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文檔簡介

靜脈血栓與肺栓塞的現(xiàn)代診治第1頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三動靜脈管道血栓栓塞疾病

--人類死亡的主因第2頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三THAT第3頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三許多人不是死于疾病,而是死于無知

世界衛(wèi)生組織總干事中島宏博士第4頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三PTE:pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥DVT:deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成VTE:venousthromboembolism-

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT

----SVT???

第5頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三靜脈血栓(VTE)的發(fā)病率單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達69/100,0003高達145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.第6頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE發(fā)現(xiàn)十分重要!!!

無聲的殺手第7頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三PE:死亡主要原因美國栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導致死亡的總數(shù)死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841第8頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三Thatisalotofpeople!第9頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期

VTE—

中國同樣高發(fā)?第10頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三ICOPER:PE診斷后累積死亡率第11頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三VTE的經(jīng)濟負擔1例DVT長期治療的附加費用:>最初治療費用的75%美國平均每次住院費用PE1DVT1MI2卒中2125959337964363670

5000

10000

2500

7500

12500

第12頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三VTE的主要危險因素手術/創(chuàng)傷臥床/癱瘓懷孕

內(nèi)科急癥

既往VTE

老年

吸煙

慢性疾病

肥胖

靜脈曲張

血栓形成傾向。中心靜脈插管。介入治療

許多危險因素在內(nèi)科急癥患者中很常見1

75%內(nèi)科急癥患者至少有2項VTE危險因素21-GeertsW.H.etal.CHEST2004;126:338S-400S2-AndersonF.JVascSurg.1991;16:707-14.第13頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三靜脈血栓栓塞的危險因素:多重交疊而且常見蛋白質(zhì)C缺乏

蛋白質(zhì)S缺乏

抗凝血酶缺乏

活性蛋白質(zhì)C抵抗 凝血素G20210A 第八因子 高同型半胱氨酸血癥

年齡 種族/高加索人肥胖吸煙 10倍10倍

>10倍8倍2-3倍6倍3-4倍

4倍——4倍內(nèi)在因素手術創(chuàng)傷

惡性疾病

急性MI 急性感染 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 抗磷脂綜合征

中風 充血性心力衰竭

高血壓 骨髓異常增生綜合征 腎病綜合征 炎癥相關的內(nèi)臟疾病含雌激素的避孕藥

靜脈曲張 臥床 長途旅行 懷孕 VTE病史 6倍7倍

高達40%*10倍————9倍

18倍4倍2倍8.3%*25%*——2.5倍11倍4倍4倍8倍外部因素第14頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三1023LowriskIncreased

risk0123

Classofpredisposingrisk

DehydrationPolycythaemiaor

thrombocytosisVaricosisVTEinfamilyHRTObesity

ThrombophiliaHistoryofVTEActivemalignancyor

3risksfrom

category1

2risksfrom

category2

Nobasicrisk

Age65years

PregnancyOralcontraceptionNephroticsyndromeMyeloproliferative

syndrome

2risksfromcategory10123

IschaemicstrokewithparalysisAcutedecompensationofCOPDwithventilation

Myocardialinfarction

Heartfailure(NYHAClassIIIandIV)

AcutedecompensationofCOPDwithoutventilationSepsisInfection/acuteinflammatorydisease:bed-restInfection/acuteinflammatorydisease:non-strictbed-restCentralvenouslinesorportsystemNoacuterisk0123住院患者VTE危險評分LutzLetal.MedWelt2002;53:231–4.COPD:chronicobstructivepulmonarydisease;HRT:hormonereplacementtherapy;NYHA:NewYorkHeartAssociation.Classofexposingrisk第15頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三外科危險分層危險分層疾病性質(zhì)其他危險因素*低度危險非骨科小手術單純下肢損傷良性婦科疾病小手術≤30分鐘經(jīng)尿道手術或其它低危泌尿外科手術膝關節(jié)鏡無中度危險非骨科、小手術血管外科大手術大型、開放性泌尿科手術大型神經(jīng)外科手術非大型普外科手術(40-60歲)創(chuàng)傷、燒傷有大型普外科手術(<40歲)大型婦科手術、良性疾病無高度危險大型婦科手術、良性疾病擇期脊柱手術+有惡性腫瘤擴大手術無極高危險髖或膝關節(jié)置換術(TKR或THR)髖部骨折(HFS)擇期脊柱手術(多個危險因素)嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關節(jié)鏡(時間長、復雜)有第16頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三介入科血管外科呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護普通外科老年科腫瘤科骨外科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科VTE心內(nèi)科第17頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus 高流速

低流速動脈血栓和靜脈血栓RBCs,redbloodcells.第18頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三fondaparinux抗栓藥物及作用機制VKA第19頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三名醫(yī)的修養(yǎng)-警惕VTE-亞臨床的疾病VTE-DVT-SVT-PE與腫瘤不明原因的休克-診斷不清的疑難雜癥胸痛呼吸困難嚴重缺氧ECG與胸片不是PE的診斷標準D-dimer血氣-CT-(超聲的人為因素)-肺通氣灌注掃描早期抗凝與溶栓可挽救生命第20頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三HiddenConcerns—VTE-PTE第21頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三常見臨床表現(xiàn)

—516例國人PTE分析呼吸困難

88.6%胸痛

59.9%

心絞痛樣胸痛 30.0%

胸膜炎性胸痛 45.2%咳嗽

56.2%咯血 26.0%心悸 32.9%暈厥 13.0%驚恐、瀕死感 15.3%發(fā)紺

34.5%頸靜脈充盈 20.2%濕啰音 25.4%哮鳴音 8.5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進

41.9%單或雙下肢水腫 28.9%下肢靜脈曲張 13.6%第22頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三第23頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三PTE的常規(guī)篩查方法動脈血氣分析心電圖S1Q3T3胸部X線平片血漿D-二聚體(D-dimer)

臨床基本檢查手段短時間內(nèi)完成并得到結(jié)果初步疑診PTE或排除其他疾病第24頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三

D-二聚體血漿D-二聚體的應用<閾值500不考慮VTE繼續(xù)診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值500>D-Dimer的排除診斷價值第25頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三影像學檢查的VTE觀超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影螺旋/電子束(CTPA+CTV)磁共振成像(MRPA+MRV)肺動脈造影(PAA)金標準--越來越少用

第26頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三診斷方案

根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床;ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查:心臟,下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q;SCTPA/EBCTPA;MRPA;PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素(求因)第27頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三關于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—處理原則

-“寧信其有,勿信其無”

-沒有禁忌證,就是抗凝的適應證第28頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三PTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓恢復肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學改善機體氧合度過危急期,減少病死率第29頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三PTE的溶栓治療急性PTE溶栓治療的指征確定診斷為PTE,溶栓治療才能實施大面積PTE應溶栓治療次大面積PTE,安全性較高時可考慮溶栓

確診方法:

肺動脈造影術

CT(螺旋CT或電子束CT)肺動脈造影

磁共振造影(MRA)

放射性核素肺通氣/灌注顯像

超聲心動圖有PTE的直接征象

————至少具有以上確診檢查方法中一項陽性結(jié)果第30頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLEEXTRACT-TIMI25—溶栓STEACSW+PCI-SYNERGY第31頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三內(nèi)科病人肝素預防血栓的效益薈萃分析

DVT危險減少

56%PE危險減少

50%

(P<0.001)第32頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三風險與效益的比較

LMWHVSUFH內(nèi)科高危病人(包括AMIIS)預防DVTPE,LMWH

UFH

,相似功效大出血風險

LMWH

較UFH少52%

(P=0.049)第33頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三第8屆ACCP共識會議

(2008)普通內(nèi)科VTE危險病人:腫瘤心衰臥床嚴重肺部疾病建議低劑量UFH或LMWH

或磺達肝癸鈉預防血栓(推薦級別

1A)第34頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三VTE預防藥物預防非藥物預防

抗血小板不建議單獨用于預防抗凝首選靜脈濾器不建議普遍應用機械性措施第35頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三PRIMARYPREVENTIONSECONDARYPREVENTION低分子量肝素(LMWH)藥物預防VK拮抗劑(VKA)磺達肝癸鈉低劑量普通肝素(LDUH)抗凝預防第36頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三預防性抗凝治療—LDUH皮下注射低劑量的普通肝素適合中、高危的患者

根據(jù)患者的危險級別不同,推薦兩種劑量,無需監(jiān)測APTT。中危劑量:5000U每天兩次,皮下注射。高危劑量:5000U每天三次,皮下注射。治療開始的時間:內(nèi)科:沒有抗凝禁忌證即可開始用藥。外科:大多數(shù)預防研究術前1-2小時給予LDUH5000U皮下注射,術后開始用藥的時間:術后12-24小時,給予5000UBid或Tid皮下注射。第37頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三LMWH皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小時可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應腎衰者仍需監(jiān)測!--抗Xa(理想值:0.4~1.1U/ml)第38頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三預防性抗凝治療—LMWH藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg每天一次,皮下注射速碧林2850IU(0.3ml)38IU/kg每天一次,皮下注射達肝素2500IU5000IU每天一次,皮下注射不同LMWH的療效沒有明顯差別。不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。

中危劑量:LMWH≤3400U,每天一次高危劑量:LMWH>3400U,每天一次第39頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三低分子肝素劑量方案藥物建議劑量依諾肝素100抗ⅩaU/kg,Bid或lmg/kg,Bid150抗ⅩaU/kg,Qd達肝素100抗ⅩaU/kg,Bid或200抗ⅩaU/kg,Qd速碧林85抗ⅩaIU/kg,Bid或0.01ml/kg,BidLMWH或UFH至少應用5天,并在治療第一天開始VKA。當INR穩(wěn)定并且>2.0時,停止肝素治療。第40頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三低分子肝素不同LMWH需參照其產(chǎn)品使用說明;腎功能正常者LMWH優(yōu)于UFH;嚴重腎功能衰竭,靜脈UFH優(yōu)于LMWH。在某些情況下如嚴重腎衰、肥胖或妊娠時,需要測定血漿抗Xa水平調(diào)整劑量以達到治療目標。根據(jù)體重調(diào)整SCLMWH后4小時是測定抗Xa最合理的時間。第41頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三ACCP7關于低分子肝素的抗凝治療指南高度懷疑DVT患者,等待診斷性試驗結(jié)果同時開始抗凝治療(證據(jù)級別:1C+)急性DVT患者,門診患者如果可能,皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH;住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH,當INR穩(wěn)定并且>2.0時,停止肝素(證據(jù)級別:1A)應用LMWH治療的急性DVT患者,不推薦常規(guī)監(jiān)測抗Xa因子水平(證據(jù)級別:1A)6h飛行--DVT-2B3./cgi/content/full/126/3_suppl/338S第42頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三預防性抗凝治療持續(xù)時間

最佳療程沒有明確。中危和高危患者用藥直至患者恢復活動或出院即可。極高?;颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應用2-4周,根據(jù)情況可能需要更長的時間。延長抗凝治療:腫瘤、THR或HFS、急性脊髓損傷康復期內(nèi)科患者血栓預防的理想時限尚不清楚,有證據(jù)的給藥時間一般為2周。第43頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三維生素K拮抗劑(VKAs)對于擇期THR或TKA、HFS患者,術前或者術后當晚應用合適劑量的VKA,一般術后3天INR才能達到目標值。THR或TKA術后患者需延長預防時間。脊髓損傷后康復階段的患者,推薦繼續(xù)使用LMWH預防或改用口服VKA預防,開始長期使用口服全劑量VKA抗凝應該至少在損傷1周后。劑量:INR目標值2.5;范圍2.0-3.0。第44頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三非藥物方法活動低危腔靜脈濾器

機械預防方法逐段加壓彈力襪(GCS)、間斷氣囊壓迫(IPC)裝置下肢靜脈泵(VFP)

具有抗凝治療的指征,但具有高度出血危險,推薦首選機械方法預防血栓,

與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?;颊?。

第45頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三靜脈血栓栓塞的治療急性期治療藥物溶栓

抗凝非藥物長期治療藥物抗凝非藥物第46頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三抗凝治療目的短期目標(3-6個月)預防局部血栓擴展肺栓塞早期復發(fā)長期目標(數(shù)月-數(shù)年)預防晚期復發(fā)血栓栓塞后綜合征21.1%--24.5%慢性血栓栓塞性肺動脈高壓1%--3.8%第47頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三急性期抗凝治療治療開始的時間一旦客觀檢查確定診斷應立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱,在等待結(jié)果時就應開始治療,診斷明確后繼續(xù)治療。第48頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三VTE治療---溶栓治療適應證新發(fā)生大面積髂股血管DVT患者,經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。對于超聲證實存在右室功能不全且血流動力學穩(wěn)定患者,需要進一步研究證實溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。某些急性上肢DVT患者,例如出血危險低和最近新出現(xiàn)癥狀,建議給予短程溶栓治療,但目前還沒有RCTs評估溶栓治療上肢DVT的有效性和安全性。第49頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三

溶栓藥物劑量方案藥物治療方案Streptokinase負荷量250000IU,隨后100000IU/h滴注24h;Urokinase負荷量為4400IU/kg,繼以2200IU/kg滴注12h;Alteplase100mg滴注2h第50頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三溶栓治療迅速改善影像學和血流動力學異常,但獲益短暫的,對大多數(shù)VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預后如死亡率或癥狀緩解沒有差異。時間窗14天建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴。溶栓前應該充分評價并去除可能使患者出血危險增加的因素。第51頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三非藥物治療制動腔靜脈濾器介入和外科治療不推薦常規(guī)應用,選擇適應證!第52頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三非藥物治療--制動在抗凝治療基礎上,臥床休息不能降低無癥狀PE的發(fā)生。早期活動和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。在積極有效地抗凝治療下,患者在能耐受的情況下推薦離床活動。第53頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三非藥物治療--腔靜脈濾器對于大多數(shù)VTE患者,不推薦在抗凝基礎上常規(guī)使用腔靜脈濾器。適應證:近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥;PE復發(fā)高?;颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥;某些急性上肢DVT患者,如存在抗凝禁忌證,應考慮置入上腔靜脈濾器;經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞(DVT/PE)仍復發(fā);肝素誘導的血小板減少癥;伴肺動脈高壓的慢性復發(fā)性PE,外科肺動脈取栓術或肺動脈血栓內(nèi)膜切除術操作。第54頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三非藥物治療--介入和外科導管溶栓治療DVT閉塞性髂股DVT,需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓,恢復靜脈血流。最常用的溶栓藥是尿激酶和tPA,但并沒有設計良好的研究為依據(jù)。導管定向溶栓可引起局部和全身出血,應仔細評估獲益/風險。導管抽吸或破碎和外科血栓切除術治療DVT適應證:某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者;創(chuàng)傷后、術后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者,并且年齡小于40歲。對于某些“股青腫”患者可以考慮。第55頁,共61頁,2023年,2月20日,星期三非藥物治療--介入和

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