急性腎功衰竭課件

急性腎功衰竭

病例一男，36歲，以復(fù)合性損傷36小時(shí)、少尿24小時(shí)收住院查體：p112BP86/50mmHg

急性病容,神志恍惚,顏面浮腫,兩肺少量干濕鳴,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),見(jiàn)切口,腸鳴音弱.骨盆擠壓試驗(yàn)(+).見(jiàn)尿管.下肢浮腫.病例二.前列腺增生病例三.產(chǎn)后大出血病例四.毒蕈中毒概述（一）急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。病因與分類(lèi)

腎前性

腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球?yàn)V過(guò)率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無(wú)結(jié)構(gòu)損害

腎后性

雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常腎性各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變

病因分類(lèi)示意圖發(fā)病機(jī)制

(一)腎缺血當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素

腎小管機(jī)械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機(jī)制

(二)缺血—再灌注損傷實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過(guò)程非少尿型急性腎衰竭腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致臨床表現(xiàn)（二）2．代謝產(chǎn)物積聚蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等

3．出血傾向由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血

臨床表現(xiàn)（三）(二)多尿期當(dāng)24小時(shí)尿量增加至400ml以上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)3000ml以上。歷時(shí)14天。在開(kāi)始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。診斷（一）(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查

每小時(shí)尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

診斷（二）(三)血液檢查

血常規(guī)檢查嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能

血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L

血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿[HCO3-]測(cè)定

預(yù)防（一）注意高危因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)

積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生

對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時(shí)，應(yīng)用5％碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞

治療（一）(一)少尿期治療

限制水分和電解質(zhì)

維持營(yíng)養(yǎng)供給熱量

預(yù)防和治療高血鉀

糾正酸中毒

嚴(yán)格控制感染

血液凈化血液透