顱腦損傷護(hù)理查房

顱腦損傷的護(hù)理查房急診科馬德輝查房目的：通過本次查房了解顱腦損傷的相關(guān)知識

能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：2017-06-29查房地點(diǎn)：急診科辦公室參加人員：急診科護(hù)理人員，護(hù)士實(shí)習(xí)生

護(hù)理查房內(nèi)容概要匯報(bào)病史護(hù)理評估護(hù)理查體護(hù)理計(jì)劃問題討論相關(guān)知識提升

病史匯報(bào)

6床患者薛伯琴，女，73歲，于2016-06-15因“頭部外傷伴意識喪失一小時(shí)余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護(hù)，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動?；颊邥簾o家屬。入院診斷：急性重型顱腦損傷

腦疝

右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫

右側(cè)額顳葉腦挫裂傷

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

右側(cè)顳骨骨折

顱底骨折

左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折

我怎么了？

病史匯報(bào)06-15~06-22患者有發(fā)熱，以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強(qiáng)脫水、止血，抗感染；06-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護(hù)治療；06-19患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22、06-23患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。我怎么了？護(hù)理評估四史現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GCS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無活動性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽性，予腦保護(hù)、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等補(bǔ)液支持治療。既往史：不祥過敏史：不詳家族史：不詳五方面（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）

因患者暫無語言能力，無法評估六心理社會（包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況）因患者暫無語言能力，無法評估

護(hù)理查體體格檢查：0C,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分10分（E4V1M5),無語言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽性。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1：清理呼吸道無效

與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)

護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷1：清理呼吸道無效

與意識障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

④吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。

痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無菌操作，做好氣管插管護(hù)理。

⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。

護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；密切觀察及記錄病人的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的CT掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。

護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理；加強(qiáng)會陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號-22號，即術(shù)后一周有發(fā)熱（以內(nèi)），予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號后體溫呈下降趨勢，現(xiàn)患者體溫正常。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理措施：①定期評估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號、18號血紅蛋白低，均予輸血；15號鈉鈣鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；②腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)支持（患者18號予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防營養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時(shí)松綁約束帶，讓患者能活動的肢體做主動運(yùn)動。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷6：自理缺陷與意識障礙有關(guān)護(hù)理措施：①做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。②大小便后及時(shí)清潔肛周及會陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。④隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。⑥嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。

顱腦損傷（headinjury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質(zhì)性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見創(chuàng)傷。因其死亡率、致殘率居各類創(chuàng)傷之首，如何對顱腦損傷病人進(jìn)行急救、監(jiān)護(hù)，減少或避免并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)。概述顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。顱腦損傷的常見原因有；棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷；斧、釘、錐、剪、匕首等造成的砍傷、切割傷、刺傷等；高處墜落、跌倒或運(yùn)動造成的墜落傷，車禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦損傷等，其常與身體其他部位的損傷合并存在。顱腦損傷常見原因１顱傷：開放性（頭皮損傷，顱骨損傷）閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）２腦傷：開放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）閉合性（原發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷）臨床應(yīng)用分類傷情輕重分類

１輕型２中型３重型４特重型昏迷程度分類

格拉斯哥昏迷計(jì)分法臨床應(yīng)用分類顱腦損傷臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)（1）意識障礙絕大多數(shù)病人傷后即出現(xiàn)意識喪失，時(shí)間長短不一。意識障礙由輕到重表現(xiàn)為嗜睡、蒙眬、淺昏迷、昏迷和深昏迷。（2）頭痛、嘔吐

是傷后常見癥狀，如果不斷加劇應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫。（3）瞳孔

如果傷后一側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，病人意識清醒，一般為動眼神經(jīng)直接原發(fā)損傷；若雙側(cè)瞳孔大小不等且多變，表示中腦受損；若雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，一般為橋腦損傷；如果一側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)差，病人意識障礙加重，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；若雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，多為瀕危狀態(tài)。（4）生命體征

傷后出現(xiàn)呼吸、脈搏淺弱，節(jié)律紊亂，血壓下降，一般經(jīng)數(shù)分鐘及十多分鐘后逐漸恢復(fù)正常。如果生命體征紊亂時(shí)間延長，且無恢復(fù)跡象，表明腦干損傷嚴(yán)重；如果傷后生命體征已恢復(fù)正常，隨后逐漸出現(xiàn)血壓升高、呼吸和脈搏變慢，常暗示顱內(nèi)有繼發(fā)血腫。2.特殊表現(xiàn)（1）新生兒顱腦損傷

幾乎都是產(chǎn)傷所致，一般表現(xiàn)為頭皮血腫、顱骨變形、囟門張力高或頻繁嘔吐。嬰幼兒以骨膜下血腫較多，且容易鈣化。小兒易出現(xiàn)乒乓球樣凹陷骨折。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童傷后反應(yīng)重，生命體征紊亂明顯，容易出現(xiàn)休克癥狀。常有延遲性意識障礙表現(xiàn)。小兒顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)輕，腦疝出現(xiàn)晚，病情變化急驟。（2）老年人顱腦損傷后

意識障礙時(shí)間長，生命體征改變顯著，并發(fā)顱內(nèi)血腫時(shí)早期癥狀多不明顯，但嘔吐常見，癥狀發(fā)展快。（3）重型顱腦損傷

常常可以引起水、鹽代謝紊亂，高滲高血糖非酮性昏迷，腦性肺水腫及腦死亡等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)1、硬膜外血腫（1）多為單發(fā)，多發(fā)者較少見，可與硬膜下血腫并存。（2）成人多見，小兒少見。（3）較典型的表現(xiàn)為：昏迷—清醒—再昏迷。即常可見中間清醒期。（4）嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝。2、硬膜下血腫：

急性者：病情多危重，發(fā)展迅猛，很少出現(xiàn)中間清醒期，顱高壓、腦疝出現(xiàn)早。亞急性：臨床表現(xiàn)與急性相似，但癥狀出現(xiàn)較晚，較緩和.

慢性：常發(fā)生于腦萎縮的老年人，出血性疾病，腦積水的嬰兒，只有輕微外傷史，出現(xiàn)相應(yīng)部位的體征（定位）。又因呈慢性過程，臨床類似腫瘤表現(xiàn)。護(hù)理要點(diǎn)1、意識變化:入院時(shí)有些病人不是處于昏迷狀態(tài),而表現(xiàn)為意識障礙的再次出現(xiàn)或進(jìn)行性加重,因此密切觀察病人意識狀況及其發(fā)展趨勢非常重要。每15～30分鐘觀察一次,如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜,或尿失禁

,或清醒轉(zhuǎn)為昏迷,或昏迷程度加深等,均提示可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn),應(yīng)及時(shí)處理。

2、瞳孔變化:頭部外傷病人應(yīng)15～30分鐘觀察瞳孔及對光反射一次,同時(shí)注意區(qū)別是視神經(jīng)還是動眼神經(jīng)損傷引起瞳孔變化。

3、顱內(nèi)壓變化:顱內(nèi)血腫可加重或引起顱內(nèi)高壓,主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐,頭痛加劇,煩躁不安,如果早期發(fā)現(xiàn)血腫,可為手術(shù)清除血腫贏得時(shí)間。除隨時(shí)觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀外,還應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓的波動情況。

4、生命體征變化:顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝

,均可導(dǎo)致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高,脈壓差增大,脈搏和呼吸變慢,外傷后應(yīng)每15～30分鐘測血壓、呼吸、脈搏一次,觀察中還應(yīng)注意有無低血壓

,若發(fā)生低血壓,應(yīng)及時(shí)糾正低血壓,減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。

5、神經(jīng)體征變化:應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化,觀察有無肢體活動障礙、抽搐、語言情況等,最好每30～60分鐘觀察和檢查一次,對不合作病人和昏迷病人應(yīng)注意觀察有無抽搐情況。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后48—72h達(dá)高峰。因此，術(shù)后3d內(nèi)監(jiān)測顱內(nèi)壓極具臨床意義。

相關(guān)知識提升腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預(yù)后越差。顱腦