綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式

綜合醫(yī)院情緒障礙診療和

溝通方式綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第1頁您是否碰到過這么病人？綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第2頁“難纏病人”？

病人重復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳說軀體癥狀，不停要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢驗，且無視重復(fù)檢驗陰性結(jié)果，也不論醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)確保。病人癥狀能夠限于身體某一部位或器官，也能夠遍布全身各處。能夠長久固定不變，也能夠不時變換花樣或處處游走。病人確信患有某種實際上并不存在疾病，盡管依據(jù)不足，但也不是毫無理由。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第3頁

眼部癥狀也復(fù)雜多樣，如突然看不見，但行走時可避開障礙物、復(fù)視、斜視、眼球運動障礙、眼瞼痙攣、上瞼下垂、不能睜眼、眼痛、色盲等癥狀，癥狀有波動性.但經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)檢驗和各項檢驗，其癥狀和體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第4頁您在門診可能經(jīng)常碰到這么患者情緒不穩(wěn)定、不配合甚至拒絕治療臨床上，常被診療為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功效紊亂”、以及某某“官能癥”“軀體化障礙”等等同時伴有以下表現(xiàn)：重復(fù)屢次就診全身不適多系統(tǒng)主訴常規(guī)治療效果往往不佳癥狀與體征不符各項檢驗陰性乏力，睡眠障礙等綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第5頁可能診療1.抑郁情緒2.焦慮情緒3.精神障礙4.人格障礙5.心因性反應(yīng)綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第6頁

大多數(shù)患者在綜合性醫(yī)院診治

精神專科30%，綜合醫(yī)院70%精神專科醫(yī)師首診患者綜合性醫(yī)院醫(yī)生首診患者30綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第7頁抑郁概念

抑郁癥是一個常見抑郁障礙，可由各種原因引發(fā)，以顯著而持久心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相當，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有重復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多能夠緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第8頁患病率WHO統(tǒng)計，全球抑郁癥患病率為9.5%國外：5-10%;年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查發(fā)覺，各國心境障礙年患病率0.8%-9.6%，其中美國最高，尼日利亞最低。國內(nèi)：3%-5%，現(xiàn)患病率最少2600萬人。

年，北京市抑郁癥患病率為3.3%.

年，世界健康聯(lián)盟調(diào)查發(fā)覺，我國北京年患病率2.5%，上海1.7%。

綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第9頁不一樣人群抑郁障礙患病率普通人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風帕金森病心血管疾病患

病

率綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第10頁

臨床表現(xiàn)關(guān)鍵癥狀群心理癥狀群軀體癥狀群綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第11頁關(guān)鍵癥狀群情緒低落：情緒基調(diào)是低沉、昏暗，患者常體驗到絕望、無助、無用。興趣缺乏,樂趣喪失：患者對以前喜歡活動不感興趣，嚴重時對任何事物都無興趣?；颊邿o法從生活中體驗到樂趣或快感精力不足或過分疲勞：早期患者常有力不從心感覺，以后，自覺人整個要垮掉一樣。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第12頁心理癥狀群思維及言語焦慮癥狀精神病性癥狀認知癥狀自知力自責、自罪、自殺觀念和行為綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第13頁

軀體癥狀群食欲下降——體重改變性欲下降睡眠障礙——早醒為特征病情節(jié)律——晝重夜輕非特異性軀體癥狀綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第14頁常見軀體癥狀疲乏無力.慢性疼痛和難以描述不適感.腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等.消瘦、體重減輕.尿頻、尿急、排尿困難.胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等.頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等.性欲減退、性功效障礙、月經(jīng)不調(diào).睡眠障礙.綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第15頁抑郁癥診療標準(ICD—10)主要（關(guān)鍵）癥狀1.心境低落2．興趣或愉快感喪失3．疲勞感、活動降低精力降低三個癥狀中最少有兩項以上其它癥狀1．難集中注意或注意能力降低2．自卑或自信降低3．無價值感或自卑觀念4．感前途黯淡、消極5．自傷(殺)觀念和行為6．睡眠障礙7．食欲下降上述癥狀最少具兩項以上綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第16頁嚴重標準

社會功效受損，給本人造成痛苦或不良后果病程標準（1）符合癥狀標準和嚴重標準最少已連續(xù)2周（2）可存在一些分裂性癥狀，但不符合分裂癥診斷，滿足抑郁發(fā)作標準最少2周排除標準

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁抑郁癥診療標準綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第17頁抑郁癥藥品治療1.單胺氧化酶抑制劑：嗎氯貝胺2.雜環(huán)類抗抑郁藥:

阿米替林丙咪嗪多慮平3.選擇性5-HT再攝取抑制劑氟西汀氟伏沙明

舍曲林

帕羅西汀

西酞普蘭4.選擇性5-HT和及NE再攝取抑制劑文拉法辛5.NE及特異性5-HT能抗抑郁藥:米氮平6.選擇性NE再攝取抑制劑：瑞波西丁7.5-HT平衡抗抑郁藥;曲唑酮8.其它：氟哌噻噸美利曲新

綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第18頁焦慮癥

是一個以焦慮情緒為主神經(jīng)癥，主要為驚慌障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥焦慮癥狀是原發(fā)，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病焦慮應(yīng)診療為焦慮綜合征。

綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第19頁臨床表現(xiàn)精神性焦慮經(jīng)?；蜻B續(xù)，無明確對象或固定內(nèi)容擔心不安，或?qū)ΜF(xiàn)實生活中一些問題，過分擔心或煩惱為特征；這種擔心不安、擔心或煩惱，與現(xiàn)實很不相當，讓患者感到難以忍受，又無法擺脫。常伴有睡眠障礙和情緒控制障礙。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第20頁臨床表現(xiàn)軀體焦慮：自主神經(jīng)功效亢進：口干、咽部不適、心慌、出汗、尿頻、尿急、耳鳴、視物含糊、頭暈等。運動性不安：煩躁不安、肌肉震顫、發(fā)抖、坐立不安、無目標活動增多、激惹、行為控制力差、表情擔心、動作不自然、皮膚蒼白多汗、小動作多、不能靜坐、口吃、擔心性肌肉疼痛。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第21頁焦慮癥三主征

精神性焦慮：擔心、心慌、恐懼運動性焦慮：肌肉擔心、顫動、不安植物性焦慮：心悸、胸悶、氣促、多汗

綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第22頁廣泛性焦慮癥診療標準CCMD-3癥狀標準符合神經(jīng)癥診療標準；連續(xù)性原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合以下2項：經(jīng)?；蜻B續(xù)無明確對象和固定內(nèi)容恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動不安嚴重標準社會功效受損、病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第23頁廣泛性焦慮癥診療標準CCMD-3病程標準最少6月病程排除標準無器質(zhì)性基礎(chǔ)軀體疾病繼發(fā)焦慮：甲亢、高血壓，冠心病等；興奮藥品過量，催眠鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥戒斷；其它精神疾病伴發(fā)。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第24頁正常焦慮與病態(tài)焦慮比較

正常焦慮病變焦慮連續(xù)時間短長程度深淺較淺重產(chǎn)生原因比較清楚找不到真正原因消失條件解除原因或難以消除受其它活動影響綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第25頁★Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,DunnerDL.DepressionandAnxiety,;13:57-71★ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13

焦慮與抑郁癥狀相互重合焦慮癥狀過分擔憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁癥狀抑郁心境無價值感罪惡感自殺觀念

睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第26頁★全美共病調(diào)查NationalComorbiditySurvey焦慮障礙與抑郁癥共病顯著新近熱點≈50%抑郁癥焦慮障礙綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第27頁使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，軀體癥狀多，重復(fù)就醫(yī)檢驗，消耗大量衛(wèi)生資源常伴有疑病癥狀；多數(shù)患者在表現(xiàn)出消極、消沉、疲乏、無能同時，伴有較顯著憂慮、不安，恐懼，傷感，疑惑等，輕易患得患失，重復(fù)多慮共病現(xiàn)象多為慢性病程，重復(fù)發(fā)作，增加疾病嚴重性，自殺危險性升高焦慮抑郁共病特點綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第28頁精神分裂癥是一個常見病因還未說明精神病多起病于青壯年，常有特殊思維、知覺、情感和行為等多方面障礙和精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)。普通無意識和智能障礙。病程多遷延。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第29頁病因和發(fā)病機理一.遺傳原因二.神經(jīng)生化病理研究

1.多巴胺功效亢進假說

2.谷氨酸生化假說

3.多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功效不平衡假說三.環(huán)境中生物學(xué)和社會心理原因四.大腦病理和腦結(jié)構(gòu)改變以及神經(jīng)發(fā)育異常假說綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第30頁精神癥狀1.認知障礙2.情感障礙3.意志行為障礙4.意識障礙

感覺障礙知覺障礙思維障礙注意障礙記憶障礙智能障礙自知力障礙定向力障礙綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第31頁

思維形式障礙思維內(nèi)容障礙思維聯(lián)想量異常

妄想思維連貫性異常超價觀念思維邏輯異常強迫觀念思維被動體驗思維障礙綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第32頁妄想分類6）嫉妒妄想：

7）疑病妄想：

8）鐘情妄想：

9）妊娠妄想：

10）內(nèi)心被揭露感：

依據(jù)妄想詳細內(nèi)容不一樣可分為：

1）被害妄想：最常見

2）關(guān)系妄想：

3）夸大妄想：

4）罪惡妄想：

5）虛無妄想：

綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第33頁1）被害妄想：最常見病人深信一些人或團體企圖加害于他或他家人，傷害其身體、毀害其聲譽，對其陷害、投毒等等。在妄想支配下，病人可能拒食、拒藥、逃跑、控告、自衛(wèi)、自殺、傷人等等。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第34頁2）關(guān)系妄想：病人將周圍環(huán)境中與之毫無關(guān)聯(lián)事物或事件，都認為與他本人相關(guān)。如：周圍陌生人交頭接耳是議論他、報紙上文章是別有專心針對他、電視劇及廣告詞是含沙射影說他等等。這類妄想經(jīng)常與被害、鐘情妄想同時存在。見于精神分裂癥。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第35頁3）夸大妄想：病人堅信自己有非凡才智、地位、權(quán)勢、創(chuàng)造、財富等等。4）罪惡妄想：

堅信自己犯了嚴重錯誤或不可饒恕罪過，應(yīng)受到處罰。（常見于抑郁癥）所以病人拒食或認為該吃剩飯、睡地板、干臟活以此來改造自己。甚至低頭認罪、自傷、自殺等等。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第36頁精神癥狀1.認知障礙2.情感障礙3.意志行為障礙

情感冷淡情感倒錯矛盾情感欣快易激惹強制性哭笑情感暴發(fā)綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第37頁精神癥狀1.認知障礙2.情感障礙3.意志行為障礙

意志缺乏意向倒錯矛盾意向木僵狀態(tài)模仿動作連續(xù)動作強制性動作綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第38頁診療標準一.癥狀標準:確定無疑有下述癥狀中最少兩項

1.聯(lián)想障礙:顯著思維;2.妄想：松弛或破裂性思維,或邏輯倒錯,或病理性象征性思維

3.情感障礙：情感倒錯或情感不協(xié)調(diào)；

4.幻聽：評論性、爭議性，或思維鳴響；

5.行為障礙：擔心癥狀群，或怪異愚蠢行為；

6.意志減退，或思維貧乏，或情感冷淡；

7.被動體驗，被控制感，或思維被播散體驗；

8.思維被插入，被撤走，思維中止，或強制性思維。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第39頁診療標準二.嚴重程度標準,自知力喪失或不完整,有下述情況之一者:1.社會功效顯著受損

2.現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p

3.無法與人有效交談三.特征性癥狀最少連續(xù)一個月以上.綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第40頁人格障礙

定義：人格障礙是人格特質(zhì)過分發(fā)展或病理性增強，這種極端發(fā)展人格特質(zhì)招致嚴重適應(yīng)不良和顯著功效障礙。

ICD-10指出人格障礙含有三個要素：

1.早年開始，于童年或少年起病

2.人格一些方面過于突出或顯著增強，造成牢固和持久適應(yīng)不良

3.對本人帶來痛苦或貽害周圍正常人格與異常人格區(qū)分只能是相正確，并沒有一個絕正確標尺或界限，只能在一定社會歷史條件下與他所處社會人群“眾數(shù)模式”相比較而言。正常人格?人格障礙?精神疾病綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第41頁

怎樣識別情緒障礙？熟悉臨床表現(xiàn)利用溝通技巧盡快建立良好醫(yī)患聯(lián)盟綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第42頁成功溝通有兩個關(guān)鍵原因：

給予有用信息和搜集有用信息

就像我們雙手，在一只手上我們想要陳說我們自己觀點，清楚、公正、有說服力。所以在另一只手上我們需要傾聽他人觀點，這是成功交流所必須。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第43頁醫(yī)患關(guān)系廣義狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)生、護士、全體醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療單位患者：病人、家眷、全社會人協(xié)議關(guān)系社會倫理關(guān)系醫(yī)者：醫(yī)護人員患者：病人、家眷綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第44頁

傳統(tǒng)上醫(yī)患關(guān)系定位在“以疾病為中心”醫(yī)學(xué)模式之上，關(guān)系是不平等，輕易產(chǎn)生糾紛并激化矛盾。而當代醫(yī)患關(guān)系建立在“以病人為中心”新型醫(yī)學(xué)模式之上，促進醫(yī)患關(guān)系平等，首先要加強醫(yī)患之間溝通。

綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第45頁患者心態(tài)

█求醫(yī)心切，對醫(yī)學(xué)期望值較高，不希望后果不好。

█高度自我，醫(yī)護人員對他們病情重視，更多地關(guān)心。

█耐心解釋病情服務(wù)態(tài)度。█醫(yī)療費用不能太高。

█尊重他們?nèi)烁?、隱私等權(quán)利。

█個別患者有錢、有權(quán)，認為醫(yī)務(wù)人員就必須為其服務(wù)，我是上帝，能夠唯所欲為。

█發(fā)生患者死亡或不良后果，認為打鬧就能夠得到賠償。█醫(yī)生不負責任，感到信譽危機。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第46頁醫(yī)務(wù)人員心態(tài)患者不懂醫(yī)學(xué)知識，應(yīng)該聽醫(yī)生話。患者太多，沒有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家眷大驚小怪。醫(yī)療費用、藥品定價不是醫(yī)院定，患者無理對醫(yī)院提出費用過高問題。工作太忙，職業(yè)風險大，收入低，價值無所表達，很辛勞，得不到了解，很委屈。因為醫(yī)患糾紛擔心，保護自己，只要不違規(guī)，也不會主動突破實施搶救。檢驗完備，不能考慮費用問題。患者是否要告我。

綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第47頁溝通基礎(chǔ)站在患者和家眷角度注意患者家眷心情原因、狀態(tài)了解其心態(tài)—求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機—預(yù)后承受力真誠、信任態(tài)度、仔細、關(guān)心自我保護綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第48頁臨床溝通最基本要求專業(yè)態(tài)度真正尊重：相互信任基礎(chǔ)平和態(tài)度：親和而不是親密保持距離：防止過分卷入足夠耐心：贏得尊重專業(yè)技能：可連續(xù)尊重綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第49頁

不論我是否同意你觀點，我都將尊重你，給予你說出它權(quán)利，而且以你觀點去了解它，同時將我觀點更有效地與你交換。

了解與接納尊重與平等是了解與接納前提，不要教訓(xùn)，指導(dǎo)，也不要憐憫，同情。必定他人感受真實性，不可妄加否定。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第50頁

傾聽與觀察—觀察不但是溝通開始，也是診療開始、治療開始普通狀態(tài)：步態(tài)、衣著、意識非言語表現(xiàn)及其含義：表情、態(tài)度、動作綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第51頁

傾聽與觀察—傾聽

他說了什么？他用什么方式說？他有什么感受？對方講話動機是什么？

以聽助察，聽出弦外之音以察助聽，察見秋毫之分綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第52頁上天賦予我們一根舌頭，卻給了我們一對耳朵，所以，我們聽到話可能比我們說話多兩倍。-----蘇格拉底傾聽是首要溝通技巧讓傾聽成為一個習(xí)慣傾聽綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第53頁提問與總結(jié)提問是平衡效率武器一次一個問題，注意反饋；針對性強，含義清楚，病人最關(guān)心、最重視；

提問不要過多—被動受審；用提問處理羅嗦?？偨Y(jié)是轉(zhuǎn)移方向幫手

癥狀、主要主題等功效：轉(zhuǎn)移話題、建立關(guān)系、結(jié)束談話。綜合醫(yī)院情緒障礙的診斷和溝通方式第54頁

其它主要技巧（1）對焦：確定言語表示一致性真實感受與言語表示差距醫(yī)患不一樣了解和表示強調(diào)詳細體驗，少