腎性貧血治療中鐵劑的使用

腎性貧血治療中鐵劑的使用第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二鐵有多重要？新中國成立后的十年內(nèi)，經(jīng)濟高速發(fā)展，我們國家最需要的是什么？——是鐵?。。?958年8月17日，中共中央在北戴河召開政治局擴大會議，通過《全黨全民為生產(chǎn)1070萬噸鋼鐵而奮斗》的決議，從此掀起轟轟烈烈的全民大煉鋼鐵運動第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二鐵有多重要？新中國成立后的十年內(nèi)，經(jīng)濟高速發(fā)展，我們國家最需要的是什么？——是鐵?。?！1958年8月17日，中共中央在北戴河召開政治局擴大會議，通過《全黨全民為生產(chǎn)1070萬噸鋼鐵而奮斗》的決議，從此掀起轟轟烈烈的全民大煉鋼鐵運動第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二2009年：4億噸第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二對于人來說，鐵同樣是十分重要的對需要更多（如婦女和孕婦）和常存在貧血的病人（如尿毒癥）更為如此于是婦產(chǎn)科和腎科的人坐在了一起，來探討一個共同關心的話題——補鐵，補貼鐵有多重要？第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二引言腎性貧血是CRF患者常見的并發(fā)癥正確評估“鐵缺乏”，及時處理缺鐵是關鍵的問題之一鐵劑在腎性貧血治療中具有重要作用,口服鐵劑占重要位置第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二鐵對機體的重要性鐵是人體必需的金屬元素鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白的重要組成部分細胞代謝中，有很多重要的酶和輔酶都含有鐵嚴重的鐵缺乏，不僅影響骨髓造血、引起貧血，而且對神經(jīng)、消化、心肺以及肌肉等都有不良影響第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二CRF-透析患者缺鐵的原因反復HD失血：透析器、管道的剩血，化驗抽血等長期HD，肝素應用而致出血，胃腸道出血等飲食中鐵攝入不足，營養(yǎng)不良及尿毒癥胃腸功能低下，鐵的吸收減少，生物利用度低代謝性酸中毒，血和組織的pH低下，鐵的轉(zhuǎn)運減少，分離增多，鐵的吸收減少促紅素的應用，造血增加對鐵的需要量相對增加第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二CRF患者的缺鐵，

不僅是造成腎性貧血的原因之一，

也是影響EPO療效，

使其治療失敗的重要因素

鐵對CFR患者的重要性第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二CRF患者紅細胞的產(chǎn)生至少需要三個條件：需要有足夠的造血干細胞和刺激紅細胞產(chǎn)生的EPO造血原料充分，尤其是足夠的鐵的存儲有效的鐵的利用及輸送(從儲存部位釋放，由轉(zhuǎn)鐵蛋白運送，到造血的骨髓進入原始紅細胞)因此若體內(nèi)鐵儲備不足，鐵的轉(zhuǎn)送利用障礙，即使有了充足EPO，貧血仍不能糾正CRF患者鐵缺乏影響紅細胞的生成第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二CRF患者中缺鐵的發(fā)生率根據(jù)瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院等7家醫(yī)院的統(tǒng)計報告460例CRF患者，缺鐵的發(fā)生率為77.6%第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二對CKD患者貧血的評估1除Hb外，還包括紅細胞計數(shù)(MCH/MCV)2網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)和百分比3血清鐵蛋白(SF)用于評價儲存鐵4TSAT用于評價是否有足夠的鐵儲備用于紅細胞生成K-DOQI2006如何監(jiān)測缺鐵？第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二體內(nèi)鐵狀況的檢測體內(nèi)鐵狀況的主要檢測指標：血清鐵蛋白（SF）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)這兩個指標是反映機體鐵狀況的常見指標K-DOQI2006第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

鐵蛋白

SF反映鐵儲備情況，即儲存在肝、脾和骨髓的鐵其水平過低或過高，可判斷鐵缺乏或鐵負荷過重SF并不十分敏感，還是一個急性期的反應物。急性或慢性感染時SF都會增高TSAT和SF越低，病人鐵缺乏的可能性越大TSAT反映生成紅細胞可獲得的鐵透析病人TSAT小于20%則診斷為鐵缺乏K-DOQI2006第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二1HD-CKD患者：SF>200ng/ml;和TSAT>20%2ND-CKD和PD-CKD患者：SF>100ng/ml;和TSAT>20%。腎性貧血患者鐵劑治療的目標：凡低于此目標者需要補鐵K-DOQI2006第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二缺鐵期（貯存鐵缺乏）:血清鐵蛋白減少，骨髓鐵涂片顯示骨髓小?；驂K團中可染色鐵（細胞外鐵）消失，鐵粒幼紅細胞少于15%

缺鐵性紅細胞生成期:除第一期所有表現(xiàn)外，SF、總鐵結(jié)合力及TSAT降低缺鐵性貧血期:除第二期所有表現(xiàn)外，血紅蛋白低于正常缺鐵性貧血的分期臨床診療指南-血液學分冊，中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

CRF患者應如何補鐵?K-DOQI2006糾正缺鐵的原因補鐵口服補鐵靜脈補鐵栓劑膏藥噴霧劑第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

CRF患者應如何補鐵？靜脈補鐵和口服補鐵各有優(yōu)劣口服補鐵靜脈補鐵起效速度相對較慢快提升血紅蛋白水平好很好安全性較安全有風險方便性較方便不太方便第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

口服鐵劑治療

當使用口服鐵劑治療時：成人每日應用的元素鐵劑量應為200mg，分2-3次口服兒童2-3mg/(kg.d)?？诜F劑在空腹及不與其他藥物同服時吸收最好第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二療效與副反應的矛盾生物利用度低，含鐵率低—— 硫酸亞鐵20％，葡萄糖酸鐵11.5%，枸櫞酸鐵17％游離鐵離子的副作用—— 消化道的腐蝕，口腔異味，口味差，鐵中毒一般口服鐵劑治療中存在的問題第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二最佳口服鐵劑的標準具有與硫酸亞鐵相同的吸收率服用后口內(nèi)無金屬異味，且不使牙齒著色對胃腸粘膜無腐蝕性進入十二指腸時呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，無鐵離子存在無毒或相對無毒無惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等副作用第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)有的鐵劑符合理想鐵劑的情況

藥名

123456

硫酸亞鐵片

++

硫酸亞鐵控釋片（福乃得）

++#+

琥珀酸亞鐵片

（速力菲）

++++#

多糖鐵復合物

（力蜚能）

++++++力蜚能是目前鐵劑中最理想的選擇第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二常用鐵劑的特點硫酸亞鐵：0.3gtid為利于吸收應不帶糖衣優(yōu)點：價格便宜藥源豐富缺點：胃腸道反應大很少人能完成療程改變用法：飯后吞服、減量吞服、加糖衣、同服胃保護藥物第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二硫酸亞鐵治療副反應發(fā)生率明顯高于安慰劑每天mgFe++服兩周(%)第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二常用鐵劑的特點硫酸亞鐵緩釋片(維鐵控釋片)組方：硫酸亞鐵525mg+Vit.C500g、Vit.B6、Vit.B2煙酸、泛酸鈣、腺苷輔酶、維生素B12優(yōu)點：緩慢釋放鐵離子，減少對胃、腸的刺激作用缺點：藥片太大，難于吞服不能咬開服，小兒不能服用胃腸道反應19.20%,吸收不完全28%有黑便在空腸中吸收逃避了最佳吸收部位多種維生素是否必要第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二常用鐵劑的特點琥珀酸亞鐵優(yōu)點：與琥珀酸形成亞鐵鹽，促進吸收缺點：為糖衣片，影響鐵劑的吸收穩(wěn)定性不如硫酸亞鐵腸腔中仍有鐵離子，有消化道副反應給足治療劑量0.2tid,日治療費用較高第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二大部分口服鐵劑存在的副作用消化道腐蝕：鐵離子侵蝕消化道粘膜口腔異味，牙齒染黑便秘：鐵離子與食物成分形成沉積物鐵中毒：鐵離子破壞腸粘膜吸收鐵的控制機制，大量進入血液游離鐵離子濃度=胃腸道副反應第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二力蜚能?-150

N-non非

I-ionized離子型

FER-ferric鐵

EX-complex復合物多糖鐵復合物(Polysaccharide-IronComplex,PIC)第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二力蜚能的成份和化學結(jié)構(gòu)成份：多糖鐵復合物（PIC）化學結(jié)構(gòu)：多糖碳鏈＋鐵氧體核心規(guī)格：150mgx10粒/盒適應癥：治療缺鐵性貧血

成人150－300mgQd6歲以上兒童100－150mgQd6歲以下兒童50mgQd 第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二力蜚能的歷史美國中央大藥廠:創(chuàng)建于1904年,以生產(chǎn)系列補鐵制劑聞名于世，有“補鐵專家”之美譽1972年，力蜚能研制成功上市1995年德國許瓦茲收購美國中央大藥廠，力蜚能過繼給許瓦茲公司1992年，被納入美國國家儲備藥物（NSN），提供所有聯(lián)邦機構(gòu)、武裝部隊、海外軍事基地使用已經(jīng)在包括美國在內(nèi)的19個國家獲得了專利臨床應用30多年，其安全性和可靠的療效被廣為認可“力蜚能”系列是西方治療缺鐵性貧血的首選藥物第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑在體內(nèi)的吸收過程胃酸作用下，氧化成二價的亞鐵，與蛋白形成胃鐵蛋白的復合體，十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位在胃鐵閥的主動轉(zhuǎn)運下，吸收入血，參與人體的合成血紅蛋白和其他的作用第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二力蜚能?在體內(nèi)過程PIC分子中有一個鐵氧體核心，由氧分子和鐵元素組成，與鐵蛋白的結(jié)構(gòu)類似，這決定了它與傳統(tǒng)鐵劑吸收機制上的差別普通鐵劑以Fe2++鐵蛋白的形式吸收，而PIC以分子形式吸收傳統(tǒng)鐵劑（硫酸亞鐵，葡萄糖酸亞鐵等）均為鐵鹽，在胃內(nèi)以鐵離子Fe2+的形式對胃腸粘膜有極大刺激和腐蝕，并以Fe2+形式被小腸粘膜細胞吸收而力蜚能以PIC的形式存在，不含游離鐵離子，對胃腸粘膜無刺激和腐蝕作用，以分子形式吸收PICPICPIC第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二力蜚能含鐵量最高第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二力蜚能?的生物利用度高，保證良好的療效穩(wěn)定的高水溶性以PIC分子形式完整吸收不受pH值等因素影響吸收率：不低于硫酸亞鐵的吸收率。（目前所有研究口服鐵劑的吸收率，是以硫酸亞鐵為標準來做參照的）第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白三個月平均上升幅度的比較

*中華內(nèi)科雜志2000年（39）6：380-383力蜚能?在糾正腎性貧血療效優(yōu)于速力非第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二力蜚能?耐受性良好，極少消化道不良反應以整個完整的分子的形式被吸收的，無游離鐵離子存在，極少消化道副反應無口腔異味，且加入了天然的橙香調(diào)味品，口味良好，增加順