狼瘡性腎炎治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

狼瘡性腎炎治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第1頁(yè)/共21頁(yè)狼瘡性腎炎治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

第2頁(yè)/共21頁(yè)SLE疾病特點(diǎn)和發(fā)病率SLE發(fā)病機(jī)制LN致病特點(diǎn)第3頁(yè)/共21頁(yè)LN病理類型（WHO分類）第4頁(yè)/共21頁(yè)LN病理與臨床聯(lián)系

Ⅰ、Ⅱa多處于狼瘡非活動(dòng)期。Ⅱb約50%狼瘡活動(dòng)，罕有腎綜，腎功能多正常（80%）Ⅲ

多為局灶病變Ⅳ

為彌漫性改變(毛細(xì)血管襻受累>50%),常處于狼瘡活動(dòng)期，尤以Ⅳ型，出現(xiàn)ARF與腎外器官受累。Ⅴ

注意尋找狼瘡活動(dòng)證據(jù)病理類型的轉(zhuǎn)化

第5頁(yè)/共21頁(yè)狼瘡活動(dòng)的判斷國(guó)際常用的幾種指數(shù)：

BILAG（TheBritishIslesLupusAssessmentGroupScale）

SLEDAI（TheUniversityofTorontoSLEDiseaseActivityIndex）

SLAM（SystemicLupusActivityMeasure）

LACC（TheLupusActivityCriteriaCount）

NYHSS（TheNewYorkHospitalforSpecialSurgerySystem）

第6頁(yè)/共21頁(yè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)節(jié)炎侵蝕性，累及≥2個(gè)外周關(guān)節(jié)，

有典型的壓痛，腫脹或水腫。

皮疹、粘膜潰瘍、脫發(fā)新發(fā)的，或舊有的加重。

心包炎——胸膜炎心包摩擦音等心包炎證據(jù)，

胸膜摩擦音、胸痛或胸積液。

癲癇、精神癥狀、器質(zhì)性腦病

需除外藥物性或代謝性因素。

血管炎

皮膚或指端潰瘍，或病理證實(shí)

為血管炎。

眼底檢查

絮狀沉淀。

實(shí)驗(yàn)室檢查

狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性

白細(xì)胞減少<3×109/L

血尿尿RBc≥5/HP。

蛋白尿新發(fā)的或近期加重的。

血沉降加速應(yīng)排除其它原因所致者。

C3，CH50降低低于正常值的兩倍標(biāo)準(zhǔn)差。

抗ds-DNA抗體Farr氏法≥25%。

第7頁(yè)/共21頁(yè)病理組織學(xué)活動(dòng)和慢性化指數(shù)（一）

活動(dòng)性指標(biāo)：細(xì)胞增殖纖維素樣壞死、核碎裂細(xì)胞性新月體透明樣血栓、白金耳樣改變中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管間質(zhì)淋巴——單核細(xì)胞浸潤(rùn)。第8頁(yè)/共21頁(yè)病理組織學(xué)活動(dòng)和慢性化指數(shù)（二）慢性化指標(biāo)：腎小球硬化纖維性新月體腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化腎內(nèi)血管硬化。

第9頁(yè)/共21頁(yè)LN治療現(xiàn)狀及其進(jìn)展

治療途徑：抑制炎癥反應(yīng)：糖類皮質(zhì)激素減少免疫復(fù)合物的產(chǎn)生：免疫抑制劑造血干細(xì)胞移植生物制劑干預(yù)第10頁(yè)/共21頁(yè)糖皮質(zhì)激素LN治療首選，療效與病理類型密切相關(guān)：初始劑量要足減藥要慢、維持時(shí)間要長(zhǎng)MP沖擊療法Ⅰ～Ⅲ型無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者M(jìn)TX/抗瘧藥狼瘡活動(dòng)雞尾酒方案Ⅳ、Ⅴ型臨床NS聯(lián)合用藥（糖皮質(zhì)激素

+CTX）單純Ⅴ型Ⅵ型療效較差注意嚴(yán)重付作用第11頁(yè)/共21頁(yè)

細(xì)胞毒類藥物

CTX和Leukeran：

作用于免疫系統(tǒng)定向干細(xì)胞S期，抑制細(xì)胞分化，增殖從而抑制免疫效應(yīng)細(xì)胞，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的凋亡

IⅤ型LN治療金標(biāo)準(zhǔn)。早期用藥，個(gè)體化，注意累計(jì)總量第12頁(yè)/共21頁(yè)細(xì)胞毒類藥物傳統(tǒng)用法

臨床狼瘡活動(dòng)指數(shù)增高，尿蛋白及血尿較明顯時(shí)小劑量糖皮質(zhì)激素加用CTXCTX脈沖療法NIH方案：CTX0.5～0.75G/M2Qm，連用3～6次后，改為每3月1次，療程2年改良脈沖方案：8～12mg/kg.dQd×2兩周1次狼瘡活動(dòng)Qom，無(wú)狼瘡活動(dòng)Q3m總療程2年聯(lián)合治療方案（激素+CTX）第13頁(yè)/共21頁(yè)CyclosporinA

選擇性和可逆性地抑制Th細(xì)胞和細(xì)胞因子（如IL-2等）激素+CSA與激素+CTX總體療效相似，但CsA能獲早期療效，能縮短初始治療期難治LN-NS劑量與血藥谷值監(jiān)測(cè)毒副作用

第14頁(yè)/共21頁(yè)FK506（Tacrolimus，Prograf）

與CSA異同用藥劑量與血藥谷值監(jiān)測(cè)第15頁(yè)/共21頁(yè)MMF（Mycophenolatemofetil、Cellcept

）抗原淋巴因子自身抗體免疫介導(dǎo)器官破壞RNADNA嘌呤核苷酸鳥嘌呤核苷酸IMPDHMPAMMF從頭合成途徑細(xì)胞外嘌呤旁路途徑APCThBCellTCell激活第16頁(yè)/共21頁(yè)

MMF

初治性、難治性合并有血管炎LNⅣ型、活動(dòng)性的LNⅤ型、Ⅲ型明顯療效（RCT重復(fù)腎活檢）

MMF+糖皮質(zhì)激素是治療彌漫增生性和活動(dòng)性LN的有效手段

劑量副作用第17頁(yè)/共21頁(yè)Azathioprine（Aza.Imuran）

嘌呤合成抑制劑對(duì)T細(xì)胞作用>B細(xì)胞，在CTX誘導(dǎo)后再用于LNⅣ型第18頁(yè)/共21頁(yè)LN的其他治療方案

IvIg大劑