第5項(xiàng)為必備條件，加其他任何兩項(xiàng)，并能排除繼發(fā)性MF者，可診斷本病。常見血液病-MPN鑒別診斷繼發(fā)性MF：

有明確病因，多見于惡性腫瘤、感染、毒物或電離輻射后。纖維化較局限。其他骨髓增生性疾病

常見血液病-MPNPTPV