缺血性腦卒中患者血壓管理之路

缺血性腦卒中患者血壓管理之路第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二目錄缺血性卒中與高血壓概述缺血性腦卒中急性期血壓管理缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理高血壓患者的治療第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二卒中流行病學(xué)調(diào)查2013年7月，世界衛(wèi)生組織更新引起死亡的10大原因，并與2000年的情況比較。結(jié)果顯示，10年來，前六大死亡原因沒有變化，卒中引起的死亡繼續(xù)名列第二位。Lancet.2014.383.245-54第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二卒中流行病學(xué)調(diào)查Lancet.2014.383.245-54第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二Lancet.2013.381.1987-2015一項(xiàng)由中國疾病預(yù)防與控制中心、美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評(píng)估研究所等機(jī)構(gòu)的學(xué)者對(duì)中國的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行的全面評(píng)估顯示，與全球235種死因中缺血性心臟病居首位不同，卒中成為導(dǎo)致中國人首位的首位原因第二位及第三位致死原因分別為缺血性心臟病和COPD卒中流行病學(xué)調(diào)查2010年卒中成為我國人群首位致死原因致死人數(shù)：1,700，000NO1第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓流行病學(xué)Globaldisparitiesofhypertensionprevalenceandcontrol.Asystematicanalysisofpopulation-basedstudiesfrom90countries.Circulation2016;134(6):441-50.第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓流行病學(xué)-全球Circulation2016;134(6):441-50.第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓流行病學(xué)-中國Overall,265millionadults(145millionmenand120millionwomen)hadhypertensionforaprevalenceof26.7%(28.9%amongmenand24.5%amongwomen)in2010.Amonghypertensivepatients,only44.6%wereawareoftheircondition,35.2%weretakingantihypertensivemedication,and11.2%achievedadequatebloodpressurecontrol.HypertensionburdenandcontrolinmainlandChina:Analysisofnationwidedata2003-2012.InternationalJournalofCardiology(2015)第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓與腦卒中關(guān)系高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥

90mmHg或目前高血壓在治ArimaH,etal.JournalofHypertension.2010,28:395–400PROGRESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，入選了6105例伴有腦血管疾病（卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，但無蛛網(wǎng)膜下腔出血）患者第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二Lancet.2010.376.112-123INTERSTROK研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)因素高血壓與腦卒中關(guān)系第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓與TIA關(guān)系Theestimatednationalprevalence

ofhypertension

inTIApatientswas67.5%(95%CI64.0-71.0).Amongthehypertensivepatients,54.1%wereawareofhaving

hypertension

and8.3%wasunder

control.Prevalence,

Awareness

and

Control

of

Hypertension

inPatientswithTransientIschemicAttacksin

China.Neuroepidemiology2016;46(2):84-7.

第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二

n=834高血壓增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

無高血壓

3.15(2.15–4.62)

1.54

(1.05–2.24)

1

P=0.000累計(jì)卒中復(fù)發(fā)率

卒中后時(shí)間（天）南京卒中登記項(xiàng)目記錄了1432例首次缺血性卒中患者，對(duì)其中834例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行分析，通過Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來確定卒中復(fù)發(fā)的影響因素。XuG,etal.CerebrovascDis.2007;23:117–1200200300400100未受控制的高血壓已受控制的高血壓第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓增加卒中死亡率

中國全國范圍內(nèi)進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，入選了169871名年齡≥40歲的中國男性和女性，基線血壓

和其他變量數(shù)據(jù)來自1991年時(shí)的基線檢測，并在1999-2000年間進(jìn)行隨訪。KellyTN,etal.Circulation2008;118;1558-1566;第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二CNSR數(shù)據(jù)：中國卒中后血壓管理

卒中患者出院1年后僅37.1%使用降壓藥XuJ,etal.PatientPreferenceandAdherence.2013;7:71-9研究納入中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)庫的7880例缺血性卒中/TIA伴高血壓患者，分析出院時(shí)和1年后降壓藥的使用情況結(jié)果顯示，出院時(shí)有56.6%（4458）患者使用降壓藥，1年后僅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院時(shí)處方最多的一類降壓藥，1年后其依從性也最高第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二目錄缺血性卒中與高血壓概述缺血性腦卒中急性期血壓管理缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理高血壓患者的治療第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？急性期血壓管理降壓的目標(biāo)值和幅度？第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理血壓和腦血流調(diào)節(jié)（

Bayliss效應(yīng)）MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～140mmhg時(shí),腦血管可通過自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應(yīng)。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg時(shí),便失去了保護(hù)性效應(yīng)（上下浮動(dòng)10～20mmHg）第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理卒中后應(yīng)激狀態(tài)高血壓病史焦慮顱內(nèi)壓增高疼痛惡心、嘔吐高血壓第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmhg、舒張壓＜100mmhg。急性腦梗死溶栓患者腦梗死/TIA何時(shí)啟動(dòng)降壓治療第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理24h內(nèi)血壓升高患者謹(jǐn)慎處理；血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層等，可予謹(jǐn)慎降壓治療；病情平穩(wěn)后數(shù)日后血壓≥140/90mmhg恢復(fù)降壓藥物或啟動(dòng)降壓治療24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理；血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層等，可予謹(jǐn)慎降壓治療；病情平穩(wěn)24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物未接受降壓治療的缺血性卒中/TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日血壓≥140/90mmhg,，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療；既往存在高血壓并接受治療的缺血性卒中/TIA患者，數(shù)日后恢復(fù)降壓治療2010中國指南2014中國指南2014AHA/ASA第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理2013年ESH/ESC高血壓指南卒中發(fā)病1周內(nèi)不推薦降壓治療,

除非BP非常高（>220/120mmHg）第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理24小時(shí)中國指南20101周后歐洲指南2013數(shù)日中國指南2014數(shù)日AHA/ASA20142010201320142014第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理AHA/ASA2013缺血性腦卒中早期治療指南非溶栓者,卒中發(fā)病早期，除非BP>220/120mmHg(基于專家共識(shí))，一般不降壓；24小時(shí)內(nèi)降壓幅度小于15%；第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二早期降壓治療對(duì)急性缺血性卒中死亡和

重度殘疾的影響（CATIS研究）多中心，單盲，盲法終點(diǎn)，隨機(jī)對(duì)照的中國急性缺血性卒中的降壓臨床研究入組標(biāo)準(zhǔn)：

年齡>22歲

急性缺血性卒中，癥狀發(fā)生在48小時(shí)內(nèi)

收縮壓140-220mmHg接受溶栓治療的患者未納入隨機(jī)N=4071降壓治療組（N=2038）24h內(nèi)降低收縮壓10%~25%，7天時(shí)血壓維持在140mmHg以下，且住院期間一直維持此水平對(duì)照組(n=2033)在住院期間終止已經(jīng)服用的所有抗高血壓藥物主要終點(diǎn)：14天時(shí)或出院時(shí)死亡或重度殘疾的復(fù)合終點(diǎn)次要終點(diǎn)：3個(gè)月隨訪時(shí)全因死亡率或重度殘疾的復(fù)合終點(diǎn)HeJ,etal.JAMA.2013Nov17.doi:10.1001/jama.2013.282543.第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二CATIS研究：缺血性腦卒中患者急性期降壓治療

不增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)HeJ，etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪14天或出院)死亡或嚴(yán)重殘疾(隨訪3個(gè)月)終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)P=0.93P=0.98第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二CATIS研究結(jié)論對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，降壓治療并不能改善預(yù)后對(duì)于發(fā)生缺血性卒中患者，在卒中發(fā)生急性期(48小時(shí)內(nèi))啟動(dòng)降壓治療是安全的，不會(huì)增加死亡，傷殘等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)HeJ，etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):479-89.第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中急性期血壓管理小結(jié)：缺血性腦卒中患者準(zhǔn)備溶栓，血壓控制在收縮壓＜180mmhg，舒張壓＜100mmhg；24h內(nèi)謹(jǐn)慎降壓，優(yōu)先處理焦慮緊張、頭痛、惡心、顱內(nèi)壓增高等；若病情平穩(wěn)數(shù)日后血壓持續(xù)≥140/90mmhg可恢復(fù)降壓治療或啟動(dòng)降壓治療；24h內(nèi)降壓幅度小于15%。第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二目錄缺血性卒中與高血壓概述缺血性腦卒中急性期血壓管理缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理高血壓患者的治療第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理二級(jí)預(yù)防血壓關(guān)注點(diǎn)：

降壓的目標(biāo)值

降壓的人群第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2014年中國缺血性腦卒中/TIA

二級(jí)預(yù)防指南-血壓推薦1既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中/TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmhg或舒張壓≥90mhg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；對(duì)于血壓＜140/90mmhg的患者，其降壓獲益并不明確（II推薦，B級(jí)證據(jù)）2既往有高血壓且長期接受藥物治療的缺血性腦卒中/TIA患者，如果沒有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）3由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmhg以下，或舒張壓降至90mmhg以下（II級(jí)，B級(jí)證據(jù)）第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2014AHA/ASA卒中/TIA

二級(jí)預(yù)防指南-血壓推薦卒中的降壓人群為BP＞140/90mmhg患者。缺血性卒中或TIA患者病情穩(wěn)定數(shù)日后，若血壓≥140/90mmhg，應(yīng)啟動(dòng)或恢復(fù)降壓治療。卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定，一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在140/90mmhg以下（IIa類，B級(jí)證據(jù)）；近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmg以下可能是合理的。第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二推薦意見推薦/證據(jù)級(jí)別

對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50%-99%導(dǎo)致的卒中/TIA患者，長期維持BP＜140/90mmHg可能是合理的。I,B(2011年IIb,B)2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南-血壓推薦第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二卒中患者長期血壓調(diào)控目標(biāo):

2013

ESH/ESC高血壓指南JournalofHypertension2013,31:1281–1357ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

無論高危和低危包括卒中統(tǒng)一目標(biāo)＜140/90mmHg(高血壓伴糖尿?。?40/85mmHg)第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二既往半年內(nèi)發(fā)生腔隙性卒中腔隙性卒中患者降壓目標(biāo)值的探索SPS3研究低目標(biāo)值（<130mmHg）（n=1501）主要終點(diǎn)：

卒中復(fù)發(fā)次要終點(diǎn)：

主要血管事件/認(rèn)知減退/死亡高目標(biāo)值（130-149mmHg）（n=1519）N=3020隨訪3.7年隨機(jī)，開放標(biāo)簽的臨床研究SPS3

StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.

入選患者第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高目標(biāo)值和低目標(biāo)值兩組平均收縮壓分別為138mmHgvs.127mmHg

隨訪1年后，兩組平均收縮壓相差11mmHgThe

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二主要終點(diǎn)：

低目標(biāo)值減少卒中復(fù)發(fā)率達(dá)19%The

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二主要終點(diǎn)：

低目標(biāo)值治療顯著減少63%出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)The

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二The

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

結(jié)論：低目標(biāo)值血壓（SBP<130mmHg）減少卒中復(fù)發(fā)率達(dá)19%；低目標(biāo)值血壓（SBP<130mmHg）顯著減少了63%的出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于腔隙性腦卒中患者應(yīng)該更為積極控制血壓；第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理小結(jié)：無論年齡大小，是否合并糖尿病或/和慢性腎病，是否存在顱內(nèi)外大血管狹窄，只要可以耐受，目標(biāo)BP＜140/90mmHg；

但近期腔?；颊呤湛s壓降至130mmHg以下

第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二目錄缺血性卒中與高血壓概述缺血性腦卒中急性期血壓管理缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理高血壓患者的治療第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)一級(jí)預(yù)防血壓管理降壓的目標(biāo)值一級(jí)預(yù)防血壓管理第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2014年中國高血壓基層管理指南231高血壓初步診斷后，均立即采取治療性生活方式干預(yù)，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)見圖1中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，多次測量血壓仍≥140和/或≥90mmHg，推薦或考慮啟動(dòng)降壓藥治療高?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)降壓藥治療第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2014年中國高血壓基層管理指南第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2013ESH/ESC高血壓管理指南：高血壓患者啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)推薦推薦類別證據(jù)水平推薦對(duì)處于任何CV風(fēng)險(xiǎn)水平的2、3級(jí)高血壓患者，在啟動(dòng)生活方式改變幾周后或同時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)藥物治療IA對(duì)于存在低到中度風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓患者，當(dāng)經(jīng)幾次復(fù)診血壓仍在此范圍內(nèi)、或按動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)是升高的、和盡管經(jīng)過了一個(gè)合理的生活方式改變期，血壓仍在此范圍內(nèi)，也應(yīng)當(dāng)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療.II

aB由于存在器官損害、糖尿病、CVD或慢性腎病，總體CV風(fēng)險(xiǎn)很高時(shí)，即使高血壓為1級(jí)，也推薦用藥物降低血壓IB第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二JNC8指南對(duì)于≥60歲的患者收縮壓控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。人群降壓啟動(dòng)時(shí)機(jī)≥60歲血壓≥150/90mmHg＜60歲血壓≥140/90mmHg慢性腎病血壓≥140/90mmHg糖尿病血壓≥140/90mmHg.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理-降壓目標(biāo)2014中國高血壓指南JNC8美國指南2013ESH/ESC歐洲指南普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低<140/90mmHg一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低?！?0歲，血壓控制<150/90mmHg(A)＜60歲，血壓控制BP<140/90mmHg糖尿病/慢性腎功能不全血壓控制BP<140/90mmHg(B)所有患者降壓目標(biāo)控制在收縮壓＜140mmhg(AB)≥80歲，收縮壓控制在140-150mmhg(B)合并糖尿病患者，舒張壓控制在80-85mmhg之間（A）第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓伴頸動(dòng)脈狹窄的降壓目標(biāo)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）：長期維持BP＜140/90mmHg（卒中一級(jí)預(yù)防的血壓管理）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（

Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）：長期維持BP＜140/90mmHg第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓伴頸動(dòng)脈狹窄的降壓目標(biāo)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）：長期維持BP＜140/90mmHg（卒中一級(jí)預(yù)防的血壓管理）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（Ⅱa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）：長期維持BP＜140/90mmHg第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理小結(jié)降壓治療的時(shí)機(jī)

高危或二級(jí)以上高血壓人群建議立即啟動(dòng)降壓中危、低?；颊呖煞謩e隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，再考慮啟動(dòng)降壓治療降壓治療的目標(biāo)

≥60歲患者，控制在150/90mmhg以下

＜60歲患者，控制在140/90mmhg以下

糖尿病患者，可以適度控制嚴(yán)格第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二目錄缺血性卒中與高血壓概述缺血性腦卒中急性期血壓管理缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防血壓管理缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防血壓管理高血壓患者的治療第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二2014年中國高血壓基層管理指南非藥物治療藥物治療第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的治療內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周5~7次中量運(yùn)動(dòng)，持續(xù)每30min/次控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm戒煙堅(jiān)決戒煙限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩心理平衡調(diào)節(jié)情緒、緩解壓力第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的治療個(gè)體化治療聯(lián)合用藥盡量用長效藥小劑量開始藥物治療的原則第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的治療鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑固定低劑量復(fù)方制劑第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)、珍菊降壓片；第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的治療高血壓初始小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二特殊人群高血壓的處理（1）特殊人群高血壓包括:老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二特殊人群高血壓的處理（2）糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期二JNC8指南推薦的治療策略：策略描述細(xì)節(jié)A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，