預防接種禁忌癥和慎用癥

預防接種禁忌癥和慎用癥第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

主要內容

正確掌握接種禁忌癥和慎用征

特殊健康狀況人群的預防接種第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二預防接種的效果

全球每年可減少?兒童死亡：250萬至300萬?兒童殘疾：75萬

疫苗可預防疾病的控制–2001–2010

年全球10大公共衛(wèi)生成就之一！第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二疫苗與臨床藥物不同點

?目的作用不同?規(guī)劃策略不同?應用對象不同?儲存運輸不同?安全處置不同?后果影響不同第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

廣東省國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二同時與不同時的預防接種?任何疫苗都可同時接種*。?注射活疫苗(MMR、水痘)如不同時接種，則至少應間隔4周接種，此預防措施是為了減少和消除先注射的疫苗對后注射疫苗的干擾。?一般認為口服活疫苗不同時接種不會相互干擾。?一般認為注射活疫苗不會對口服活疫苗產生影響。*狂犬疫苗第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二同一種疫苗不同接種劑次的時間間隔?增加多劑次疫苗不同劑次的間隔時間不降低疫苗的效果–中斷的免疫程序無需重新開始接種或增加接種次數(shù)，但間隔時間太長增加暴露的危險。?推遲接種第2劑乙肝疫苗可導致慢性乙型肝炎病毒感染母親所生嬰兒發(fā)生慢性乙型肝炎病毒感染的危險性增加?減少多劑次疫苗不同劑次的間隔可干擾抗體反應和降低保護作用第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二預防接種前必須篩檢禁忌癥?在新生兒接種疫苗前，做好對新生兒健康狀況的問診和一般健康檢查，決定是否能接種疫苗。–出生時是否足月順產–新生兒出生評分情況–出生體重多少–喂養(yǎng)情況–有無先天性出生缺陷–是否現(xiàn)患某種疾病–……?兒童和一般人群：問診和一般健康檢查。–主要詢問有無禁忌癥相關疾病、接種前近一周身體狀況等。?自訴有疑似發(fā)熱者需測體溫?告知與知情同意每一個人都應在接種疫苗前篩檢禁忌癥和慎用征。原則:收益>風險第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

禁忌癥與慎用征?禁忌癥–指個體在某種狀態(tài)下接種疫苗后會極大地增加發(fā)生嚴重異常反應的機會。–它是以受種者的身體狀態(tài)決定的，而不是疫苗本身，如果在有禁忌癥的情況下接種，產生的異常反應將嚴重傷害受種者。–當有禁忌癥存在時，不應接種疫苗。?例如給雞蛋過敏的人接種流感疫苗可以引起嚴重疾病甚至死亡。第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二?慎用征-指個體在某種生理或病理狀態(tài)下接種疫苗-增加發(fā)生嚴重異常反應的機率-不能產生良好效果-慎用征可能對機體產生損害，但接種疫苗發(fā)生異常反應機率比禁忌癥小。-一般情況下，如果存在慎用征，則應建議推遲接種。-接種疫苗收益>發(fā)生異常反應風險時，可以決定接種疫苗。第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二一般禁忌癥?指對各種疫苗接種的禁忌癥，包括生理狀態(tài)和病理狀態(tài)兩種。–生理狀態(tài)指最近曾進行被動免疫者：如最近注射過丙種球蛋白、免疫球蛋白或其它被動免疫制劑者、接受輸血等。?滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體的影響。減毒活疫苗會受循環(huán)抗體的影響。?滅活疫苗可以在輸入抗體之前、之后或同時接種。?減毒活疫苗與使用抗體之間必須間隔足夠時間（至少2周以上）。–有無證據(jù)表明免疫球蛋白影響疫苗的免疫應答–免疫球蛋白的劑量–預期的IgG的半衰期

第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二如果接種MMR或水痘疫苗注射前使用了抗體，必須等到抗體消退后再注射疫苗，時間間隔取決于制品中抗體的濃度。第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二過敏性體質的預防接種曾患過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等有過敏體質者，在接種前應詳細詢問過敏史?！獙儆诤性撨^敏原的疫苗不予接種（已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者(如對硫酸慶大霉素或硫酸卡那霉素過敏);—不含有該過敏原的疫苗可以接種?！槟z很難判斷過敏反應是由疫苗成分還是由不相關的環(huán)境過敏原引起。不過，如果接種疫苗后很快出現(xiàn)較重過敏反應癥狀，該受種者將來不應該再接種相同疫苗。

第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

預防接種過敏史篩選經驗

-非疫苗相關過敏：非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、青霉素過敏、有過敏性疾病親屬的兒童能夠而且應該進行預防接種-對疫苗成分（雞蛋蛋白、新霉素）過敏是真正的預防接種禁忌證-查過敏原-過敏原的種類預防接種與過敏韓曉華中國實用兒科雜志2010，3（25）：176~179中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關問題殷大鵬，梁曉峰中國實用兒科雜志2010，3（25）：163~166第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二疫苗名稱疫苗成份OPV微量鏈霉素、新霉素百白破、乙肝、五聯(lián)苗、狂犬苗硫柳汞，氫氧化鋁，磷酸鹽緩沖液麻疹、麻風腮新霉素，山梨醇，凝膠，少量人類白蛋白水痘新霉素，明膠，牛胚血清，流感疫苗殘留雞蛋白IPV微量新霉素、鏈霉素、多粘菌素B，α-苯氧乙醛凍干制劑疫苗明膠部分疫苗成份第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二?重癥慢性疾患–已患有活動性肺結核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、血液系統(tǒng)疾患，活動性風濕病、嚴重皮膚病等接種疫苗后可能加重原有病情或使反應加重，應暫緩接種。?神經系統(tǒng)疾患和精神病

*

腦炎/腦病、癲癇、驚厥等嚴重神經系統(tǒng)疾患不接種含百日咳抗原的制劑，乙腦和流腦疫苗

*有產科外傷性神經或精神后遺癥：至少在1年后特殊保護措施下（抗痙攣藥物）接種有關疫苗

*接種疫苗后發(fā)生虛脫/休克，腦炎/腦病，不再接種以后劑次的同種疫苗

第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二特殊禁忌癥?根據(jù)各種疫苗的性質，對該疫苗所規(guī)定上的專門禁忌癥。?活疫苗不宜接種用于以下人群–有免疫缺陷、免疫功能低下（包括體液免疫和細胞免疫缺陷者）。?例如無/低丙種球蛋白血癥、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤等。–正在接受免疫抑制治療如使用高劑量類固醇、烷化劑或抗代謝藥物治療的人群、或接受免疫抑制放射治療的人群。第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二–兒童容易反復發(fā)生細菌或病毒感染，常伴發(fā)熱、皮疹及淋巴結腫大等癥狀，如懷疑存在免疫功能不全的可能，接種疫苗需特別小心。免疫缺陷預防接種篩選經驗年感染頻次接種卡介苗后反應反復鵝口瘡，久治不愈肛周膿腫免疫功能(細胞、體液免疫)第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二–脾切除病人、HIV感染者[WHO認為：無癥狀的HIV感染（免疫抑制不太嚴重）是麻疹疫苗和水痘疫苗接種的適應癥，而不是禁忌癥。]–凡患白血病、淋巴瘤、全身惡性腫瘤或使用免疫抑制制劑治療的嬰幼兒，可按免疫程序接種滅活疫苗，但對活疫苗屬于“絕對禁忌癥”。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二白血病和其他腫瘤患兒化療期間推薦意見白血病患兒免疫功能狀況及其預防接種袁粒星高舉中華兒科雜志2011,11（11）：809~813第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二美國免疫咨詢委員會（ACIP)建議絕對禁忌癥─對某種疫苗成份嚴重過敏，或前劑接種后出現(xiàn)嚴重過敏反應的；─百日咳疫苗接種7天內發(fā)生腦病而無明確的其他原因；─重癥聯(lián)合免疫缺陷（SCID）是輪狀病毒疫苗接種的禁忌癥?；钜呙缃臃N暫時禁忌癥─妊娠和免疫抑制（免疫力低下）第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二暫時慎用征─中重度急性疾病（針對所有疫苗）─最近接受過含有抗體的血液制品（MMR和水痘類疫苗）

*血液制劑干擾活疫苗病毒復制

*水痘和麻風腮在接受血液前14天進行接種，或延遲至抗體已衰退后接種（至少6周）

*血液制劑循環(huán)抗體不影響滅活疫苗

*接受造血干細胞移植麻風腮在24月后給予接種絕對的禁忌癥和慎用征是很少的，大多數(shù)的禁忌癥和慎用征是暫時的，之后可以補種疫苗。第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二WHO:不應作為接種疫苗的禁忌癥1.輕微傳染病，如體溫＜38.5℃的上呼吸道感染或腹瀉；2.超敏反應、哮喘或其他特應性表現(xiàn)；3.驚厥家族史；4.用抗生素、低劑量皮質類固醇或局部作用的（如外用或吸入）類固醇治療；5.皮膚病、濕疹或局部皮膚感染；6.慢性心、肺、腎或肝臟傳染??；7.穩(wěn)定的神經系統(tǒng)傳染?。ㄈ绱竽X癱瘓）；8.出生后黃疸史；9.哺乳嬰兒、早產兒和低體重兒；10.營養(yǎng)不良；11.母親妊娠；12.以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎或風疹感染史；13.傳染病的潛伏期。第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二ACIP:不應作為接種疫苗的禁忌癥?無發(fā)熱或發(fā)熱的輕微疾病?輕度到中度局部反應(即腫、紅、痛等)；前劑疫苗接種后低到中度發(fā)熱。?沒有體格檢查健康良好的?抗生素治療?疾病康復期?早產兒?近期感染性疾病暴露史?青霉素過敏史、其他非疫苗過敏、過敏者的親戚或接受過敏原提取物治療者第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二如何確定是否能接種？首要考慮的問題：安全接種！是否屬禁忌癥？主要臟器功能是否健全？疫苗接種機理：免疫功能是否基本健全？所患疾病是否與免疫、神經系統(tǒng)相關？不可一概而論，考慮個體差異特殊健康狀況下人群的預防接種第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二雞蛋過敏者的預防接種?我國原疫苗說明書規(guī)定凡是使用雞胚細胞生產的疫苗，如麻疹、風疹、流腮、流感等疫苗，對雞蛋過敏的人都不能接種。?有關資料表明對雞蛋嚴重過敏的兒童接種麻疹疫苗很少發(fā)生過敏反應，這是因為麻疹疫苗病毒在雞胚纖維細胞內生長，而不是在雞蛋中，發(fā)生過敏的原因可能是明膠而不是雞蛋蛋白抗原。?《藥典》（2010版）無提到麻疹、風疹、流腮疫苗有此禁忌。?1998年，ACIP取消了雞蛋過敏者接種MMR的禁忌。?WHO認為：雞蛋過敏史與麻疹疫苗所致的過敏反應之間沒有關聯(lián)性。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二早產低體重兒的接種?早產低體重兒T淋巴細胞和B淋巴細胞的功能比足月兒更不成熟，易患各種傳染病，病情遠比足月兒嚴重，應盡早給早產兒接種疫苗。?應該根據(jù)兒童實際年齡按程序接種疫苗?體重<2kg新生兒在出生時接種的乙肝疫苗劑次不應計算在全程的3劑次程序內。在1個月齡時按“0‐1‐6”程序重新接種3劑次乙肝疫苗。第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二考慮出生體重、孕期、是否有慢性病等情況可推薦早產兒接種以下疫苗–所有孕期<28周的早產兒推薦3、4、5、12‐15月齡接種4劑7價肺炎球菌結合疫苗，4‐5歲推薦接種23價多糖肺炎球菌疫苗。伴有慢性病5歲以后再次接種肺炎球菌疫苗。–流感疫苗（≥6月齡）–輪狀病毒疫苗–孕期<28周和/<1500克的早產兒推薦接種Hib疫苗。第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

維生素k缺乏與預防接種?發(fā)病機理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝內合成，但須要維生物k的參與。新生兒凝血因子在出生后10天以內為生理性下降時期，3個月‐1歲時才達成人正常值。?新生兒期維生素k及凝血因子缺乏的原因–先天不足：孕婦患慢性肝膽疾病或在妊娠期間服用阿斯匹林、抗癲癇藥等維生素k抑制藥。–攝入不夠：新生兒生后1‐2天飲食有限，乳中Vk含量少。–合成不夠：早產兒及新生兒疾?。ㄖ舷ⅲ┗蛞蚩诜咕幬?，致腸道菌群不能正常建立或受抑制。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二-吸收不良：造成膽汁分泌不足或腸粘膜吸收功能不足的疾病。-消耗過多：新生兒如有產傷或局部出血。?臨床分類-早發(fā)型生后24小時之內發(fā)病，輕者僅有皮膚少量出血或臍殘端滲血；嚴重者表現(xiàn)為皮膚、消化道、腦等多部位、多器官出血，顱內出血常是致命的。-經典型生后第2～5天發(fā)病，早產兒可遲至生后2周發(fā)病。表現(xiàn)為皮膚瘀斑、臍殘端滲血、胃腸道出血等，而嬰兒一般情況好，出血呈自限性。-晚發(fā)型生后1～3個月發(fā)病，多見于純母乳喂養(yǎng)、慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、長期接受全靜脈營養(yǎng)者。除其他部位出血外，幾乎均有顱內出血，死亡率高，幸存者遺留神經系統(tǒng)后遺癥。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二?預防接種注意點-對出生后需接種的乙肝疫苗、卡介苗和第1針DTaP，接種前需詳細了解孕婦妊娠期的病史、新生兒出生情況等。-主動預防-接種后注意觀察針眼的出血情況，凡注射部位出血不止，需延長觀察時間。-留觀以后發(fā)生針眼部位或其他部位出血現(xiàn)象時，應提高警惕，及時處置。第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二出血性疾病及正在抗凝治療患者的接種?如需通過肌內注射接種疫苗，應該在凝血因子替代治療或類似治療后盡早接種。?使用4.5號和5號等型號小針頭，注射之后應該用力按壓注射部分≥2分鐘，不得揉搓。?對于有出血性疾病的患者，如皮下注射疫苗的免疫應答和臨床反應與肌內注射相當，推薦用與肌內注射的疫苗可改為皮下注射。第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

有癲癇發(fā)作的個人或家族史的接種?接種百日咳疫苗或MMR（MV)發(fā)生癲癇危險性升高。?對有癲癇發(fā)作史的嬰幼兒，建議推遲百白破疫苗接種，直到排除了進行性神經系統(tǒng)疾病，或癲癇的病因已經明確診斷清楚。?有癲癇家族史不是接種百白破疫苗的禁忌癥。第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

糖尿病患者的免疫接種

若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康狀況良好，每日糖尿為最低限度，尿量增多現(xiàn)象正常，且尿酮試驗陰性，這些兒童是可以國家免疫規(guī)劃疫苗的預防接種。糖尿病患者具有與正常人同樣的免疫反應能力。第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

常見心臟病的分類-原發(fā)性（先心病）：復雜、房缺、室缺、動脈導管未閉、卵圓孔未閉等

-繼發(fā)性：川崎病、心肌炎、風濕性心臟病等第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

常見心臟病----卵圓孔未閉卵圓孔是胎兒發(fā)育必須的一個生命通道，出生后卵圓孔先在功能上關閉。生后5-7個月解剖上大多關閉。心臟房間隔有一個小洞，這種情況醫(yī)學上叫做卵圓孔未閉。嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理現(xiàn)象，不是先心病，一般不需要做手術。大于8―10毫米，2―4歲時完成修補術。第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

常見心臟病----房缺、室缺、動脈導管未閉-房間隔缺損：10%-室間隔缺損：25%-動脈導管未閉：15%第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

預防接種先心病篩選經驗疾病類型：

青紫型（右向左分流）：大動脈錯位、法洛氏四聯(lián)癥

潛伏青紫型（左向右分流）：室缺、動脈導管未閉、房缺（劇烈哭鬧、屏氣或任何病理情況出現(xiàn)暫時性青紫）缺損大小體格發(fā)育狀況第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

卵圓孔未閉在嬰兒期屬正常生理現(xiàn)象，這種情況一般不影響心功能，也可以預防接種。目前認為常見的先心病，如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄輕癥病例，如果沒有出現(xiàn)心功能改變或其他感染等接種禁忌癥，這種先天性心臟病小孩可以預防接種。因為這類小孩抵抗力更弱，比健康兒童更易感染，因此需要預防接種。但是已出現(xiàn)心功能障礙的先心病患兒或復雜青紫型先心病預防接種建議延緩。第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

提醒：先心病兒童接種與正常兒童一樣也可能出現(xiàn)發(fā)熱、感染或過敏反應等情況，甚至比健康兒童更劇烈，家長應有充分的思想準備，權衡利弊。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

繼發(fā)性心臟病----川崎病、心肌炎川崎病，又稱皮膚粘膜淋巴綜合征以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)疹性疾病病因：感染、自身免疫心肌炎：病毒感染后風濕性心臟病：甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的變態(tài)反應的部分表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位。二尖瓣為最常見受累部位。第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病與預防接種

繼發(fā)性心臟病預防接種篩選經驗-檢查指標（血、心電圖、免疫功能）-癥狀體征-病后時間-免疫抑制劑的應用后天風濕性心臟病等免疫接種可推遲到炎癥完全停止時。第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二脾切除與預防接種對脾切除患者接種減毒活疫苗是不允許的；然而接種滅活疫苗、多糖類或類毒素卻沒有危險。第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二生理性腎積水等兒童疫苗接種在國外沒有列入禁忌癥，我國過去把臟器器質性病變列為禁忌癥，其實對接種疫苗無影響。為穩(wěn)妥，只要說明書有規(guī)定臟器器質性病變?yōu)榻砂Y，都不宜接種，若沒有規(guī)定，只要臨床治愈都可以接種。過敏性紫癜、血小板減少性紫癜，如果不是接種疫苗引起的，病愈后（半年會穩(wěn)妥點）接種疫苗應沒問題；如果是接種疫苗引起的，不再接種同種疫苗。與接種疫苗無關的腎炎、腎病綜合征治愈后都可以接種。魚鱗病是遺傳病，不影響免疫系統(tǒng)，可以接種。第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二腎病綜合征兒童疫苗接種建議接種（印度、美國）-患者需要完成初級免疫接種,有些疫苗如乙型肝炎、麻風腮減毒活疫苗或腦膜炎球菌疫苗很少加劇復發(fā)?；颊咴谟脻娔崴升?mg.kg-1.1d-1或以上,或20mg.d-1或以上(10kg以上的患者),用藥超過14d,考慮為免疫抑制狀態(tài),這些患者不應該使用減毒活疫苗,但滅活的或死的疫苗是安全的。第45頁，共50頁，2023年，2月20日，星期二腎病綜合征兒童疫苗接種-一旦停用免疫抑制藥物4周以上,患者應接受活疫苗的接種,如迫切需要,潑尼松龍0.5mg.kg-1以下隔日療法的患者也可接受活疫苗的接種。NS患者均應預防接種針對肺炎球菌的疫苗,必須注意,疫苗中不包括所有肺炎球菌的血清型,復發(fā)期間抗體水平可以下降,因而,