心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)專家講座

國(guó)家基本藥品政策及合理使用培訓(xùn)

心血管系統(tǒng)疾病基本用藥鄒平縣長(zhǎng)山中心衛(wèi)生院心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第1頁(yè)內(nèi)容心力衰竭高血壓冠心病心律失常心內(nèi)膜炎心肌疾病心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第2頁(yè)第一部分

心力衰竭心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第3頁(yè)【診療關(guān)鍵點(diǎn)】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第4頁(yè)NYHA分級(jí)—按患者自覺(jué)癥狀I(lǐng)級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀I(lǐng)I級(jí)：日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)II級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀Killip分級(jí)—適用急性心梗者I級(jí)：無(wú)心衰，肺部無(wú)濕羅音，血壓正常II級(jí)：左心衰，肺部濕羅音<50%肺野，血壓正常III級(jí)：急性肺水腫，肺部濕羅音>50%肺野，血壓正常IV級(jí)：心源性休克，肺部充滿濕羅音，存在心源性休克【心功效分級(jí)】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第5頁(yè)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑：ACEI、β受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑—長(zhǎng)久應(yīng)用可降低病死率及心血管事件降低心臟前后負(fù)荷藥品：利尿劑、血管擴(kuò)張劑—長(zhǎng)久應(yīng)用不一定有益正性肌力藥品：洋地黃、β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑等—后兩類藥品雖可短期內(nèi)改進(jìn)癥狀，但長(zhǎng)久應(yīng)用可增加患者病死率（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等）ABCD標(biāo)準(zhǔn)2A(ACEI/ARB,Aldactone螺內(nèi)酯)1B(β受體阻斷劑)1C(cAMP依賴性正性肌力藥）2D(Diuril利尿劑,Digoxin)【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第6頁(yè)ACEI/ARB卡托普利：6.25~12.5mg/次，bid~tid，最大劑量一日150mg貝那普利：5~10mg/次，qd，最大劑量一日40mg，可分2次服依那普利：1.25~5mg，qd，最大劑量一日20~40mg賴諾普利：2.5mg，qd，最大劑量一日20mg培哚普利：2~4mg，qd，最大劑量一日8mg纈沙坦：80mg，qd厄貝沙坦：150mg，qd螺內(nèi)酯：20mg，qd~bid【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第7頁(yè)【藥品治療】β受體阻斷劑比索洛爾：1.25mg/次，qd，15周左右逐步加量至10mg/日倍他樂(lè)克：6.25mg/次，bid，15周左右逐步加量至25~50mg/次卡維地洛：2.5mg/次，bid，15周左右逐步加量至25mg/次cAMP依賴性正性肌力藥品氨力農(nóng)：負(fù)荷量0.75mg/kg,iv,繼以5~10μg/kg/min，每日可滴注10小時(shí)，24小時(shí)總量不超出10mg/kg米力農(nóng)：負(fù)荷量50μg/kg，繼以0.375~0.75μg/kg，24小時(shí)總量不超出1.13mg/kg一療程普通均為48~72小時(shí)心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第8頁(yè)【藥品治療】利尿劑、地高辛呋塞米：20mg/次，逐步增加劑量，劑量不受限制氫氯噻嗪：25mg/d，天天100mg效應(yīng)已達(dá)最大

通常應(yīng)用利尿劑使體重每日下降0.5~1kg左右為宜，可與保鉀利尿劑適用，病情穩(wěn)定后宜應(yīng)用維持量，最好采取間歇用藥維持，如：連續(xù)用藥3~4天，停藥2~3天。心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第9頁(yè)第二部分

高血壓心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第10頁(yè)

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓>140>901級(jí)高血壓（輕）140-15990-992級(jí)高血壓（中）160-179100-1093級(jí)高血壓（重）>180>110單純收縮期高血壓>140<90【血壓分類】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第11頁(yè)利尿劑-受體阻滯劑CCBACEIARB-受體阻滯劑【藥品治療】利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑利尿劑ACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑實(shí)線相連為合理組合心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第12頁(yè)【藥品治療】利尿劑氫氯噻嗪12.5~25mg/次，qd~bid螺內(nèi)酯20~40mg/次，qd~bid呋塞米20~40mg/次，qd~bid吲達(dá)帕胺1.25~2.5mg，qd-受體阻滯劑美托洛爾12.5~100mg/次，bid比索洛爾2.5~20mg，qdCCB硝苯地平控釋片30~60mg，qd硝苯地平緩釋片20~40mg，bid尼群地平10mg，bid非洛地平緩釋片5~10mg，qd氨氯地平5~10mg，qd心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第13頁(yè)【藥品治療】ACEI卡托普利12.5~25mg，bid~tid，最大日劑量150mg依那普利2.5~10mg/次，bid，最大日劑量20~40mg貝那普利5~20mg，qd，最大日劑量40mg賴諾普利10~20mg，qd培哚普利4~8mg，qdARB氯沙坦50~100mg，qd纈沙坦80~160mg，qd厄貝沙坦150~300mg，qd坎地沙坦4~16mg，qd，最大日劑量32mg-受體阻滯劑特拉唑嗪、哌唑嗪等，當(dāng)前已少用心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第14頁(yè)第三部分

冠心病心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第15頁(yè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧、壞死而引發(fā)心臟病。其和冠狀動(dòng)脈功效性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病分型隱匿型或無(wú)癥狀型冠心病(SilentCHD)心絞痛型冠心病(Anginapectoris)心肌梗死型冠心病(Myocardialinfarction)缺血性心肌病型冠心病(Ischemiccardi-omyopathy)猝死型冠心病(Suddencardiacdeath)【概述】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第16頁(yè)經(jīng)典癥狀+客觀證據(jù)客觀證據(jù)：心電圖ST段、T波改變，節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)障礙(UCG,SPECT)、心肌灌注缺損(SPECT)、冠狀動(dòng)脈狹窄(CAG,IVUS,螺旋CT,OCT)、心肌酶譜等【診療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第17頁(yè)硝酸酯類：機(jī)制：擴(kuò)張冠脈、降低心臟前后負(fù)荷從而降低心肌耗氧量，兩方面改進(jìn)心肌缺血。代表藥品：

硝酸甘油：舌下含服，1~2分鐘起效，作用半小時(shí)

二硝酸異山梨醇酯：俗稱消心痛，半小時(shí)起效，連續(xù)3～5小時(shí)，緩釋或控釋劑型，可長(zhǎng)至12～17小時(shí)；5~20mgtid

單硝酸異山梨醇酯：為長(zhǎng)期有效制劑，可覆蓋24小時(shí)20~50mg，qd~bidβ受體阻滯劑：機(jī)制：減慢心率、降低血壓、抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，減輕心肌缺血。代表藥品：

普萘洛爾(心得安)：非選擇性，10mg，tid

美托洛爾：選擇性β1受體阻滯劑，12.5~50mg，bid

卡維地洛：非選擇性，加α受體阻滯作用，和抗氧化作用，2.5~10mg，bid，最大可用到50mg/日

【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第18頁(yè)【藥品治療】抗血小板藥品：機(jī)制：預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)深入血栓形成，促進(jìn)內(nèi)源性纖溶活性溶解血栓和降低冠狀動(dòng)脈狹窄程度。代表藥品：

阿司匹林：ACS者300mg嚼服，后改為100mg，qd長(zhǎng)久維持

氯吡咯雷：300mg負(fù)荷量，后改為75mg，qd維持

替羅非班：多用于介入治療，血栓負(fù)荷重患者，0.25mg/kg，iv，續(xù)之以10μg/kg.h泵入12~24小時(shí)抗凝藥品：急性冠脈綜合征患者應(yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用

肝素：80U/kg，iv，繼之18U/kg.h泵入維持，開(kāi)始用藥或調(diào)整劑量后6小時(shí)檢測(cè)APTT（調(diào)整在45~70秒），并主張逐步停用

低分子肝素鈣,5000iu,q12h,通常在急性期用5~7天心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第19頁(yè)【藥品治療】ACEI/ARB：可顯著降低心源性死亡、心肌梗死和腦卒中，詳細(xì)藥品如前述調(diào)脂藥品：氟伐他汀40~80mg，qn阿托伐他汀10~80mg，qn瑞舒伐他汀5~40mg，qn均應(yīng)從較小劑量開(kāi)始，注意檢測(cè)肝酶及肌酶改變；膽汁淤積、活動(dòng)性肝病和孕婦禁用貝特類，如非諾貝特，0.2g，qd其它調(diào)脂藥品如煙酸類、膽酸螯合劑、普羅布考、依折麥布等較少應(yīng)用，需視個(gè)體情況而定心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第20頁(yè)鈣通道阻滯劑：機(jī)制：擴(kuò)張冠脈、抑制心肌收縮力、減慢心率、降低血壓等。代表藥品：

二氫吡啶類：主要擴(kuò)張冠脈、降低血壓，不抑制心肌收縮力，硝苯地平緩釋片20~40mg，qd~bid

地爾硫卓：又稱硫氮卓酮，恬爾心30~90mgtid

維拉帕米：抑制心肌收縮力、降低心率最強(qiáng)，擴(kuò)張冠脈較弱，80mg，tid本類藥品可與硝酸酯類藥品同服，但非二氫吡啶類藥品與β受體阻滯劑適用有過(guò)分抑制心臟風(fēng)險(xiǎn)，停用本類藥品也宜逐步減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣改進(jìn)心肌代謝藥品：

曲美他嗪（萬(wàn)爽力），20mg/次，bid~tid【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第21頁(yè)第四部分

心律失常心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第22頁(yè)Ⅰ類：阻滯快鈉通道，產(chǎn)生膜穩(wěn)定作用Ⅰa：改變動(dòng)作電位除極，中度延長(zhǎng)復(fù)極，心電圖PR、QRS、QT延長(zhǎng)(奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙吡胺)Ⅰb：改變動(dòng)作電位除極，縮短復(fù)極，縮短QT，提升顫動(dòng)閾(利多卡因、美西律)Ⅰc：顯著抑制動(dòng)作電位除極,對(duì)復(fù)極無(wú)作用,PR、QRS延長(zhǎng),QT不變(氟卡尼、普羅帕酮)Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位復(fù)極相(胺碘酮、索他洛爾)Ⅳ類：鈣通道阻滯劑Ⅴ類：降低舒張期遲緩除極坡度【抗心律失常藥品分類】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第23頁(yè)胺碘酮：用于各種器質(zhì)性心臟病和/或心功效不全者AF、VT/VF防治普羅帕酮：用于心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常，最少心功效正常者β受體阻滯劑：用于高交感活性患者預(yù)防心源性猝死維拉帕米、地爾硫卓、西地蘭：用于控制快速室上性心律失?！拘穆墒СＫ幤分委煒?biāo)準(zhǔn)】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第24頁(yè)胺碘酮口服：負(fù)荷量0.2，tid，5~7天，減量至0.2，bid，5~7天，最終0.1~0.3qd維持；負(fù)荷量常在幾天到2周后發(fā)揮作用靜脈：150mg，iv，繼之1~1.5mg/min泵人，0.5mg/min維持，日總量應(yīng)小于2.2g，靜脈4~5天后改口服治療應(yīng)注意患者血壓、QT間期、肝功效、甲狀腺功效、肺功效及胸部X線片、眼科（角膜微粒從容）禁忌：甲狀腺功效異?；蚣韧?、碘過(guò)敏、II或III度AVB（起搏器術(shù)后除外）、病竇、妊娠、哺乳【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第25頁(yè)普羅帕酮作用特點(diǎn)：靜脈注射5分鐘左右開(kāi)始起效，連續(xù)3~4小時(shí)，普通半小時(shí)內(nèi)總量不超出300mg口服：150mg，q8h，可達(dá)200mg，q6h；維持量450~600mg/d靜脈：1.5~2mg/kg，單次最大劑量不超出140mg禁忌：嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或傳到阻滯、低血壓者，禁與維拉帕米聯(lián)用【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第26頁(yè)β受體阻滯劑：如前述維拉帕米：作用特點(diǎn)：靜脈注射3~5分鐘左右開(kāi)始起效，15min達(dá)血藥高峰，必要時(shí)可30min后重復(fù)口服：120mg，qd，可達(dá)240mg，bid靜脈：5~10mg，iv，單次最大劑量不超出15mg，日滴注量不超出50~100mg禁忌：嚴(yán)重心衰、低血壓、病竇者禁用，禁與β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、地高辛等聯(lián)用【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第27頁(yè)地爾硫卓靜脈用于終止室上速、控制房顫心室率、減慢竇速使用方法：負(fù)荷量15~25mg（0.25mg/kg），iv，>2min，繼之5~15mg/h泵人西地蘭0.4~0.8mg稀釋后iv，必要時(shí)可重復(fù)，24h總量<1.2mg【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第28頁(yè)第五部分

心內(nèi)膜炎心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第29頁(yè)主要診療標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為經(jīng)典感染性心內(nèi)膜炎致病菌超聲心動(dòng)圖發(fā)覺(jué)贅生物，或新瓣膜關(guān)閉不全次要診療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥品史發(fā)燒，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診療標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖發(fā)覺(jué)符合IE,但不符合主要診療標(biāo)準(zhǔn)【診療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第30頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)：

早期應(yīng)用充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌都有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果【藥品治療】心血管系統(tǒng)疾病基本用藥心血管系統(tǒng)用藥培訓(xùn)第31頁(yè)經(jīng)驗(yàn)治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv亞急性青霉素320～400萬(wàn)q4～6h或加慶大霉素已知致病微生物青霉素敏感首選青霉素