甲狀腺實(shí)驗(yàn)室診斷小結(jié)

甲狀腺實(shí)驗(yàn)室診斷小結(jié)第1頁/共23頁甲狀腺激素

實(shí)驗(yàn)室診斷小結(jié)第2頁/共23頁甲狀腺激素的分泌調(diào)節(jié)短反饋下丘腦長(zhǎng)TRH超短反饋反腺垂體饋TSH

甲狀腺

T3、T4

靶組織

正常人的甲狀腺激素的激素調(diào)節(jié)軸第3頁/共23頁甲狀腺激素調(diào)節(jié)軸相關(guān)的激素促甲狀腺激素（TSH）甲狀腺素（T4）三碘甲狀腺原氨酸（T3）游離甲狀腺素（FT4）游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）促甲狀腺激素釋放激素（TRH）第4頁/共23頁促甲狀腺激素（TSH）促甲狀腺激素（TSH）是由α、β兩亞單位非共價(jià)結(jié)合而成的糖蛋白，α亞單位與LH、FSH的α亞單位相似；TSH主要由腺垂體合成分泌，主要針對(duì)FT3、FT4的負(fù)反饋起反應(yīng)；下丘腦三肽、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）都可直接刺激TSH的產(chǎn)生。TSH主要通過與甲狀腺細(xì)胞膜受體作用發(fā)揮以下三種功能，一是促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生與肥大；二是促進(jìn)碘代謝；三是促進(jìn)甲狀腺合成T3、T4。第5頁/共23頁甲狀腺素T4甲狀腺素（T4）是由甲狀腺合成、分泌的激素，在調(diào)節(jié)機(jī)體代謝中起著重要作用，被分泌到血液循環(huán)中的T4能對(duì)垂體的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)起反應(yīng)；下丘腦、甲狀腺、垂體所組成負(fù)反饋機(jī)制對(duì)T4的分泌起著調(diào)節(jié)作用。在血循環(huán)中，T4約60%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（thyroxine-bindingglobulin，TBG）結(jié)合，30%與甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（Transthyretin，TBPA）結(jié)合，其余約10%與白蛋白結(jié)合，僅0.03%-0.04%為游離狀態(tài)即FT4。游離的T4有活性，而結(jié)合的T4無活性，主要起備用作用。第6頁/共23頁三碘甲狀腺原氨酸T3血清中的三碘甲狀腺原氨酸（T3），僅20%由甲狀腺直接分泌而來，80%以上在外周組織通過T4脫碘而來。血液循環(huán)中的T3能對(duì)垂體的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)起反應(yīng)，下丘腦、垂體、甲狀腺所組成負(fù)反饋機(jī)制對(duì)T3的分泌起著調(diào)節(jié)作用。在血循環(huán)中，約99.5%的T3與TBG結(jié)合，但T3與TBG的親和力明顯低于T4；T3不與TBPA結(jié)合未結(jié)合的T3有活性；而結(jié)合的T3無活性，主要起備用作用。第7頁/共23頁游離甲狀腺激素FT4、FT3人體血液中甲狀腺激素T3、T4絕大部分與血漿蛋白即甲狀腺結(jié)合蛋白（THBP）結(jié)合，僅約0.3％的T3和0.03％的T4呈游離狀態(tài)（FT3、FT4）存在于血液之中，已經(jīng)確認(rèn)，只有游離甲狀腺激素才能在體內(nèi)發(fā)揮甲狀腺激素特有的生理功能，所以測(cè)定血液中FT3、FT4能更準(zhǔn)確、靈敏地反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)，并可避免TT3、TT4測(cè)定中因血液中TBG的濃度或結(jié)合活性變化而造成的干擾。第8頁/共23頁TSH與FT4一致和非一致的關(guān)系TSH與FT4的一致關(guān)系血清TSH水平可調(diào)控甲狀腺功能的所有方面，即碘的獲取、甲狀腺球蛋白的生物合成和碘化作用，以及控制甲狀腺激素，主要是T4的分泌，同時(shí)血清TSH水平主要取決于下丘腦TRH的刺激作用，以及血液甲狀腺激素水平的反饋抑制作用，并由二者之間的平衡所控制。外周血FT4對(duì)垂體TSH的分泌有顯著的負(fù)反饋抑制；因此TSH/FT4的關(guān)系是對(duì)數(shù)/直線的關(guān)系，即FT4少量的變化導(dǎo)致血清中TSH的大量負(fù)相關(guān)的變化。第9頁/共23頁TSH與FT4一致和非一致的關(guān)系TSH與FT4變化不一致甲狀腺功能狀態(tài)穩(wěn)定的病人，其血清TSH及FT4水平表現(xiàn)出典型的對(duì)數(shù)/直線關(guān)系。具體表現(xiàn)如下：甲狀腺功能衰退的病人，當(dāng)FT4降低時(shí)，血清TSH可呈現(xiàn)高水平；相反，甲狀腺功能亢進(jìn)病人，當(dāng)血清FT4高時(shí)，血清TSH水平降低。但是實(shí)驗(yàn)室診斷中血清TSH和FT4與所期望的關(guān)系也會(huì)出現(xiàn)不一致的變化。主要表現(xiàn)為以下幾種情況。第10頁/共23頁TSH與FT4變化不一致的情況1.血甲狀腺激素與促甲狀腺激素的“非平衡期”正常狀態(tài)下，下丘腦—垂體—甲狀腺功能正常時(shí)，TSH可作為反映甲狀腺活動(dòng)的“標(biāo)志”。但在病理狀態(tài)下，TSH不能完全反映甲狀腺功能，甲狀腺激素和TSH的反饋需要一個(gè)過渡時(shí)間來重新適應(yīng)、重新調(diào)節(jié)。在這段時(shí)期，血FT3、FT4和TSH濃度出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，F(xiàn)T3、FT4已正常，但TSH仍升高或降低的現(xiàn)象，稱為甲狀腺激素與促甲狀腺激素的“非平衡期”。第11頁/共23頁TSH與FT4變化不一致的情況2.亞臨床甲狀腺疾?。ó惓SH和正常FT4）

TSH/FT4的相互關(guān)系表明，在FT4過剩和缺乏的最輕微階段，即當(dāng)FT4水平移出人群正常范圍之前TSH已變?yōu)楫惓！＿@是因?yàn)榇贵w在調(diào)節(jié)TSH分泌，以達(dá)到該個(gè)體特定的TSH/FT4平衡點(diǎn)，這種情況下，F(xiàn)T4雖然在人群正常范圍內(nèi)，但其實(shí)已經(jīng)偏離了該個(gè)體的正常值。因此，亞臨床甲狀腺功能衰退或亢進(jìn)是產(chǎn)生TSH/FT4不一致的最普通的原因之一。第12頁/共23頁TSH與FT4變化不一致的情況3.結(jié)合蛋白不正常（正常TSH以及異常FT4，通常是FT4升高）當(dāng)結(jié)合蛋白出現(xiàn)非常劇烈的變化時(shí)，F(xiàn)T4的結(jié)果將變得更不精確。例如，具有甲狀腺激素自身抗體的病人，遺傳性家族性白蛋白異常，以及嚴(yán)重的非甲狀腺疾病導(dǎo)致血漿蛋白異常的病例等。因此，對(duì)具有明顯臨床癥狀的甲狀腺疾病患者，TSH正常和FT4不正?？赡芴崾窘Y(jié)合蛋白異常。第13頁/共23頁TSH與FT4變化不一致的情況4.甲狀腺功能的急性改變前述TSH與FT4之間的對(duì)數(shù)/直線相互關(guān)系，只有在甲狀腺功能穩(wěn)定時(shí)才成立。當(dāng)甲狀腺狀態(tài)急性改變后，垂體TSH分泌緩慢地重建在一新水平上。而在開始治療甲狀腺功能衰退及亢進(jìn)后存在一個(gè)過渡期，此時(shí)血清TSH水平與FT4水平變化不一致。甲狀腺功能亢進(jìn)的病人，經(jīng)過治療可以很快使血清FT4及FT3水平正常，但是TSH一般在1～3月內(nèi)維持亞正常狀態(tài)。與此相似，原發(fā)性甲狀腺衰退病人開始甲狀腺素治療之后，盡管血清FT4已經(jīng)恢復(fù)正常，但TSH水平可以持續(xù)升高6～8周。第14頁/共23頁TSH與FT4變化不一致的情況5.垂體或下丘腦疾病中樞性甲狀腺功能衰退或亢進(jìn)的標(biāo)志之一，就是血清TSH與甲狀腺素的變化不吻合，即TSH與甲狀腺素水平變化呈現(xiàn)同升同降的現(xiàn)象。因此，一般來講，中樞性甲狀腺功能衰退表現(xiàn)為FT4降低以及降低或接近正常的TSH。如果中樞性甲狀腺功能衰退來自垂體或下丘腦TRH的缺乏，TRH興奮實(shí)驗(yàn)對(duì)其診斷具有較大意義。而中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為FT4升高以及升高或接近正常的TSH。第15頁/共23頁TSH與FT4變化不一致的情況6.異嗜性抗體（TSH異常升高）異嗜性抗體存在于某些病人的血清里，它可特異性地與其它種屬，特別是嚙齒類動(dòng)物的免疫球蛋白結(jié)合。由于所有的免疫測(cè)定方法均采用鼠或兔源性抗體，因此它可造成固相免疫反應(yīng)的非特異結(jié)合大大增強(qiáng)，從而導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果異常偏高。（試驗(yàn)方法的局限性）第16頁/共23頁T3、T4一致性和非一致性變化T3、T4均升高：高TBG血癥、甲亢、甲狀腺激素不敏感綜合征。T3和T4均下降：中至重度甲減；重癥全身性疾?。坏蚑BG血癥；大劑量使用水楊酸制劑。T3與T4非一致的變化T4升高，T3正?；蛳陆担杭易逍园椎鞍桩惓Ｐ愿逿4血癥；胰高血糖素瘤；藥物普萘洛爾、胺碘酮、膽囊造影劑；全身性疾病、精神性疾?。槐奖烦砂a；T4型甲亢、甲亢伴T4轉(zhuǎn)換T3障礙。T4正常，T3升高：T3型甲亢；甲減用T3或者其他甲狀腺激素制劑替代治療后T4正常，T3下降：患有全身性疾病時(shí)；5’單脫碘酶活性下降；血皮質(zhì)醇升高的各種情況；營(yíng)養(yǎng)不良綜合征。T4下降、T3升高：醫(yī)源性甲亢；甲狀腺功能正常病人服用甲狀腺激素制劑。T4下降，T3正常：輕至中度甲減；碘缺乏；藥物苯妥英鈉、卡馬西平。第17頁/共23頁甲狀腺診斷程序圖TSH正常FT4FT4甲亢FT3正常亞臨床甲減繼發(fā)甲減正常亞臨床甲亢原發(fā)甲減垂體瘤？或T3、T4不敏感綜合征繼發(fā)性甲亢第18頁/共23頁甲狀腺疾病診斷一般規(guī)律一）甲亢治療前血清激素濃度的變化：

診斷價(jià)值程序

TSH—FT4—FT3—TT3—TT4（二）甲亢治療后血清激素的變化：甲狀腺激素變化順序一般為

FT4>T4>FT3>T3>TSH

甲亢是否得到控制的主要指標(biāo)：T3；

T3（FT3）高，T4（FT4）低于正常：未完全控制；

FT3正常，TT4低于正常：甲亢被控制而無甲減；

T3、T4都低于正常：可判定為藥物性甲減；

甲亢復(fù)發(fā)T3(FT3)首先上升,可作為先兆指標(biāo)；

早期隨訪時(shí)用TSH，F(xiàn)T3、FT4取代TT3、TT4第19頁/共23頁生理或病理狀態(tài)下甲狀腺激素水平的變化在3～18歲時(shí)，血清FT4水平與成人相似；而FT3在成人正常值的上限。雖然對(duì)這些現(xiàn)象目前尚無法解釋，但了解這些變化對(duì)評(píng)價(jià)那些懷疑有甲狀腺疾病的兒童卻有重要的診斷價(jià)值。甲功正常的老年臥床病人TT4、FT4和TSH水平正常，但TT3顯著下降，且FT4顯著高于同年齡的正常人。同時(shí)，老年TT3隨年齡增加而下降。這些結(jié)果表明：對(duì)老年人，特別是臨床表現(xiàn)為非甲狀腺疾病的，對(duì)甲功實(shí)驗(yàn)結(jié)果的解釋要格外小心。第20頁/共23頁生理或病理狀態(tài)下甲狀腺激素水平的變化應(yīng)激狀態(tài)影響TSH水平。新生兒出生后前三天，因住院和穿剌采血引起的緊張恐懼、寒冷、運(yùn)動(dòng)、其他疾患等所致的應(yīng)激狀態(tài)，可通過大腦皮質(zhì)等途徑導(dǎo)致TSH分泌迅速顯著增加。取樣時(shí)間，現(xiàn)傾向于TSH的分泌存在晝夜節(jié)律，每日分泌高峰出現(xiàn)在清晨2—4時(shí)，低谷則在下午5—6時(shí)，一般在清晨起床前采血。但新生兒應(yīng)在分娩時(shí)取臍血或出生7天后采血，因新生兒出生后的前三天，因面對(duì)與母體內(nèi)截然不同的環(huán)境