聽神經(jīng)病的診斷醫(yī)院翟所強(qiáng)課件

301聽神經(jīng)病的診斷早在Starr將上述這組癥侯群命名為”聽神經(jīng)病”并發(fā)表這篇文章前,曾稱之為”聽同步不良(auditorydyssynchrony)”.1980年,Worthington等就報(bào)道了4例患者,他們都有可測(cè)得純音聽閾,但引不出腦干反應(yīng).

Kraus等最早注意到這類患者的言語識(shí)別率不成比例地低于純音聽閾,而耳蝸微音電位和誘發(fā)性耳聲發(fā)射多正常.1992年,顧瑞報(bào)道了16例不能用耳蝸病變解釋的以低頻減退為主的感音神經(jīng)性聾的病例,提出”中樞性低頻感音神經(jīng)性聽力減退”的概念.

1993年,Berlin也在2例患者中發(fā)現(xiàn)誘發(fā)性耳聲發(fā)射對(duì)側(cè)抑制消失,并提出了一個(gè)”I型傳入神經(jīng)元病”的概念.1998年,Doyle等報(bào)道了8例聽神經(jīng)病的患兒.2000年,Sheykholeslami稱耳蝸神經(jīng)病.301簡(jiǎn)史Starr等稱之為聽神經(jīng)病(auditoryneuropathy,AN)的癥候群是由于第VIII顱神經(jīng)的耳蝸支受損引起的一組臨床表現(xiàn)特殊的感音神經(jīng)性聾.這組癥候群其臨床特征主要有病史雙耳聽力下降,緩慢進(jìn)行,病程一般數(shù)年,青少年或嬰幼兒開始發(fā)病,可伴有耳鳴,少數(shù)以耳鳴為主,最大特點(diǎn)有辯音不清,尤其在嘈雜的環(huán)境中.一般無眩暈,亦無噪聲接觸史和耳毒性藥物史,少數(shù)有家族史301病史命名對(duì)上述報(bào)道的病例來看,這一組聽到聲音,但言語識(shí)別率差,純音聽閾以低頻聽力損失為主,耳聲發(fā)射多正常,耳聲發(fā)射對(duì)側(cè)抑制消失,ABR異常,橋小腦角影像學(xué)檢查多未見異常的感音性聽力減退.這組癥侯群至少有幾種命名:聽神經(jīng)病,聽神經(jīng)同步不良疾病,中樞性低頻感音神經(jīng)性聽力減退,聽覺I型神經(jīng)元病,耳蝸神經(jīng)病(cochlearneuropathy),前庭神經(jīng)病(vestibularneuropathy)等

301聽神經(jīng)病命名為聽神經(jīng)病的依據(jù)是發(fā)病時(shí)有末梢神經(jīng)病,以低頻的純音聽閾輕到中度升高,耳聲發(fā)射正常,鐙骨肌反射異常,ABR缺失或嚴(yán)重改變,推測(cè)是聽神經(jīng)功能障礙.301中樞性低頻感音

神經(jīng)性聽力減退命名為中樞性低頻感音神經(jīng)性聽力減退的依據(jù)是言語識(shí)別率顯著減退,鐙骨肌反射引不出或反射衰減陽性,耳蝸電圖可見增大的-SP,AP消失或不明顯,重要的是ABRIII-V波引不出,或不能重復(fù),這些都表現(xiàn)在中樞有病變.301聽神經(jīng)同步不良疾病命名為聽神經(jīng)同步不良疾病依據(jù)為聽神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)的同步發(fā)放不良,而導(dǎo)致ABR改變,而耳聲發(fā)射正常這一組癥狀301耳蝸神經(jīng)病命名為耳蝸神經(jīng)病的看法是對(duì)不伴眩暈的病人,也就是說第VIII顱神經(jīng)前庭之功能未受影響的病例可稱為耳蝸神經(jīng)病.301前庭神經(jīng)病命名為前庭神經(jīng)病的認(rèn)為有些聽神經(jīng)病病人在發(fā)病時(shí)伴有頭暈及走路不穩(wěn),眼震電圖檢查有半規(guī)管功能減退或麻痹,可能累及位聽神經(jīng)的前庭支與其支配的結(jié)構(gòu)301聽神經(jīng)病病因和病理機(jī)制聽神經(jīng)病的病因尚未確定。迄今國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的相關(guān)病因已有多種。對(duì)其發(fā)病機(jī)制也進(jìn)行了有關(guān)研究，但是缺乏系統(tǒng)研究，尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。在眾多的致病因素中，為什么會(huì)出現(xiàn)共同相似的聽力學(xué)特征，這些致病因素之間是否存在共同致病因子，關(guān)鍵性的致病因子是什么，說到底其確切的致病機(jī)制需進(jìn)一步探索研究。301聽神經(jīng)病病因和病理機(jī)制聽神經(jīng)病較確切說只能算一個(gè)功能性診斷,其病因和發(fā)病機(jī)理并無系統(tǒng)研究和實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,更無統(tǒng)一認(rèn)識(shí).學(xué)者們各自從不同角度推測(cè)有一下幾種可能:高膽紅素血癥和核黃疸;

神經(jīng)脫髓鞘;自身免疫;基因突變;感染和中毒

301高膽紅素血癥高膽紅素血癥可以使患兒ABR閾值升高和I-V波潛伏期延長,可是它不僅影響外周亦可影響中樞系統(tǒng)和身體其它部位,膽紅素是否損傷聽神經(jīng)纖維或別的機(jī)制目前并不清楚301自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng)可能參與聽神經(jīng)病的神經(jīng)損害過程,抗內(nèi)耳抗體檢測(cè)見主要是IgM抗體,其次是IgG抗體,熒光抗體顯示的部位主要在耳蝸神經(jīng),內(nèi)耳神經(jīng)纖維及螺旋神經(jīng)節(jié),但是在內(nèi)耳血管內(nèi)皮,血管紋及毛細(xì)胞也有免疫熒光顯示,提示”聽神經(jīng)病”的自身免疫因素不僅神經(jīng)受累,耳蝸也受累301遺傳性有報(bào)道患有遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病的家系中,部分成員出現(xiàn)聽神經(jīng)病表現(xiàn),提示病變累及聽神經(jīng),但這也表明聽神經(jīng)病可能是一種全身性神經(jīng)病變?cè)诼犛X系統(tǒng)的表現(xiàn),而聽神經(jīng)病并不是一個(gè)孤立的病變.301聽神經(jīng)病的基因研究隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人類基因組學(xué)研究進(jìn)展，今年來家族聚集性聽神經(jīng)病的發(fā)現(xiàn)和報(bào)道逐漸增多，聽神經(jīng)病相關(guān)的致病基因座位和致病基因被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)學(xué)者用基因定位克隆方法，對(duì)一個(gè)5代相傳的X-連鎖聽神經(jīng)病家系；OTOF及WFS1基因的突變篩查及分子流行病學(xué)研究對(duì)象是105名聽力下降患者，其中明確診斷為聽神經(jīng)病的散發(fā)患者31例，男女比例16:15?；颊咦钚∧挲g8歲，最大年齡42歲。同時(shí)對(duì)門診對(duì)照組43人，低頻家系成員31人做為研究301結(jié)果首次將X-連鎖遺傳性聽神經(jīng)病定位在X染色體上Xq23-27.3，并將其命名為AUNX1基因座。在WFS1基因的突變檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)新的突變位點(diǎn)：2766G/A雜合866D>N(天冬氨酸>天冬酰氨)，2328A/G雜合，A—G720I>V（異亮氨酸>結(jié)氨酸），為聽神經(jīng)病散發(fā)成員所特有。在OTOF基因的突變檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)聽神經(jīng)病散發(fā)患者有一個(gè)可以引起氨基酸改變的新的突變位點(diǎn):3447G/T錯(cuò)義突變(1075D/Y天冬氨酸變成絡(luò)氨酸)。301結(jié)果意義這個(gè)突變與國外報(bào)道的聽神經(jīng)病相關(guān)的OTOF基因突變位點(diǎn)不同，是一種新的突變形式。但是是否為中國聽神經(jīng)病患者的相關(guān)致病基因尚不能得出此結(jié)論。另外，對(duì)聽神經(jīng)病的臨床資料分析、資源的收集及遺傳學(xué)、基因?qū)W檢測(cè)研究，可使我們發(fā)現(xiàn)與中國聽神經(jīng)病具有特異和相關(guān)的致病基因座并建立與聽神經(jīng)病相關(guān)基因的檢測(cè)手段，相關(guān)基因?qū)W的檢測(cè)是目前比較可行的方法。總之，完善臨床聽神經(jīng)病的分子診斷手段是一長期任務(wù)。301聽神經(jīng)病病變部位探討迄今為止，聽神經(jīng)病的病損部位或定位仍意見不一，還要靠對(duì)相關(guān)部位進(jìn)行組織學(xué)檢查，對(duì)耳蝸、聽神經(jīng)或腦干的病理組織作活檢，全面結(jié)合臨床分析后再做診斷301聽神經(jīng)病病變部位探討從科學(xué)角度講,不管由何種原因引起的聽神經(jīng)病應(yīng)當(dāng)是指耳蝸與腦干之間的第VIII顱神經(jīng)聽支的神經(jīng)病,在解剖和組織學(xué)上內(nèi)毛細(xì)胞和其它部位病變都不應(yīng)當(dāng)歸類于聽神經(jīng)病變.還有學(xué)者認(rèn)為聽神經(jīng)病的病損部位包括內(nèi)毛細(xì)胞,內(nèi)毛細(xì)胞下傳入突觸,神經(jīng)纖維,螺旋神經(jīng)節(jié),第VIII顱神經(jīng)及與上述部位相關(guān)的部分,并認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)考內(nèi)毛細(xì)胞的損傷.他們的依據(jù)是EOAE正常,ABR缺失或嚴(yán)重異常.動(dòng)物缺氧模型形態(tài)學(xué)觀察到內(nèi)毛細(xì)胞有空泡,靜纖毛腫脹,外毛細(xì)胞形態(tài)正常.谷氨酸耳蝸灌流CAP明顯下降,而CM和DPOAE的幅度無改變,與谷氨酸對(duì)內(nèi)毛,突觸和傳入纖維的興奮性毒性有關(guān)

301

聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)

聽神經(jīng)病單獨(dú)發(fā)病主要表現(xiàn)為雙耳緩慢漸進(jìn)性聽力下降，起病隱匿，辯不清說話聲，尤其在嘈雜的環(huán)境中。青少年多見，起病多始于幼兒。少數(shù)也可見于嬰幼兒，有出生后1個(gè)月就已發(fā)病的報(bào)道。一般無性別差異，但有報(bào)道以女性多發(fā)。國內(nèi)報(bào)道患者大多來自農(nóng)村或偏僻山區(qū)。部分患者可伴有耳鳴、頭暈等癥狀301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病的診斷主要依靠具有特征的聽力學(xué)表現(xiàn)。聽力學(xué)及電生理學(xué)測(cè)試主要包括：純音聽閾測(cè)試，聲導(dǎo)抗測(cè)試，言語測(cè)聽，ABR,CM,EOAE包括畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE),順態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)以及EOAE對(duì)側(cè)聲抑制等301純音測(cè)聽

ABRDPOAEDPOAE+WNECochG聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)的突出特點(diǎn)表現(xiàn)為言語分辨率的下降比純音聽力下降更明顯,而言語分辨主要是聽覺中樞的功能,因此,嚴(yán)格講聽覺中樞功能障礙并不屬于聽神經(jīng)病的范疇有學(xué)者認(rèn)為耳蝸是否具有更為復(fù)雜的言語編碼功能.一般耳蝸病變都會(huì)有內(nèi)外毛細(xì)胞的損傷,但是,耳蝸病變有內(nèi)毛細(xì)胞損傷時(shí)的言語聽力是和聽神經(jīng)病的言語聽力的表現(xiàn)不同的301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病在言語聽力方面的改變很難說和內(nèi)毛細(xì)胞有直接關(guān)系.從耳蝸病變有內(nèi)毛細(xì)胞損傷時(shí)的言語聽力情況來看,從言語感知機(jī)理,以及現(xiàn)在有關(guān)言語感知的各派學(xué)說看,很難想象”耳蝸具有更為復(fù)雜的言語編碼”的功能.還有臨床聽神經(jīng)病的病人,其DPOAE的振幅和純音聽閾的關(guān)系在不同頻率表現(xiàn)是不同的,一般聽神經(jīng)病的低頻損失較重,而這種機(jī)制和單純耳蝸病變(如膜迷路積水等)不同.聽神經(jīng)病雖然DPOAE正常,外毛細(xì)胞無問題,但言語聽力差,尤其在噪聲中言語聽力特差,不應(yīng)與內(nèi)毛細(xì)胞病變有直接關(guān)系,似與蝸后病變的表現(xiàn)相似301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)病的EOAE正常和ABR不正常的程度也有其聽力學(xué)特點(diǎn),如:有的病例部分EOAE異常,表現(xiàn)在低頻段或個(gè)別高頻的幅值減小;有的病例EAOE正常,ABR從波I就嚴(yán)重異常或ABR波I,II正常,但I(xiàn)II,IV,V異?；蛞怀?在上述狀況下,DOAE的異常顯然想到有耳蝸外毛細(xì)胞的病變,可能伴有耳蝸的病變.因?yàn)槟壳芭R床工作中沒有明確的測(cè)試法能將內(nèi)毛細(xì)胞病變和耳蝸神經(jīng)病變區(qū)分開來301聽神經(jīng)病臨床聽力學(xué)特點(diǎn)聽神經(jīng)ABR從波I就開始嚴(yán)重異常的病例中,可能是第VIII顱神經(jīng)聽支的神經(jīng)病,可能是內(nèi)毛細(xì)胞病,也可能是有耳蝸或外毛細(xì)胞病,更不能排除腦干聽覺徑路的病變,把有中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的病例納入聽神經(jīng)病的范疇是不合適的301診斷1,病史2,臨床檢查結(jié)果綜合分析診斷并不太難,但是基層醫(yī)院由于檢測(cè)儀器條件所限,ABR和EOAE無法檢查,容易發(fā)生漏診.301鑒別診斷感音神經(jīng)性聾:ABR各波可引出,反應(yīng)閾提高.梅尼埃病:DPOAE低頻振幅有下降或消失,鐙骨肌反射多可引出.聽性腦干病變:I波存在,壓迫耳蝸的血管造成耳蝸的病變嬰幼兒耳病變:中耳炎影響DPOAE301治療相關(guān)治療:營養(yǎng)神經(jīng);擴(kuò)張血管;激素等戴助聽器:兩種意見人工耳蝸:應(yīng)慎重301應(yīng)進(jìn)一步明確和探討的問題聽神經(jīng)病應(yīng)是耳蝸與腦干之間的第VIII顱神經(jīng)聽支的病變,主要特征是以CM,EOAE正常,ABR從波I就不正常.是由不同病因或原因不明,病變部位應(yīng)是在聽支,臨床表現(xiàn)為聽神經(jīng)可單獨(dú)發(fā)病,即原因不明的單神經(jīng)病(只累及一根周圍神經(jīng)),如不同區(qū)域二根或幾根周圍神經(jīng)病變則稱為多個(gè)單神經(jīng)病變,如累及許多根神經(jīng),則稱為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變,而周圍神經(jīng)病變應(yīng)為一臨床綜合征,包括感覺,運(yùn)動(dòng),反射與血管運(yùn)動(dòng)方面的癥狀.如同時(shí)有其它外周神經(jīng)病變,則為多發(fā)性周圍神經(jīng)病.亦可是一些診斷明確的其它已知疾病的癥狀中部分.

301明確和探討的問題關(guān)于聽神經(jīng)病的聽力學(xué)表現(xiàn),就只能包括EOAE,CM正常,ABR從波I就嚴(yán)重異常,多為低頻損失較重,純音聽力和ABR不相稱,言語聽力(特別是在噪聲環(huán)境中