月骨脫位和月骨周圍脫位完整專家講座

月骨脫位和周圍脫位z.St整理、歸納月骨脫位和月骨周圍脫位完整第1頁一、概述月骨居近排腕骨中線，正面觀為四方形，側(cè)面觀為半月形，掌側(cè)較寬，背側(cè)較窄。月骨近端與橈骨下端，遠(yuǎn)端與頭狀骨，內(nèi)側(cè)與三角骨，外側(cè)與舟狀骨相互組成關(guān)節(jié)面。月骨四面均為軟骨面，與橈骨下端之間僅有橈月背側(cè)、掌側(cè)韌帶相連，細(xì)小營養(yǎng)血管經(jīng)過韌帶進(jìn)入月骨，以維持正常血液供給。月骨前面相當(dāng)于腕管，為屈指肌腱和正中神經(jīng)通道。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第2頁二、受傷機(jī)制跌倒時(shí)手掌先著地，腕部極度背伸，外力自上而下之重力與自下而上反作用力，月骨被橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側(cè)移位，關(guān)節(jié)囊破裂，而引發(fā)月骨掌側(cè)脫位（前脫位）。如月骨留于原位，而其它腕骨完全脫位時(shí)，即稱為月骨周圍脫位。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第3頁區(qū)分：月骨脫位和月骨周圍脫位。(占腕部損傷10％)月骨脫位，臨床上以月骨前脫位（月骨向掌側(cè)脫位）為多，向背側(cè)脫位極少。是被撓骨下端和頭狀骨擠壓所致，側(cè)位月骨向掌側(cè)脫出。月骨周圍脫位，是跌倒后月骨仍保留在原來位置與橈骨下關(guān)節(jié)關(guān)系正常，其余腕骨脫位。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第4頁月骨前脫位，依據(jù)損傷程度與位置分為三型：①1型橈月后韌帶撕裂或月骨后角發(fā)生撕脫骨折，向掌側(cè)脫位后，凸面向后，凹面向前。②2型后韌帶撕裂后，月骨旋轉(zhuǎn)270°，位于遠(yuǎn)端前部，凹面向后，凸面向前。③3型外力更大，橈月前后韌帶均斷裂，月骨移位至橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，凸面向后，凹面向前。脫位月骨與前韌帶相連，則月骨有生活力，如前后韌帶均斷裂，則可能發(fā)生壞死。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第5頁月骨前脫位類型：月骨脫位和月骨周圍脫位完整第6頁月骨周圍脫位也以背向脫位多見，而且常并發(fā)腕骨（如舟骨骨折、頭狀骨骨折等）或橈尺骨骨折。并發(fā)舟骨骨折者，稱經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-脫位或經(jīng)舟骨月骨周圍脫位，以此來標(biāo)明其損傷范圍與單純月骨周圍脫位有所不一樣。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第7頁正常腕部側(cè)位片：在腕部X線側(cè)位片上，橈骨、月骨、頭狀骨、第3掌骨中心連線，正常時(shí)是在一條直線上，當(dāng)月骨或月骨周圍發(fā)生脫位時(shí)，此軸線會發(fā)生波折或移位，以此判斷脫位類型及脫位機(jī)制。

月骨脫位和月骨周圍脫位完整第8頁月骨脫位和月骨周圍脫位完整第9頁正常腕部側(cè)位片月骨脫位和月骨周圍脫位完整第10頁月骨前脫位月骨脫位和月骨周圍脫位完整第11頁月骨周圍后脫位月骨脫位和月骨周圍脫位完整第12頁經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-后脫位（合并有舟骨骨折）月骨脫位和月骨周圍脫位完整第13頁經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-前脫位（合并有舟骨骨折）月骨脫位和月骨周圍脫位完整第14頁三、臨床表現(xiàn)月骨前脫位：腕部掌側(cè)隆起，腕部腫脹。腕部活動受限，手指屈曲困難，腕關(guān)節(jié)不能背伸；使患者雙手握掌，因?yàn)槊撐辉鹿菈浩惹讣‰?，使腕關(guān)節(jié)呈屈曲位。握拳時(shí)第3掌骨頭有顯著塌陷，叩擊該掌骨頭有顯著疼痛。第3掌骨頭有顯著短縮。掌腕橫紋處有壓痛，并可觸到脫出月骨。正中神經(jīng)亦可受壓而致手掌橈側(cè)3個(gè)半手指感覺異常。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第15頁月骨周圍脫位：月骨留在原位，其它腕骨向背側(cè)移位，并向橈側(cè)變位形成畸形。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第16頁四、診療月骨前脫位：1、外傷史。2、腕部腫痛、屈指肌腱活動障礙。3、可觸及腕背側(cè)月骨部空虛感、腕掌側(cè)月骨突出。4、可有正中神經(jīng)損傷癥狀。5、X—ray片可明確診療。月骨脫位：正位片示月骨由四邊形便成三角形或橘瓣?duì)?，并向尺?cè)移位；側(cè)位月骨前移、旋轉(zhuǎn)，窩狀關(guān)節(jié)前空虛。月骨周圍脫位：表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)縮短，頭骨與橈骨距離變近，頭骨、鉤骨與月骨部分重合，月骨形態(tài)及位置基本正常。

月骨脫位和月骨周圍脫位完整第17頁五、治療新鮮月骨脫位：①對1、2型脫位，應(yīng)盡早手法整復(fù)。②對第3型脫位，因前后韌帶已斷裂，血運(yùn)完全喪失，可能發(fā)生壞死，宜早行切除術(shù)。陳舊月骨脫位：①對1、2型脫位傷后3-4周者，手法復(fù)位不易成功，應(yīng)行切開復(fù)位。術(shù)后處理同前。術(shù)中如發(fā)覺軟骨已經(jīng)有退行性變時(shí)，則應(yīng)切除。②對第3型脫位者，則應(yīng)給予切除。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第18頁一、手法復(fù)位：1.拇指整復(fù)法：在臂叢麻醉或局麻下，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，助手和術(shù)者分別握住肘部和手指反抗拔伸牽引，漸漸使前臂旋后(即仰掌)，腕關(guān)節(jié)背伸，使橈骨與頭狀骨之間關(guān)節(jié)間隙加寬，術(shù)者兩手握住患者腕部，兩手拇指用力推壓月骨凹面遠(yuǎn)端，迫使月骨回納入橈骨和頭狀骨間隙，同時(shí)使腕在反抗?fàn)恳兄鸩秸魄?，?dāng)月骨有滑動感，中指能夠伸直時(shí)，則表明已復(fù)位。X線片證實(shí)月骨復(fù)位后，用石膏托將腕關(guān)節(jié)制動于掌屈30~45°位，1-2周后就可改中立位固定4-6周。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第19頁2.針撥復(fù)位法：患者取坐位或沙灘椅位，麻醉生效后，在嚴(yán)格無菌操作及X線透視下，兩助手作患腕背伸反抗?fàn)恳g(shù)者用20號注射針頭或細(xì)鋼針，頂月骨凹面遠(yuǎn)端，使之復(fù)位，此時(shí)中指能夠伸直，表示已復(fù)位。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第20頁3.骨牽針復(fù)位：病程在1周內(nèi)誤診病例，局部腫脹顯著，手法復(fù)位成功機(jī)會不大，可用克氏針作2-5掌骨頸部骨牽引48小時(shí)后，再進(jìn)行手法復(fù)位，有可能將月骨推回原位。X線片證實(shí)復(fù)位后，按上述方法進(jìn)行石膏固定。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第21頁月骨脫位和月骨周圍脫位完整第22頁石膏托將腕關(guān)節(jié)制動于掌屈30~45°位。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第23頁二、手術(shù)復(fù)位：手法復(fù)位或骨牽引復(fù)位失敗病例，以及病程較長病例復(fù)位困難者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。掌側(cè)關(guān)節(jié)囊與月骨聯(lián)絡(luò)仍保持良好者，經(jīng)復(fù)位后普通預(yù)后很好（1、2型）；若月骨與掌側(cè)軟組織聯(lián)絡(luò)已破壞或月骨已壞死，則應(yīng)將脫位月骨摘除（3型）。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第24頁切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)：采取掌側(cè)、背側(cè)“S”形或縱向弧形切口,在牽引下矯正脫位和骨折移位,然后穿針于舟月骨和月三角骨固定,修復(fù)切開和撕裂關(guān)節(jié)囊及韌帶。術(shù)后用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲位。脫位者，術(shù)后6周開始活動；骨折者，術(shù)后8-12周開始活動。

月骨脫位和月骨周圍脫位完整第25頁三、月骨周圍后脫位治療與月骨脫位類似：先用手法牽引手指，然后將脫位腕骨由背側(cè)向掌側(cè)推壓，很易復(fù)位，復(fù)位后處理同月骨脫位。伴有舟狀骨折月骨月骨周圍脫位，治療方法應(yīng)按舟狀骨骨折處理。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第26頁腕骨常見脫位分型及x線表現(xiàn)：1）月骨脫位：正位片示月骨由四邊形便成三角形或橘瓣?duì)?，并向尺?cè)移位。側(cè)位月骨前移、旋轉(zhuǎn)，窩狀關(guān)節(jié)前空虛。2）經(jīng)舟骨月骨脫位：除月骨脫位外，同時(shí)伴有舟骨骨折，且骨折近段隨月骨一起向前脫位，骨折遠(yuǎn)段仍處于原位置。3）月骨周圍脫位：表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)縮短，頭骨與橈骨距離變近，頭骨、鉤骨與月骨部分重合，月骨形態(tài)及位置基本正常。4）經(jīng)舟骨月骨周圍脫位：表現(xiàn)為月骨周圍脫位伴舟骨骨折，且骨折遠(yuǎn)段隨頭骨向后脫位，而骨折近段與橈骨、月骨關(guān)系保持正常。5）混合性脫位：月骨周圍脫位，月骨也有半脫位。伴有腕骨骨折、尺橈骨骨折、尺橈下關(guān)節(jié)脫位等。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第27頁一、月骨掌側(cè)脫位切開復(fù)位術(shù)①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做“Z”或“S”形切口。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第28頁②顯露并切開腕掌側(cè)屈肌支持帶。

月骨脫位和月骨周圍脫位完整第29頁③保護(hù)正中神經(jīng)，牽開指屈肌腱，顯露脫位月骨。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第30頁④去除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血塊，將脫位月骨復(fù)位，并修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊。注意保留月骨掌側(cè)韌帶附著。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第31頁⑤清洗創(chuàng)面，松止血帶止血，確定無活動性出血后關(guān)閉切口月骨脫位和月骨周圍脫位完整第32頁二、經(jīng)舟狀骨月骨周圍骨折-背側(cè)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)

月骨脫位和月骨周圍脫位完整第33頁①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長約6cm弧形切口。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第34頁②顯露伸肌腱支持帶。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第35頁③在第3、4間隔室之間切開伸肌腱支持帶，將指伸肌腱牽向尺側(cè)、拇長伸肌腱牽向橈向橈側(cè)，顯露背側(cè)關(guān)節(jié)囊。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第36頁④縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露脫位腕骨及月骨。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第37頁⑤徹底去除關(guān)節(jié)內(nèi)積血塊或瘢痕組織，清洗關(guān)節(jié)腔，將脫位腕骨及移位骨折塊復(fù)位，再經(jīng)舟狀骨遠(yuǎn)側(cè)骨折段穿針至近側(cè)段；經(jīng)頭狀骨、三角骨穿針至月骨或舟狀骨近側(cè)段做固定。拍攝平片，確定復(fù)位、穿針固定無誤。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第38頁⑥a.松止血帶，止血，確定無活動性出血后，縫合關(guān)節(jié)囊。

b.縫合伸肌腱支持帶。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第39頁⑦閉合傷口，用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于5度屈曲位。脫位者，術(shù)后6周開始活動；骨折者，術(shù)后8-10周開始活動。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第40頁三、月骨摘除肌腱填塞術(shù)（掌背側(cè)聯(lián)合入路）

①a.以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長約6cm弧形切口。b.顯露伸肌腱支持帶。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第41頁②在第3、4間隔室之間切開伸肌腱支持帶，將指伸肌腱牽向側(cè)方。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第42頁③縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露月骨。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第43頁④a.以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做“S”形切口。

b.顯露并切開屈肌腱支持帶。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第44頁⑤保護(hù)正中神經(jīng)，牽開指屈肌腱，縱行切開掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，切斷舟骨與月骨、月骨與三角骨間掌側(cè)韌帶，顯露月骨。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第45頁⑥背側(cè)切口切斷舟骨與月骨、月骨與三角骨間背側(cè)韌帶，由背側(cè)向掌側(cè)將月骨推出。月骨脫位和月骨周圍脫位完整第46頁⑦a.切取環(huán)指指淺屈肌腱（約12cm），縫合成團(tuán)。預(yù)留兩根固定縫線。

b.將肌腱團(tuán)放置在舟骨與三角骨之間，然后與掌