醫(yī)院不良事件上報(bào)及管理制度(試行)

醫(yī)院不良事務(wù)上報(bào)及管理制度（試行）1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院不良事務(wù)的管理，規(guī)范醫(yī)院不良事務(wù)上報(bào)，提高醫(yī)院不良事務(wù)信息報(bào)告的質(zhì)量和效率，剛好發(fā)覺及解除醫(yī)院存在的質(zhì)量缺陷，推動(dòng)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，切實(shí)保障醫(yī)療平安，建立本制度。2.適用范圍醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)生的不良事務(wù)。3.支持性文件《醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)報(bào)告暫行規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）4號(hào)，《醫(yī)療器械不良事務(wù)監(jiān)測工作指南》國食藥監(jiān)械（2008）766號(hào)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理方法》（衛(wèi)生部令81號(hào)）4.文件內(nèi)容4.1醫(yī)院不良事務(wù)的定義是指在醫(yī)院運(yùn)行，特殊是臨床診療過程中，任何造成或可能造成患者非預(yù)期的人身損害、苦痛和負(fù)擔(dān)增加的事務(wù)和因素，以及影響醫(yī)院正常運(yùn)行和危害醫(yī)院工作人員人身平安的事務(wù)和因素。4.2醫(yī)院不良事務(wù)的種類。醫(yī)療不良事務(wù)醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)峻功能障礙、住院時(shí)間延長或住院費(fèi)用增加等事務(wù)，包括：醫(yī)療信息傳遞錯(cuò)誤事務(wù)、治療錯(cuò)誤事務(wù)、方法／技術(shù)錯(cuò)誤事務(wù)、藥物醫(yī)囑/運(yùn)用錯(cuò)誤（醫(yī)生）、檢查事務(wù)、麻醉事務(wù)、診療記錄事務(wù)、知情同意事務(wù)、非預(yù)期事務(wù)、手術(shù)事務(wù)、醫(yī)療投訴事務(wù)、產(chǎn)傷事務(wù)、呼吸機(jī)事務(wù)、擇期手術(shù)后并發(fā)癥事務(wù)、醫(yī)源性氣胸事務(wù)、醫(yī)源性意外穿刺或撕裂傷事務(wù)等。護(hù)理不良事務(wù)病人在住院期間發(fā)生的護(hù)理意外事務(wù)，包括：導(dǎo)管事務(wù)、跌倒／墜床事務(wù)、燒燙傷事務(wù)、給藥錯(cuò)誤（護(hù)士）、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食禁水事務(wù)、誤吸／誤咽事務(wù)、養(yǎng)分與飲食事務(wù)、執(zhí)行消毒隔離事務(wù)、壓瘡事務(wù)、窒息事務(wù)、約束事務(wù)、靜脈炎事務(wù)、輸液藥物滲漏事務(wù)、患者自殺自傷事務(wù)、患者沖動(dòng)傷人/損物事務(wù)、患者丟失事務(wù)等。藥品不良事務(wù)在管理及調(diào)劑藥品時(shí)出現(xiàn)的不良事務(wù)及嚴(yán)峻藥物不良反應(yīng)等事務(wù)，包括：、藥物調(diào)劑錯(cuò)誤（藥劑師）、給藥階段錯(cuò)誤（護(hù)士）、傳送過程錯(cuò)誤（運(yùn)輸）、信息流轉(zhuǎn)錯(cuò)誤（電腦）、藥品召回事務(wù)、珍貴藥品丟失及損毀事務(wù)、藥品監(jiān)測事務(wù)、藥物不良反應(yīng)事務(wù)、輸液不良反應(yīng)事務(wù)等。院感不良事務(wù)在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)峻感染等事務(wù)。包括：院感疑似暴發(fā)/暴發(fā)事務(wù)、血液濾過/血液置換感染事務(wù)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測事務(wù)、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物事務(wù)等。醫(yī)療器械不良事務(wù)因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的緣由給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來損害等事務(wù)。包括：醫(yī)療器械不良反應(yīng)、醫(yī)療儀器設(shè)備的召回等。4.2.6公共設(shè)施、公共設(shè)備、環(huán)境不良事務(wù)。包括：公共設(shè)施事務(wù)、設(shè)備設(shè)施運(yùn)用事務(wù)、環(huán)境事務(wù)、物品運(yùn)輸事務(wù)等。4.2.7治安消防不良事務(wù)。包括：治安事務(wù)、危急品管理事務(wù)、消防平安事務(wù)、放射性（同位素）物品管理、特殊藥物管制事務(wù)等。4.2.8信息不良事務(wù)包括：軟件故障、電腦硬件故障、信息丟失、篡改、銷毀、黑客攻擊、計(jì)算機(jī)病毒、內(nèi)部、外部泄密、網(wǎng)絡(luò)故障或癱瘓、員工跌倒、意外損害、工傷等事務(wù)等。4.2.9職業(yè)損害事務(wù)。包括：職業(yè)暴露--針頭和銳器、職業(yè)暴露--體液和血液、職業(yè)暴露--放射線泄露、職業(yè)暴露--未行防護(hù)、職業(yè)暴露--誤照耀、員工跌倒、員工意外損害、工傷事務(wù)。0食品平安不良事務(wù)。包括：食品平安事務(wù)、食品消毒事務(wù)等。1輸血不良事務(wù)。在輸血過程中因操作或記錄及嚴(yán)峻輸血不良反應(yīng)等事務(wù)。2工程平安不良事務(wù)。包括：基建平安事務(wù)等。3生物平安不良事務(wù)。包括：試劑與儀器事務(wù)、生化污染事務(wù)、生物平安突發(fā)事務(wù)等。行政及其他不良事務(wù)。包括：不作為事務(wù)、其他平安（不良）事務(wù)、由管理流程、制度或機(jī)制問題造成的事務(wù)、員工跌倒、意外損害、工傷等事務(wù)。4.3醫(yī)院不良事務(wù)的分級(jí)4.3.1一級(jí)不良事務(wù)(警訊事務(wù))：是指在診療服務(wù)和醫(yī)院工作過程中，患者或員工等非預(yù)期死亡，或是與疾病無關(guān)的四肢、器官等重要功能的永久性丟失。另外，還包括例如：外科手術(shù)做錯(cuò)部位、做錯(cuò)操作、做錯(cuò)患者；嬰兒被盜或被錯(cuò)抱回家等。4.3.2二級(jí)不良事務(wù)(不良后果事務(wù))：是指在診療服務(wù)和醫(yī)院工作過程中，因診療活動(dòng)和醫(yī)院工作而非疾病本身造成的患者或員工等機(jī)體與功能的損害。另外，還包括引起醫(yī)患糾紛的事務(wù)；患者或家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生實(shí)施了身體損害的行為。4.3.3三級(jí)不良事務(wù)(未造成后果事務(wù))：是指在診療服務(wù)和醫(yī)院工作過程中，雖然發(fā)生了錯(cuò)誤的事實(shí)，但未對(duì)機(jī)體與功能造成任何損害，或僅有稍微后果，不須要任何處理可完全康復(fù)。4.3.4四級(jí)不良事務(wù)(隱患事務(wù))：是指在診療服務(wù)和醫(yī)院工作過程中，有錯(cuò)誤，由于剛好發(fā)覺而杜絕，未形成事實(shí)或有潛在風(fēng)險(xiǎn)，但無損害的事實(shí)，未造成后果。4.4醫(yī)院不良事務(wù)上報(bào)的原則4.4.1醫(yī)院不良事務(wù)上報(bào)實(shí)行強(qiáng)制上報(bào)與激勵(lì)上報(bào)相結(jié)合的原則。4.4.1.1一級(jí)、二級(jí)不良事務(wù)屬于強(qiáng)制上報(bào)事務(wù)。對(duì)科室發(fā)生一級(jí)、二級(jí)不良事務(wù)隱瞞不報(bào)的，予以懲罰。4.4.1.2醫(yī)院激勵(lì)不良事務(wù)上報(bào)。醫(yī)院對(duì)員工主動(dòng)不良事務(wù)上報(bào)予以嘉獎(jiǎng)。對(duì)主動(dòng)不良事務(wù)上報(bào)消退醫(yī)院平安隱患、阻擋平安事故發(fā)生賜予嘉獎(jiǎng)。詳細(xì)實(shí)施細(xì)則由分管部門制定。4.4.2對(duì)不良事務(wù)報(bào)告實(shí)行保密性、非懲罰性。4.4.2.1保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。4.4.2.2非懲處性：報(bào)告內(nèi)容不作為報(bào)告人或他人違章懲罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門懲罰的依據(jù)。4.5上報(bào)方式剛好限4.5.1對(duì)于一級(jí)、二級(jí)不良事務(wù)實(shí)行緊急電話報(bào)告與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的形式對(duì)發(fā)生一級(jí)、二級(jí)不良事務(wù)，當(dāng)事人或知情人應(yīng)到馬上口頭報(bào)告科室主任、護(hù)士長，護(hù)士長或科室主任應(yīng)當(dāng)馬上口頭上報(bào)相關(guān)職能科室；職能科室接報(bào)后，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)馬上口頭匯報(bào)主管院長。一級(jí)不良事務(wù)，科室應(yīng)當(dāng)在事務(wù)發(fā)生或科室負(fù)責(zé)人知道事務(wù)發(fā)生1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，發(fā)送職能科室。二級(jí)不良事務(wù)，科室應(yīng)當(dāng)在事務(wù)發(fā)生或科室負(fù)責(zé)人知道事務(wù)發(fā)生2個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，發(fā)送職能科室。4.5.2對(duì)于三級(jí)、四級(jí)不良事務(wù)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的形式。三級(jí)、四級(jí)不良事務(wù)科室應(yīng)當(dāng)在事務(wù)發(fā)生或科室負(fù)責(zé)人知道事務(wù)發(fā)生3個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，發(fā)送職能科室。4.6醫(yī)院不良事務(wù)網(wǎng)絡(luò)處理程序。4.6.1我院醫(yī)院不良事務(wù)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)分四級(jí)流程。4.6.1.1第一級(jí)：發(fā)覺不良事務(wù)的人員登錄醫(yī)院不良事務(wù)上報(bào)系統(tǒng)，填寫《不良事務(wù)報(bào)告表》，提交報(bào)告。4.6.1.2其次級(jí)：系統(tǒng)依據(jù)不良事務(wù)報(bào)告表填寫的發(fā)生科室，發(fā)送到發(fā)生不良事務(wù)的科室主任或護(hù)士長，科室主任或護(hù)士長收到報(bào)告后，簽署科室看法，提交報(bào)告。4.6.1.3第三級(jí)：系統(tǒng)依據(jù)不良事務(wù)的種類發(fā)送到各類不良事務(wù)的分管職能部門，職能部門審核、簽署看法并追蹤不良事務(wù)的處理，一、二級(jí)不良事務(wù)5個(gè)工作日完成，二、三級(jí)不良事務(wù)7個(gè)工作日完成。提交報(bào)告。4.6.1.4第四級(jí)：質(zhì)量管理科匯總收集全院不良事務(wù)。4.6.2不良事務(wù)發(fā)生在公共區(qū)域的，系統(tǒng)干脆將報(bào)告發(fā)送第三級(jí)。4.6.3須要上報(bào)上級(jí)主管部門的不良事務(wù)，由各自主管職能部門依據(jù)相應(yīng)法律、法規(guī)上報(bào)。4.7醫(yī)院不良事務(wù)的處理4.7.1科室處理科室發(fā)生或者發(fā)覺醫(yī)院不良事務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)馬上實(shí)行有效措施，避開、削減醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)可能引起的不良后果，防止損害擴(kuò)大外，同時(shí)做好患者的安撫與說明工作?？剖覒?yīng)當(dāng)重視不良事務(wù)，做好事務(wù)調(diào)查工作，組織探討，認(rèn)清事務(wù)的性質(zhì)，查找事務(wù)緣由，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施，填寫不良事務(wù)分析報(bào)告，上報(bào)相關(guān)職能部門完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。同時(shí)，將不良事務(wù)的分析改進(jìn)狀況，納入科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，削減不良事務(wù)的發(fā)生。4.7.2主管職能部門處理職能部門接到科室的不良事務(wù)報(bào)告，應(yīng)答主動(dòng)主動(dòng)協(xié)作科室處理不良事務(wù)，削減損失，避開糾紛。職能部門接報(bào)告后開展調(diào)查核實(shí)，審核科室提交的不良事務(wù)報(bào)告，針對(duì)不良事務(wù)提出處理看法，并將處理看法反饋至各相關(guān)科室，重大事務(wù)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。必要時(shí)可組織專家開展事務(wù)的調(diào)查處理，并依據(jù)規(guī)定剛好向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告調(diào)查處理結(jié)果。各職能科室每季度統(tǒng)計(jì)分析本科室負(fù)責(zé)不良事務(wù)的發(fā)生的狀況，形成分析報(bào)告，并于次月10號(hào)前傳送質(zhì)量管理科。4.7.3質(zhì)量管理科處理質(zhì)量管理科每季度匯總?cè)翰涣际聞?wù)，開展分析，報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)以及反饋各職能部門，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)。質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院不良事務(wù)上報(bào)工作的進(jìn)展。質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)院不良事務(wù)上報(bào)系統(tǒng)。5.相關(guān)文件5.1《醫(yī)療負(fù)性事務(wù)報(bào)告、處理、評(píng)審及獎(jiǎng)懲制度》5.2《護(hù)理不良事務(wù)報(bào)告流程》5.3《護(hù)理不良事務(wù)防范措施》5.4《佛山市婦幼保健院免疫治療嚴(yán)峻不良反應(yīng)應(yīng)急方案》5.5《醫(yī)療負(fù)性事務(wù)醫(yī)患溝通記錄表》5.6《醫(yī)療負(fù)性事務(wù)報(bào)告表》5.7《醫(yī)療負(fù)性事務(wù)評(píng)審看法格式》5.8