紅細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)大專班演示文稿

紅細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)大專班演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）紅細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)大專班現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二定義

貧血是一種癥狀，指外周血液中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞比容（HCT）低于患者同年齡組、同性別和同地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。在平原地區(qū)，有以下情況可診斷貧血：男性Hb＜120g/L，RBC＜4.5×1012/L或HCT＜0.42女性Hb＜110g/L，RBC＜4.0×1012/L或HCT＜0.37孕婦Hb＜100g/L現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二貧血的臨床表現(xiàn)(1)一般臨床表現(xiàn)：疲乏無(wú)力、軟弱困倦是最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，皮膚粘膜蒼白是最主要的體征。心血管系統(tǒng)：心悸、氣促，活動(dòng)后表現(xiàn)更加明顯。嚴(yán)重貧血患者可出現(xiàn)心絞痛、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、惡心。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、耳鳴、注意力不集中、嗜睡。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二貧血的臨床表現(xiàn)(2)生殖系統(tǒng)表現(xiàn)：女性可月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，男性偶可性功能減退。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴(yán)重貧血者可有輕度蛋白尿和腎臟濃縮功能減退（夜尿增多）。其他癥狀：低熱、創(chuàng)口愈合緩慢等。

決定于貧血的程度、貧血發(fā)生的快慢、患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心腦血管的代償能力現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二一貧血的分類（一）根據(jù)外周血紅細(xì)胞的檢查結(jié)果

1。根據(jù)MCV、MCH、MCHC對(duì)貧血的形態(tài)學(xué)分類

類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC疾病

正常細(xì)胞性貧血80-10027-340.32-0.36溶貧、再障

大細(xì)胞性貧血>100>340.32-0.36巨幼貧

單純小細(xì)胞性貧血<80<260.32-0.36感染、中毒

小細(xì)胞低色素性貧血<80<26<0.32缺鐵性貧血、

海洋性貧血現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（二）根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類一.紅細(xì)胞生成減少

(一)骨髓干細(xì)胞增殖與分化異常AA,MDS，白血病

(二)紅系祖細(xì)胞或前體細(xì)胞增殖與分化異常純紅再障、慢性腎衰竭貧血、內(nèi)分泌性貧血（三）DNA合成障礙巨幼細(xì)胞性貧血、先天性或獲得性嘌呤代謝異常（四）血紅蛋白合成障礙缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血（五）紅細(xì)胞生成調(diào)節(jié)異常低氧親和性血紅蛋白?。┎荒芊诸惢蚨喾N機(jī)制慢性疾病性貧血、骨髓病性貧血、營(yíng)養(yǎng)缺乏性貧血現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二二.紅細(xì)胞破壞增多

（一）紅細(xì)胞內(nèi)在異常

1.膜缺陷遺傳性球形細(xì)胞增多癥，遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥

2.酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷、丙酮酸激酶缺陷

3.珠蛋白生成異常鐮形細(xì)胞貧血、不穩(wěn)定血紅蛋白病

4.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(二)紅細(xì)胞外在異常免疫性自身免疫性溶血性貧血新生兒溶血癥、藥物機(jī)械性DIC、行軍性血紅蛋白尿化學(xué)與物理苯或大面積燒傷感染瘧疾、蛇毒單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)三.紅細(xì)胞丟失急、慢性失血性貧血現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二(三)按骨髓增生情況分類

類型疾病

增生性貧血溶血型貧血,失血性貧血,缺鐵性貧血

增生不良性貧血再生障礙性貧血,純紅再障

骨髓紅系成熟障礙巨幼細(xì)胞貧血(核發(fā)育障礙)

(無(wú)效生成)慢性病性貧血

珠蛋白生成障礙性貧血(Hb合成障礙)

骨髓增生異常綜合征(核發(fā)育及Hb合

成均有障礙)

鐵粒幼細(xì)胞貧血(Hb合成障礙)

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（四）根據(jù)紅細(xì)胞MCV和RDW

紅細(xì)胞形態(tài)RDW和MCV疾病

正細(xì)胞均一性RDW正常,MCV正常遺傳性球型紅細(xì)胞增多

癥,急性失血,肝硬化和尿毒癥大細(xì)胞均一性RDW正常,MCV↑再障，MDS

小細(xì)胞均一性RDW正常,MCV↓輕型地中海貧血

細(xì)胞正細(xì)胞不均一性RDW↑,MCV正常早期造血物資缺乏，骨髓纖維化，

鐵粒幼細(xì)胞性貧血小細(xì)胞不均一性RDW↑,MCV↓缺鐵性貧血，HbH病，RBC碎片

大細(xì)胞不均一性RDW↑,MCV↑巨幼細(xì)胞性貧血，自身免疫性溶血

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（五）常見(jiàn)紅細(xì)胞形態(tài):

紅細(xì)胞大小不均鋸齒形紅細(xì)胞

成熟紅細(xì)胞染色異常棘形紅細(xì)胞

異形紅細(xì)胞:淚滴形碎裂紅細(xì)胞

靶形紅細(xì)胞嗜多色形紅細(xì)胞

鐮形紅細(xì)胞嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞

球形紅細(xì)胞豪-周小體

橢圓形紅細(xì)胞卡波環(huán)

口型紅細(xì)胞紅細(xì)胞緡錢狀形成現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二紅細(xì)胞形態(tài)改變(1)紅細(xì)胞大小的異常

正常紅細(xì)胞小紅細(xì)胞大紅細(xì)胞巨紅細(xì)胞

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

球形橢圓形口形淚滴形棘形(2)紅細(xì)胞形態(tài)異常現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二(2)紅細(xì)胞形態(tài)異常

靶形鐮形裂細(xì)胞紅細(xì)胞緡錢狀排列現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二(3)紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常嗜堿性點(diǎn)彩Howell-JollybodyCabotring現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二二.貧血的診斷

診斷包括:

①是否有貧血

②貧血的程度

③貧血的原因和類型

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（一）貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)（海平面）

成人：

男女

血紅蛋白(g/L)<120<110(孕婦<100)

紅細(xì)胞數(shù)(×1012/L)<4.0<3.5

紅細(xì)胞壓積<0.40<0.35

小兒標(biāo)準(zhǔn)：10天內(nèi)Hb<145g/L，

>1月

Hb<90g/L，

>4月Hb<100g/L，

6月～6歲Hb<110g/L現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（二）貧血程度分級(jí)

分級(jí)Hb(g/L)癥狀

輕度正常低限-91輕微

中度90-61體力勞動(dòng)后心慌氣短

重度60-31休息時(shí)感心慌氣短

極重度≦30常合并貧血性心臟病現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二貧血的診斷過(guò)程

明確病因和性質(zhì)

病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查

綜合分析

小細(xì)胞低色素性貧血

正常細(xì)胞性貧血

大細(xì)胞性貧血

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二一.再生障礙性貧血

定義:再生障礙性貧血(AA)簡(jiǎn)稱再障,是一組由化學(xué),物理,生物因素及不明原因所致的骨髓干細(xì)胞功能障礙及造血微環(huán)境損傷,造血紅骨髓被脂肪組織所替代,從而造成外周血中全血細(xì)胞減少的一類貧血。

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二先天性(Fanconi貧血)和獲得性(原發(fā)性和繼發(fā)性)

繼發(fā)性再障的常見(jiàn)原因如下:

1.化學(xué)因素與劑量有關(guān)---苯,細(xì)胞毒性藥物

與劑量關(guān)系不大---氯霉素

2.物理因素X線,γ射線,放射性同位素等

3.感染因素肝炎病毒，EB病毒，微小病毒等。

4.內(nèi)分泌因素腺腦垂體功能減退癥分類:現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞缺乏細(xì)胞成熟過(guò)程造血微環(huán)境損傷免疫機(jī)制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞活化，造血負(fù)調(diào)控因子水平增高

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二細(xì)胞成熟過(guò)程原始細(xì)胞早幼細(xì)胞中幼細(xì)胞成熟細(xì)胞現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn):全血細(xì)胞減少(貧血,出血,感染),通常無(wú)肝脾,淋巴結(jié)腫大.分型急性型（重型再障Ⅰ型）:起病急,病情重,貧血↑，感染↑,出血↑慢性型:起病緩慢，病情較平穩(wěn)，貧血,感染,出血輕，若轉(zhuǎn)為急性型則稱重型再障Ⅱ型現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)

急性再障慢性再障

血象

全血細(xì)胞嚴(yán)重減少全血細(xì)胞減少較輕,

RET<1%(<15×109/

L)RET﹥1%

中性粒細(xì)胞<0.5×109/

L中性粒細(xì)胞﹥0.5×109/

L

PLT

<20×109/

LPLT

﹥20×109/

L

骨髓象增生明顯減低，增生減低，可

非造血細(xì)胞↑有增生灶

骨髓活檢造血組織顯著減少造血組織減少

脂肪組織顯著增多脂肪組織增多

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)1血象全血細(xì)胞減少為特征：貧血為正常細(xì)胞性，RET減少；白細(xì)胞中以N較少為主，L相對(duì)增多；血小板減少現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)2骨髓涂片外觀骨髓液稀薄，脂肪滴增多現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)2骨髓像增生低下，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞（淋巴、漿、肥大細(xì)胞）比例增高現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)2骨髓像骨髓小粒空虛，成空網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其中造血細(xì)胞減少現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)3骨髓活檢

骨髓造血組織面積減少（<10%)，主要組分由脂肪細(xì)胞所構(gòu)成，可見(jiàn)灶性出血。骨髓造血活躍NAA現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二再生障礙性貧血aplasticanemia：骨髓脂肪組織明顯增多，三系造血細(xì)胞顯著減少?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二診斷標(biāo)準(zhǔn):全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅絕對(duì)值減少,肝脾、淋巴結(jié)一般不大,骨髓至少一個(gè)部位增生減低除外其它疾病,一般抗貧血藥物治療無(wú)效.鑒別診斷:陣發(fā)行睡眠性血紅蛋白尿;骨髓增生異常綜合征;低增生性白血病;原發(fā)性骨髓纖維化現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二二.再生障礙危象

多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯病因:病毒感染,藥物臨床表現(xiàn)：

紅系造血停滯突然貧血或原有貧血突然加重三系停滯：發(fā)熱、出血

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)血象RBC、RET減少，WBC、PLT下降骨髓象:正常幼紅細(xì)胞難見(jiàn)，可見(jiàn)巨大原始紅細(xì)胞,反應(yīng)性異形淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多.診斷

根據(jù)病史、用藥史、血象、骨髓像、治療轉(zhuǎn)歸現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是以骨髓單純紅細(xì)胞系統(tǒng)造血障礙為特征的一組異質(zhì)性疾病。骨髓中幼紅細(xì)胞顯著減少，粒系、巨核系增生正常分為:先天性

獲得性：免疫介導(dǎo)：T細(xì)胞-----BFU-E和CFU-E免疫損傷，常合并胸腺瘤；藥物相關(guān)性；病毒相關(guān)性

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)貧血，緩慢進(jìn)展檢驗(yàn)

1.血象正細(xì)胞性貧血，RET減少2.骨髓象增生活躍,紅系顯著減少（<3～5％），粒、巨核系比例正常；三系細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)病態(tài)造血3.骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)BFU-E和CFU-E減少

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二骨髓的造血細(xì)胞所占比例正常，但紅系所占比例減少。粒細(xì)胞系與巨核細(xì)胞系基本正?！，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二診斷臨床表現(xiàn)：貧血，無(wú)發(fā)熱、出血，肝脾腫大血象：正細(xì)胞性貧血，RET減少或缺如，WBC、PLT正常；骨髓像；增生活躍,紅系顯著減少，粒、巨核系比例正常，三系細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)病態(tài)造血；排除溶血；尋找原發(fā)病因：胸腺瘤，CLL，免疫性疾?。挥盟幨番F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二第三節(jié)鐵代謝障礙性貧血現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二鐵缺乏：缺鐵性貧血鐵代謝障礙：鐵粒幼細(xì)胞性貧血、慢性疾病性貧血、血色病等現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二一.缺鐵性貧血原因

攝入不足:膳食不夠,需要增加,吸收障礙

鐵丟失過(guò)多:月經(jīng),消化道疾?。儭⒛[瘤、寄生蟲(chóng)）、泌尿系出血

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)貧血含鐵酶活性下降：口角炎、舌炎、毛發(fā)干燥、反甲、異食癖原發(fā)病現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

[血象]小細(xì)胞低色素性貧血，MCV、MCH、MCHC降低，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二[骨髓象](1)增生明顯活躍。

(2)粒紅比值減低。

(3)紅細(xì)胞系明顯增生,以中、晚幼紅細(xì)胞為主。幼紅細(xì)胞體積小，邊緣不規(guī)整。胞核小而致密，胞漿量少，因血紅蛋白合成不足而著色偏堿。成熟紅細(xì)胞體積小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)可呈環(huán)狀紅細(xì)胞。易見(jiàn)嗜多色性紅細(xì)胞。

(4)粒細(xì)胞系相對(duì)減少。但各階段比例及細(xì)胞形態(tài)大致正常。

(5)巨核細(xì)胞系正常

現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二[鐵代謝的檢測(cè)指標(biāo)]

(一)骨髓可染鐵

是指細(xì)胞外鐵,以含鐵血黃素形式存在,骨髓標(biāo)本用普魯士藍(lán)染色后可見(jiàn)藍(lán)色小珠粒和塊狀物,是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡(jiǎn)便的方法,可代表全身貯存鐵的情況現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

++++++++++鐵染色細(xì)胞外鐵：鐵蛋白和含鐵血黃素現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

鐵粒幼細(xì)胞

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)鐵：幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二(二)血清鐵

是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵,是測(cè)定機(jī)體鐵含量的一種方法,只代表血漿鐵的暫時(shí)平衡壯態(tài),不夠準(zhǔn)確.

（三）鐵蛋白

反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的情況，是診斷缺鐵性貧血的敏感指標(biāo)

(四)總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

總鐵結(jié)合力是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量(能與100ml血清中全部轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的最大鐵量),血清鐵在總鐵結(jié)合力中所占的比值稱為轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,它比血清鐵和總鐵結(jié)合力更敏感.

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二(四)紅細(xì)胞游離原卟啉

血紅蛋白珠蛋白

亞鐵血紅素原卟啉

鐵

臨床意義:增高---缺鐵性貧血早期

降低---巨幼貧,紅白血病現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二診斷與鑒別診斷

1.診斷分為貯鐵缺乏,缺鐵性紅細(xì)胞生成及缺鐵性貧血

(1)貯鐵缺乏

---血清鐵蛋白<14ug/L

---骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失

(2)缺鐵性紅細(xì)胞生成

---轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<0.15

---全血紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9umol/L,

或FEP/Hb>4.5ug/gHb

---骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失,鐵粒幼細(xì)胞

<0.15現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二(3)缺鐵性貧血

---小細(xì)胞低色素貧血(√)

---有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)(以下任何兩條)

---血清鐵<10.7umol/L,總鐵結(jié)合力>64.44umol/L

---轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<0.15

---骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼細(xì)

胞<0.15

---紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9umol/L,

或FEP/Hb>4.5ug/gHb

---血清鐵蛋白<14ug/L

---鐵劑治療有效.

現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二鑒別診斷:

珠蛋白生成障礙性貧血

慢性系統(tǒng)性疾病貧血

鐵粒幼細(xì)胞貧血現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

二.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

在血紅素合成過(guò)程中任何一個(gè)步驟發(fā)生障礙時(shí),鐵不能與原卟啉螯合而積聚在線粒體內(nèi),鐵因應(yīng)用不良而引起貧血.線粒體在幼紅細(xì)胞圍核排列,經(jīng)鐵染色可形成環(huán)行鐵粒幼細(xì)胞.分為遺傳性與獲得性

獲得性:原發(fā)性和繼發(fā)性(藥物,其他疾病)現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)

1.血象

紅細(xì)胞偏小,大小不一,低色素或正色素,可出現(xiàn)兩種細(xì)胞群,呈雙相性改變.

2.骨髓象

紅系明顯增生,有些伴巨幼樣改變.骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵增多,鐵粒幼細(xì)胞明顯增多,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞15%以上.

3.鐵代謝

血清鐵↑,總鐵結(jié)合力↓,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↑↑,血清鐵蛋白↑,紅細(xì)胞游離原卟啉↑現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二缺鐵性貧血檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用缺鐵性貧血鐵粒幼珠蛋白生成慢性炎癥貧血細(xì)胞性貧血障礙性貧血病因鐵缺乏鐵失利用Hb異常缺鐵或鐵失利用網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或↑正?；颉浴蛘ＵＱ彖F蛋白↓

↑

↑正常或↑血清鐵↓↑↑↓總鐵結(jié)合力↑↓正?！达柡丸F結(jié)合力↑↓↓↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓↑↑正常骨髓外鐵↓↑↑↓鐵粒幼細(xì)胞數(shù)↓環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%↑

↓現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

第四節(jié)巨幼細(xì)胞性貧血

是由于VitB12和（或）葉酸缺乏或其他原因?qū)е翫NA合成障礙，使細(xì)胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。

現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二紅細(xì)胞核苷酸代謝

維生素B12和葉酸的代謝

1.維生素B12:來(lái)自食物，肉類、蛋類、牛奶及海洋生物中含量豐富。在胃內(nèi)經(jīng)胃酸和胃蛋白酶作用而分離出來(lái)，進(jìn)入十二指腸，與胃底粘膜壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合成復(fù)合體。在回腸末端吸收。是參加核苷酸代謝的重要形式.2.葉酸:必須靠食物供給，在綠葉蔬菜中、水果、動(dòng)物肝臟等含量豐富。葉酸不耐熱，過(guò)度烹調(diào)可破壞。在空腸近段被吸收。經(jīng)二氫葉酸還原酶作用變?yōu)樗臍淙~酸,轉(zhuǎn)運(yùn)“一碳團(tuán)”,參與嘌呤核苷酸代謝現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二巨幼細(xì)胞貧血的病因VitB12缺乏攝入不足（素食）、吸收利用障礙（胃酸缺乏、內(nèi)因子缺乏、回腸疾?。┤~酸缺乏攝入不足、需要量增加、吸收利用障礙（空腸手術(shù)、腸炎）、丟失過(guò)多（血液透析）藥物抑制DNA合成：MTX、HU其他原因：先天缺陷現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二巨幼紅細(xì)胞形成的機(jī)制

葉酸、維生素B12缺乏DNA合成受阻細(xì)核不能迅速分裂而增大RNA和蛋白質(zhì)的合成正常核老漿幼現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

貧血一般表現(xiàn)

面色呈檸檬色

牛肉樣舌和鏡面舌

消化系統(tǒng)癥狀

亞急性脊髓聯(lián)合變性

臨床特征:現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二大細(xì)胞性貧血(大紅細(xì)胞,巨紅細(xì)胞MCV↑MCH↑MCHC正常),偶見(jiàn)Howell-Jolly小體,點(diǎn)彩紅細(xì)胞,中性粒細(xì)胞核右移

血象現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二骨髓象有核細(xì)胞增生活躍,紅系明顯,巨幼紅細(xì)胞大于10%.巨幼紅特點(diǎn)

----胞漿豐富,胞體大于同階段幼紅細(xì)胞

----核染色較淡,染色質(zhì)較同階段的細(xì)胞細(xì)致,疏松

----核漿發(fā)育不平衡,幼核老漿

----可見(jiàn)核畸形或多核巨幼紅細(xì)胞

現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

胞體(直徑um)核染色質(zhì)核仁胞漿

原巨幼紅細(xì)胞19-27圓或橢圓細(xì)粒狀,均勻似網(wǎng)2-4個(gè)融合豐富深藍(lán)色

核周淡染

早巨幼紅細(xì)胞13-22大圓形部分開(kāi)始聚集多無(wú)核仁部分呈灰藍(lán)色

中巨幼紅細(xì)胞10-20圓形,有2/3核聚集成塊無(wú)灰藍(lán)色或淡紅色

晚巨幼紅細(xì)胞10-18較小,偏一側(cè),網(wǎng)狀,較粗無(wú)橘紅色

可多核和核碎裂

現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二骨髓象粒細(xì)胞巨變特點(diǎn)

----細(xì)胞體積較大直徑可達(dá)30um

----胞漿可呈灰藍(lán)色,特異性顆粒減少,可見(jiàn)空泡

----胞核腫脹,可呈不規(guī)則形或馬蹄形

----巨多葉核中性粒細(xì)胞（5～9葉）現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二骨髓象巨核細(xì)胞

可見(jiàn)分葉過(guò)多,胞漿中缺乏顆粒,血小板生成障礙現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二1、血清和紅細(xì)胞葉酸含量測(cè)定：放射性免疫法

核素與葉酸結(jié)合，形成化合物，放射活性與血清或紅細(xì)胞的葉酸含量成比例，檢測(cè)其放射活性，與已知標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，計(jì)算出葉酸量。

降低見(jiàn)于葉酸缺乏，也可見(jiàn)于紅細(xì)胞過(guò)度增生所致相對(duì)不足如溶貧、骨髓增殖性疾病等

2、血清維生素B12含量測(cè)定:放射性免疫法

降低見(jiàn)于巨幼貧；升高見(jiàn)于白血病、某些惡性腫瘤

葉酸和維生素B12的檢驗(yàn)

現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二3、放射性B12吸收試驗(yàn)

受試者口服放射性鈷（57Co或Co）標(biāo)記的B120.5微克，同時(shí)肌肉注射B121000微克，然后測(cè)定48小時(shí)內(nèi)尿的放射作用。B12吸收正常者48小時(shí)內(nèi)能排出攝入放射性鈷的5－40％，B12吸收有缺陷者，如惡性貧血、胃或回腸切除后,尿的放射作用不到5％.如果吸收較差應(yīng)重復(fù)試驗(yàn)，在試驗(yàn)時(shí)加用內(nèi)因子與B12同時(shí)口服，若排出量轉(zhuǎn)向正常則可將惡性貧血與熱帶性巨幼細(xì)胞性貧血加以鑒別。

現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

診斷性治療方法：小劑量葉酸或VitB12，7～10天，若4～6天網(wǎng)織紅細(xì)胞增多48h骨髓巨幼紅細(xì)胞形態(tài)恢復(fù)正?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二診斷和鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)：貧血癥狀、消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：血象；骨髓象；葉酸、B12測(cè)定；血清內(nèi)因子阻斷抗體陽(yáng)性；放射性B12吸收試驗(yàn)鑒別診斷急性紅白血?。禾窃旧?yáng)性MDS：糖原陽(yáng)性，葉酸、VitB12治療無(wú)效，染色體檢查其他全血細(xì)胞減少的疾病現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

定義：紅細(xì)胞生存期縮短，破壞增多，超過(guò)了骨髓的代償能力所導(dǎo)致的貧血。

第五節(jié)溶血性貧血中的應(yīng)用

現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

(一)分類

分類疾病

遺傳性(內(nèi)在)

膜缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥

遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥

酶缺陷糖酵解的酶:丙酮酸激酶缺陷癥

葡萄糖磷酸異構(gòu)酶缺陷癥

磷酸戊糖旁路的酶:G6-PD缺陷癥

核酸代謝的酶:嘧啶5‘-核苷酸酶缺陷癥

血紅蛋白病地中海貧血

鐮形紅細(xì)胞貧血

不穩(wěn)定血紅蛋白病現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二獲得性(外在)

免疫機(jī)制自身免疫溶血性貧血

藥物免疫溶血性貧血

血型不合所致的溶血性貧血

膜缺陷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

物理因素?zé)齻?微血管病性溶血性貧血

行軍性血紅蛋白尿癥

化學(xué)因素蛇毒,藥物引起的溶血性貧血

感染因素瘧原蟲(chóng),溶血性鏈球菌等

其他脾功能亢進(jìn)現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二血管內(nèi)溶血：紅細(xì)胞在血循環(huán)中破壞，血紅蛋白直接釋放入血漿，正常衰老紅細(xì)胞10～20％，見(jiàn)于血型不合輸血、輸入低滲溶液和PNH血管外溶血：由于紅細(xì)胞膜表面的變化，被肝臟和脾臟的巨噬細(xì)胞辨認(rèn)捕捉，在巨噬細(xì)胞內(nèi)破壞。80～90％正常衰老紅細(xì)胞；遺傳性球形細(xì)胞增多癥、自免溶現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

(三)溶血的病理生理變化

紅細(xì)胞

血管內(nèi)溶血血管外溶血

游離血紅蛋白（結(jié)合珠蛋白）單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)

高鐵血紅素白蛋白

腎鐵、原卟啉、珠蛋白

尿間接膽紅素

血紅蛋白尿含鐵血黃素尿肝細(xì)胞攝取直接膽紅素

尿膽原腎血漿糞膽原腸膽道現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

(四)溶血性貧血的試驗(yàn)診斷步驟

確定是否為溶血性貧血

血管內(nèi)或血管外

確定溶血原因或類型

現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二確定溶血的存在

1.臨床表現(xiàn)

貧血,黃疸,脾腫大;溶血危象

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:紅細(xì)胞破壞增多的證據(jù)骨髓造血代償性亢進(jìn).證明紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二有關(guān)RBC破壞的檢查有關(guān)RBC代償增生的檢查RBC壽命縮短

總膽紅素↑↑(間接膽紅素為主)網(wǎng)織紅↑放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞尿膽原↑,糞膽原↑嗜多色性RBC↑

血清結(jié)合珠蛋白↓血中可出現(xiàn)幼稚RBC

血清游離Hb↑骨髓幼R(shí)BC↑↑

尿隱血試驗(yàn)陽(yáng)性粒/紅↓

尿含鐵血黃素陽(yáng)性

異形RBC,破碎RBC↑

確定溶血的常用實(shí)驗(yàn)室檢查

現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二一.血漿游離血紅蛋白測(cè)定

多采用鄰甲聯(lián)苯胺法

臨床意義:血管內(nèi)溶血時(shí)增加.

二.血清結(jié)合珠蛋白(Hp)測(cè)定

醋酸纖維薄膜電泳

臨床意義:

1.各種溶血性貧血時(shí)Hp減少至消失

2.肝病,傳染性單核細(xì)胞增多癥和先天性無(wú)Hp血癥,Hp減低.

三.血漿高鐵血紅素白蛋白測(cè)定

臨床意義:血管內(nèi)溶血陽(yáng)性現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

血管內(nèi)溶血血管外溶血

病因獲得性,細(xì)胞外因素遺傳性,RBC內(nèi)在因素

細(xì)胞破壞場(chǎng)所血管內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

臨床經(jīng)過(guò)多為急性多慢性,可有急性溶血危象

貧血較重較輕,溶血危象時(shí)加重

黃疸多較明顯較輕,溶血危象時(shí)加重

肝脾腫大不明顯多顯著

RBC形態(tài)多正常,DIC時(shí)異常多見(jiàn)異性型紅細(xì)胞

血紅蛋白血癥重?zé)o或較輕

血紅蛋白尿癥有一般無(wú)

結(jié)合珠蛋白明顯減少輕度減少或正常

含鐵血黃素尿易見(jiàn)無(wú)或少見(jiàn)

脾切除治療無(wú)效可能有效確定是血管內(nèi)溶血還是血管外溶血現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二1.紅細(xì)胞膜缺陷的有關(guān)檢驗(yàn)

2.紅細(xì)胞酶缺陷的有關(guān)檢驗(yàn)

3.血紅蛋白異常的有關(guān)檢驗(yàn)

4.自身免疫性溶血性貧血的有關(guān)檢驗(yàn)確定溶血性貧血的原因

現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二

二.紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血

原發(fā)性（先天、后天）、繼發(fā)性

（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥

（三）遺傳性口型紅細(xì)胞增多癥

現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性溶血病，多呈染色體顯性遺傳。機(jī)制：紅細(xì)胞的膜蛋白基因異常現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二細(xì)胞膜中有許多蛋白連接形成支架樣的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以支持膜的雙層脂質(zhì)，稱為“膜支架”，對(duì)維持紅細(xì)胞的形狀、變形性能及完整性都具有重要的作用。組成膜支架的蛋白成分有：收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白、以及其他陰離子通道蛋自。收縮蛋白是構(gòu)成膜支架的主要成分，錨蛋白其主要功能是使膜支架蛋自與雙層脂質(zhì)緊密結(jié)合，肌功蛋白和收縮蛋白相連成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，以支持雙層脂質(zhì)支架。現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HS發(fā)病機(jī)制機(jī)制：膜蛋白基因異常膜脂質(zhì)雙層不穩(wěn)定，磷脂和膽固醉以囊泡形式丟失膜的丟失使細(xì)胞表面積縮小表面積與體積比下降紅細(xì)胞呈球形變。球形紅細(xì)胞與正常的雙凹的圓盤形紅細(xì)胞相比，變形性能明顯下降很難通過(guò)脾臟微循環(huán)易被阻留而破壞現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HS發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞膜支架缺陷?？衫^發(fā)細(xì)胞代謝功能的改變，包括細(xì)胞膜通透性的改變導(dǎo)致鈉離子涌入細(xì)胞內(nèi)，血清鈉離子濃度下降又引起細(xì)胞膜Na—K—ATP酶的激活、ATP的水解和糖酵解過(guò)程的加速；現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二脾臟在Hs發(fā)病中的作用將HS紅細(xì)胞輸入正常人體內(nèi)生存時(shí)間明顯縮短，而將正常人的紅細(xì)胞輸入HS患者體內(nèi)其生存時(shí)間是正常的，說(shuō)明紅細(xì)胞本身存在著內(nèi)在缺陷。脾臟已切除的病人體內(nèi)，盡管球形紅細(xì)胞持續(xù)存在，其生存時(shí)間接近正常，表明盡管紅細(xì)胞的異常是原發(fā)的，但只有在脾臟內(nèi)異常紅細(xì)胞才會(huì)被大量地破壞?，F(xiàn)在是88頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

貧血、黃疸及脾大是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的三大臨床特征。但因患者的發(fā)病年齡及溶血程度的不同，臨床表現(xiàn)不盡相同。部分患者在新生兒期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血和高膽紅素血癥，需緊急的血液置換以挽救生命；有些患者因病情極輕可無(wú)任何癥狀。現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)血象小球形紅細(xì)胞>10％,RET↑

現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二骨髓象紅系增生活躍

紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)增加是診斷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥最常用的方法。當(dāng)紅細(xì)胞混懸于不同濃度的氯化鈉低滲溶液時(shí)，正常紅細(xì)胞大致于0.4％濃度時(shí)開(kāi)始溶血，0.3％時(shí)完全溶血。HS患者的紅細(xì)胞大多于O．50％一O．75％時(shí)開(kāi)始溶血，0.4％時(shí)完全溶血。反映紅細(xì)胞表面積與容積的比值現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)將紅細(xì)胞在本人血清中37度無(wú)菌溫育48h，由于膜異常引起鈉內(nèi)流增多，ATP消耗過(guò)多，引起溶血；加入葡萄糖或ATP可糾正正常紅細(xì)胞溶血一般不超過(guò)2％，最多不超過(guò)4％，而Hs紅細(xì)胞溶血多達(dá)10％一30％，其至50％酶缺乏性溶血性貧血疾病也陽(yáng)性酸化甘油溶血試驗(yàn)當(dāng)甘油存在于低滲鹽水中時(shí)，可阻止水快速進(jìn)入細(xì)胞，使溶血減慢，但當(dāng)膜缺陷時(shí)，此作用減弱正常人超過(guò)290s．HS患者縮短至150s內(nèi)現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二高滲冷溶血試驗(yàn)在高滲溶液中，從37度水浴中迅速置于0度水浴中，溶血增加（溫度變化影響膜脂質(zhì)的流動(dòng)性）現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二診斷慢性溶血的癥狀和體征家族史Hb下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，膽紅素升高外周血小球形紅細(xì)胞>10％紅細(xì)胞滲透脆性增加、自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)陽(yáng)性、酸化甘油溶血試驗(yàn)、高滲冷溶血試驗(yàn)陽(yáng)性現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥常染色體顯性遺傳病收縮蛋白的突變發(fā)生在收縮蛋白異二聚體的結(jié)合位點(diǎn)，導(dǎo)致四聚體形成障礙．最終引起細(xì)細(xì)胞膜支架水平方向的完整性遭到破壞，引起整個(gè)紅細(xì)胞的機(jī)械穩(wěn)定性喪失。當(dāng)這種紅細(xì)胞通過(guò)細(xì)小的毛細(xì)血管反復(fù)受到強(qiáng)大的機(jī)械沖擊后逐漸被拉長(zhǎng)，形成不可逆的橢圓形變．這種橢圓形紅細(xì)胞大多被阻留在脾臟中而破壞。現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二臨床表現(xiàn)

貧血、黃疸及脾大癥狀輕重不一純合子嚴(yán)重現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)血象血片橢圓形細(xì)胞>25％，細(xì)胞呈橢圓形、卵圓形或棒狀現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)骨髓象紅系增生活躍紅細(xì)胞滲透脆性增加現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二診斷慢性溶血的臨床表現(xiàn)家族史外周血橢圓形紅細(xì)胞>25％現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二遺傳性口形細(xì)胞增多癥

口形紅細(xì)胞在電鏡觀察呈碗狀，血涂片上可見(jiàn)細(xì)胞中央淡染區(qū)呈一條直線狀窄縫似微張的魚(yú)口現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二口形細(xì)胞少數(shù)正常人，外周血中<3~5％急性乙醇中毒者、肝膽管疾病患者以及使用長(zhǎng)春新堿類藥物者外周血涂片可見(jiàn)少量口形紅細(xì)胞原發(fā)性遺傳性口形細(xì)胞增多癥現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二遺傳性口形細(xì)胞增多癥常染色體顯性遺傳性疾病紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致細(xì)胞膜對(duì)陽(yáng)離子的通透性發(fā)生改變引起細(xì)胞內(nèi)水鈉儲(chǔ)留或嚴(yán)重脫水有關(guān)。水腫細(xì)胞型、干細(xì)胞型、其他型現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二水腫細(xì)胞型：紅細(xì)胞膜對(duì)鈉鉀離子的被動(dòng)透過(guò)大大增加，為正常的25～50倍，而Na的透入遠(yuǎn)大于K’的喪失。結(jié)果細(xì)胞內(nèi)Na和陽(yáng)離于總量明顯增加，水分進(jìn)入細(xì)胞；細(xì)胞水腫生成口形，MCV增大，MCHC降低；滲透脆性增加。干細(xì)胞型罕見(jiàn)，紅細(xì)胞對(duì)K的被動(dòng)透出比Na的被動(dòng)透入為多，使細(xì)胞失鉀，陽(yáng)離子總量減少，細(xì)胞脫水，體積減小，滲透脆性降低，MCHC增高隨著細(xì)胞年齡增長(zhǎng)，這些變化逐漸加大，細(xì)胞內(nèi)的粘度增高，變形性能越來(lái)越低，最后被單核巨噬系統(tǒng)阻留和破壞。其他型現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)血象貧血較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，口形紅細(xì)胞10～50％溶血試驗(yàn)紅細(xì)胞滲透脆性增加自身溶血試驗(yàn)及糾正陽(yáng)性現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二診斷慢性溶血表現(xiàn)家族史外周血口形細(xì)胞增多排除繼發(fā)性現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二三.紅細(xì)胞酶缺陷性溶血性貧血1.糖酵解的酶缺乏:己糖激酶,丙酮酸激酶缺陷癥,葡萄糖磷酸異構(gòu)酶2.磷酸戊糖旁路代謝的酶缺乏:葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥3.核酸代謝的酶缺乏:嘧啶5‘-核苷酸酶現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（一）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥本病為X染色體上G-6-PD的結(jié)構(gòu)基因發(fā)生突變，導(dǎo)致酶活性下降，引起溶血。G-6-PD是紅細(xì)胞糖代謝磷酸戊糖途徑的關(guān)鍵酶?，F(xiàn)在是107頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二紅細(xì)胞糖代謝(復(fù)習(xí)）

糖酵解：90～95％，糖酵解是酶將葡萄糖降解為丙酮酸并伴隨ATP生成的過(guò)程。是一切有機(jī)體中普遍存在的葡萄糖降解途徑。

磷酸戊糖途徑：5～10％，又叫做PPP，是由于該途徑中有許多中間物是磷酸戊糖。

現(xiàn)在是108頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二磷酸戊糖途徑（復(fù)習(xí)）1、產(chǎn)生大量的NADPH（還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸），為細(xì)胞的各種合成反應(yīng)提供還原劑（力），比如參與脂肪酸和固醇類物質(zhì)的合成。2、在紅細(xì)胞中保證谷胱甘肽的還原狀態(tài)。（防止膜脂過(guò)氧化；維持血紅素中的Fe2+;）（6-P-葡萄糖脫氫酶遺傳缺陷癥—貧血?。┈F(xiàn)在是109頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二G6PDNADP+

NADPH（還原型輔酶Ⅱ）GSH（還原型谷光甘肽）↓GSSG（氧化型谷光甘肽）維持Hb、細(xì)胞膜的巰基免受氧化損害作用↓藥物、感染等氧化損傷加重時(shí)Hb被氧化，形成包涵體，沉積于細(xì)胞膜膜脂質(zhì)和膜蛋白氧化，流動(dòng)性和變形性下降G6PD缺乏癥發(fā)病機(jī)理現(xiàn)在是110頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二分型先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血酶活性顯著降低慢性自發(fā)性血管外溶血蠶豆病含蠶豆或蠶豆制品（蠶豆嘧啶葡糖苷和異戊氨基巴比妥酸葡糖苷）后發(fā)生的急性血管內(nèi)貧血；4、5月高發(fā)；自限性。現(xiàn)在是111頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二藥物抗瘧藥,磺胺,解熱鎮(zhèn)痛藥；一般在給藥后1～3天出現(xiàn)溶血；嚴(yán)重者血管內(nèi)溶血自限性感染性溶血病毒和細(xì)菌，如傷寒、大葉性肺炎在發(fā)熱性感染后幾天內(nèi)發(fā)生一般程度不重新生兒高膽紅素血癥出生一周內(nèi)發(fā)生，進(jìn)行性加重；可發(fā)生核黃黃疸；感染或藥物為誘因

現(xiàn)在是112頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)溶血的檢查:血管內(nèi)溶血G6PD缺乏的篩檢試驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)：在血液種加入亞硝酸鹽，使紅細(xì)胞的亞鐵血紅蛋白變成高鐵血紅蛋白，通過(guò)比色法其被紅細(xì)胞內(nèi)G-6-PD還原的比率；正常人>75%；敏感性和特異性均較差變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)血清中加入乙酰苯肼（氧化劑），于37度孵育2～4h，染色觀察紅細(xì)胞中珠蛋白小體的生成情況。正常人含5個(gè)以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞<30％，G-6-PD患者常>45％。不穩(wěn)定Hb病等也增高。現(xiàn)在是113頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)G-6PD能使NADP還原成NADPH，后者在紫外線照射下發(fā)出熒光。正常人有很強(qiáng)熒光，患者很弱或無(wú)熒光。

G-6PD確診試驗(yàn)：

G-6PD活性測(cè)定通過(guò)單位時(shí)間內(nèi)生成的NADPH的量來(lái)測(cè)定G-6PD含量。G-6PD缺乏者，含量均減低。分子生物學(xué)方法核苷酸序列分析

篩選試驗(yàn)簡(jiǎn)便、快速，但特異性較差；對(duì)篩選陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行酶活性的檢查?，F(xiàn)在是114頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（二）丙酮酸激酶（PK）缺乏癥是丙酮酸激酶基因缺陷導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧糖酵解途徑中的PK酶活性降低或性質(zhì)改變所致的溶血性貧血；常染色體隱性遺傳；

現(xiàn)在是115頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二PK缺乏癥發(fā)病機(jī)制PK缺乏糖酵解↓ATP生成↓，能量生成↓膜泵不能維持細(xì)胞內(nèi)外正常離子濃度細(xì)胞內(nèi)鈉水減少，細(xì)胞體積縮小，形成棘狀突起在肝脾破壞↑溶血現(xiàn)在是116頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)慢性溶血的實(shí)驗(yàn)室特征PK螢光斑點(diǎn)試驗(yàn)

在ADP存在的條件下PK催化膦酸烯醇丙酮酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸，在NADP存在的情況下，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，同時(shí)NADH轉(zhuǎn)化為NAD。若標(biāo)記熒光在NADP上，則熒光消失正常人熒光在25min內(nèi)消失雜合子25～60min消失，純合子60min不消失?，F(xiàn)在是117頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二中間代謝產(chǎn)物測(cè)定ATP↓2，3-二磷酸甘油酸↑磷酸烯醇式丙酮酸↑2-磷酸甘油酸↑確診試驗(yàn)

PK活性檢測(cè)現(xiàn)在是118頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二血紅蛋白的結(jié)構(gòu)

血紅蛋白亞鐵血紅素

珠蛋白---四聚體(αβγδεζ）

成人:HbA(α2β2)97%,

HbA2(α2δ2)2-3%,HbF(α2γ2)2%以下

胎兒：HbF為主，出生后γ鏈合成減少，β鏈上升四血紅蛋白病現(xiàn)在是119頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二血紅蛋白病可分為兩組：以肽鏈結(jié)構(gòu)異常為特征的異常血紅蛋白許多異常血紅蛋白功能正常，沒(méi)有臨床癥狀;大約有幾十種異常血紅蛋白能引起血紅蛋白物理特性和生理功能異常：血紅蛋白形成多聚體或結(jié)晶體，導(dǎo)致溶血性疾??；血紅蛋白結(jié)構(gòu)改變使其對(duì)氧親和力增加，造成組織缺氧并引起特征性代償性紅細(xì)胞增多；或氧親和力下降，則伴有發(fā)紺；血紅蛋白正常肽鏈合成率下降現(xiàn)在是120頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（一）鐮狀細(xì)胞貧血（HbS?。┏Ｈ旧w顯性遺傳病，主要見(jiàn)于非洲黑人，在我國(guó)HbS主要見(jiàn)于兩廣及香港、臺(tái)灣等地區(qū)；HbA(α2β2)的β鏈第6位谷氨酸被秸氨酸替代；患者的紅細(xì)胞內(nèi)只有HbS而無(wú)HbA；這種改變使血紅蛋白的分子外形和表面電荷發(fā)生改變。現(xiàn)在是121頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（一）HbS病溶血機(jī)制HbA(α2β

2)的β鏈第6位谷氨酸被秸氨酸替代，HbS互相聚集形成多聚體紅細(xì)胞變?yōu)殓牭缎渭?xì)胞僵硬、變形性↓血液粘稠度↑微循環(huán)栓塞組織損傷溶血現(xiàn)在是122頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是123頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbS病臨床表現(xiàn)嬰幼兒期多無(wú)表現(xiàn)．當(dāng)HbF逐漸被HbS取代后，開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。典型表現(xiàn)在兒童期明顯，由于長(zhǎng)期溶血和貧血，患兒多發(fā)育不良、黃疸和肝脾腫大，第二性征發(fā)育不全機(jī)體抵抗力差，易感染；下肢潰瘍。現(xiàn)在是124頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbS病實(shí)驗(yàn)室檢查血象血紅蛋白一般在50～90g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。細(xì)胞大小不等，血涂片可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、異形紅細(xì)胞和Howell-Jolly小體，鐮形紅細(xì)胞少見(jiàn)。生化有血管外和血管內(nèi)溶血的證據(jù)。血漿游離血紅蛋白增高，結(jié)合珠蛋白降低。血清總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主。鐮變?cè)囼?yàn)外周血加入還原劑偏重硫酸鈉，在玻片上混勻．在高倍鏡或油鏡下可見(jiàn)鐮變或扭曲的紅細(xì)胞。現(xiàn)在是125頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbS病實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白電泳根據(jù)不同的血紅蛋白所帶電荷、相對(duì)分子量不同，電泳時(shí)泳動(dòng)速度不同，從而分離出各自區(qū)帶，對(duì)電泳出的各區(qū)帶進(jìn)行掃描，可進(jìn)行各種血紅蛋白的定量分析。PH8.6瓊脂糖凝膠電冰可見(jiàn)HbA帶缺如，主要是HbS，可有HbF和少量的HbA2現(xiàn)在是126頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbS病診斷家族史中父母均為鐮形細(xì)胞特征有慢性溶血性貧血和多次鐮狀細(xì)胞危象鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性血紅蛋白電泳主要成分是HbS，無(wú)HbA現(xiàn)在是127頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二不穩(wěn)定血紅蛋白病血紅蛋白的α

珠蛋白鏈或β珠蛋白鏈中氨基酸發(fā)生替代或缺失，造成氨基酸序列改變，使血紅蛋白變得不穩(wěn)定，稱為不穩(wěn)定血紅蛋白這種不穩(wěn)定血紅蛋白在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)生變性、沉淀，形成變性珠蛋白小體(Heinze小體)，附著于紅細(xì)胞膜，使細(xì)胞僵硬，致慢性溶血，稱為不穩(wěn)定血紅蛋白病。現(xiàn)在是128頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二不穩(wěn)定血紅蛋白病常染色體顯性遺傳；現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的不穩(wěn)定血紅蛋白有120余種，其中80％是β-珠蛋白鏈突變，α-珠蛋白鏈突變者可能有胎兒期就已死亡，故少見(jiàn)；主要表現(xiàn)為貧血、黃疸和肝脾腫大。不穩(wěn)定血紅蛋白病的發(fā)病年齡、溶血程度和貧血程度輕重不一，差異很大。有些患者出生后既有嚴(yán)重的溶血性貧血，有些患者可完全無(wú)癥狀，這與血紅蛋白的穩(wěn)定性高低有關(guān)；某些誘發(fā)因素如感染、炎癥、氧化性食物、氧化性藥物如磺胺藥、水楊酸鹽等可誘發(fā)急性溶血；現(xiàn)在是129頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二不穩(wěn)定血紅蛋白病實(shí)驗(yàn)室檢查1血象有不同程度的貧血，一般白細(xì)胞和血小板正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，在急性溶血發(fā)作時(shí)更高，血涂片染色可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不均，形狀不規(guī)則，有多染性和嗜堿性點(diǎn)彩，可見(jiàn)Heinze小體。熱變性試驗(yàn)不穩(wěn)定血紅蛋白在體外加溫后易在紅細(xì)胞內(nèi)沉淀，在280nm波長(zhǎng)測(cè)定其光密度，可得到不穩(wěn)定血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)。一般當(dāng)超過(guò)5％時(shí)，提示有不穩(wěn)定血紅蛋白。其他的血紅蛋白病也有可能陽(yáng)性。現(xiàn)在是130頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二不穩(wěn)定血紅蛋白病實(shí)驗(yàn)室檢查2異丙醇試驗(yàn)正常血紅蛋內(nèi)在17％的異丙醇溶液（非極性液，可降低血紅蛋白分子內(nèi)部氫鍵結(jié)合力）中經(jīng)37度、40min孵育后才出現(xiàn)沉淀。而患者的血紅蛋白5min即可出現(xiàn)沉淀．20min時(shí)更加明顯。異內(nèi)醇試驗(yàn)假陰性少，但假陽(yáng)性率高，可作為不穩(wěn)定血紅蛋白的初篩試驗(yàn)。血紅蛋白電泳因不穩(wěn)定血紅蛋自分子的表面電荷改變較少或在體內(nèi)發(fā)生沉積而被清除，故電泳時(shí)變異的血紅蛋白難與HbA分離或難以被檢出?，F(xiàn)在是131頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二不穩(wěn)定血紅蛋白病診斷根據(jù)感染、服藥等誘發(fā)因素引起的慢性血管外溶血的臨床表現(xiàn)，有變性珠蛋白小體，熱不穩(wěn)定試驗(yàn)和異丙醇試驗(yàn)陽(yáng)性，血紅蛋白電泳若能見(jiàn)到異常血紅蛋白區(qū)帶，可明確診斷。本病應(yīng)與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶和丙酮酸激酶缺乏引起的溶血性貧血鑒別。后兩者均可有變性珠蛋白小體，但熱不穩(wěn)定試驗(yàn)和異丙醇試驗(yàn)少有陽(yáng)性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶或丙酮酸激酶活性下降?，F(xiàn)在是132頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二（三）珠蛋白生成障礙性貧血

常染色體遺傳性疾病出于珠蛋白鏈基因缺陷導(dǎo)致其mRNA合成減少，繼而珠蛋白肽鏈合成減少甚至缺失(珠蛋白肽鏈的一級(jí)結(jié)構(gòu)和高級(jí)結(jié)構(gòu)并無(wú)異常)，導(dǎo)致體內(nèi)正常的血紅蛋白類型含量發(fā)生改變本病最初報(bào)道于意大利、希臘、西班牙等地中海國(guó)家，故又稱地中海貧血或海洋性貧血我國(guó)的廣東、廣西、海南和貴州較多見(jiàn)，福建、臺(tái)灣、云南、浙江、江蘇、湖南、四川等省均有報(bào)道。現(xiàn)在是133頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二正常人體內(nèi)Hb類型成人:HbA(α2β2)97%,

HbA2(α2δ2)2-3%,HbF(α2γ2)2%以下

胎兒：HbF為主（60～90％），出生后γ鏈合成減少，β鏈上升，6個(gè)月時(shí)達(dá)成人水平現(xiàn)在是134頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二β珠蛋白生成障礙性貧血β珠蛋白肽鏈合成減少或缺如，分輕型,重型,中間型

現(xiàn)在是135頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二正常情況下α鏈和β鏈的合成速率大致相等。但在輕型患者α：β約為2.0~2.5：1，在重型珠蛋白生成障礙性貧血，其比例超過(guò)5一15：1，甚至完全無(wú)β鏈合成。由于Y鏈大量合成，多余的α鏈與γ鏈δ鏈結(jié)合形成HbF和HbA2，使HbF成為主要的血紅蛋白成分。

HbA↓(α2

β

2),HbA2↑(α2δ2)HbF↑(α2γ2)α鏈大量過(guò)剩，加之α鏈很不穩(wěn)定，容易發(fā)生沉淀，在幼紅細(xì)胞及紅細(xì)胞中形成包涵體，紅細(xì)胞僵硬、變形差，部分幼紅細(xì)胞末成熟即在骨髓內(nèi)被破壞、造成無(wú)效性造血。

現(xiàn)在是136頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二部分紅細(xì)胞雖然進(jìn)入血液循環(huán)，但容易被扣留于肝脾單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，形成慢性血管外溶血。重型患者HbF增多，HbF與氧的親和力強(qiáng)，在組織中釋放的氧少，造成組織缺氧，缺氧又刺激促紅細(xì)胞生成素分泌，刺激骨髓紅髓大量擴(kuò)張，造成骨皮質(zhì)變薄，骨板障增厚，骨髓結(jié)構(gòu)異常和容易骨折?，F(xiàn)在是137頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二重型純合子型珠蛋白生成障礙性貧血新生兒期常無(wú)貧血，多在出生后6月內(nèi)開(kāi)始發(fā)?。籋bF↑(α2γ2)早期表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，食欲差．體重不增加。至3歲左右肝脾進(jìn)行型腫大，患兒呈重度貧血貌，皮膚鞏膜黃疸，身材矮小，消瘦，抵抗力差，易反復(fù)感染，多數(shù)患兒天折；由于紅髓擴(kuò)張引起特殊面容：顴骨突起，額部圓凸，頂部枕部隆起，鼻梁塌陷，眉間距增覓，形成所謂的“蒙古人樣”面容。現(xiàn)在是138頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二輕型雜合子型β-珠蛋白生成障礙性貧血大多數(shù)雜合子輕型患者無(wú)癥狀亦無(wú)貧血，只有通過(guò)家系調(diào)查或基因分析被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)雜合子有輕、中度小細(xì)胞低色素性貧血，無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育障礙，有輕度黃疸，脾輕度大。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高。血片小紅細(xì)胞大小不均，嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞和靶形紅細(xì)胞稍多，紅細(xì)胞滲透脆性降低。HbA2輕度增高，約為5％，HbF正常或輕度增高現(xiàn)在是139頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二中間型β-珠蛋白生成障礙性貧血臨床癥狀和體征介于重型和輕型之間。可有中度貧血伴脾中度大，亦可有骨骼改變但不如重型患者明顯。現(xiàn)在是140頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，血片中紅細(xì)胞大小不均、異形、有低色素和嗜堿性點(diǎn)彩紅．可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞．約占10％～30％。現(xiàn)在是141頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)生化

血管外溶血的相關(guān)表現(xiàn)；骨髓象

增生性貧血骨髓象，紅系顯著增生；紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)

紅細(xì)胞滲透脆性降低是診斷本病的一條重要線索?；颊叩募t細(xì)胞在鹽水濃度0.48～0.36％才開(kāi)始溶血，到0.28～0.22％時(shí)才完全溶血；血紅蛋白電泳

HbF(α2γ2)含量大多在30％～50％，HbA2(α2δ2)輕度增多?，F(xiàn)在是142頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二α珠蛋白生成障礙性貧血α鏈合成減少．HbA(α2β2)

、HbA2(α

2δ2)、HbF(α

2γ2)含量均減少過(guò)剩的γ鏈和δ鏈可分別聚合形成HbBart’s（γ

4)和HbH(β4)。現(xiàn)在是143頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二α珠蛋白生成障礙性貧血根據(jù)α鏈缺失的數(shù)量不同，可分為以下幾種情況：4個(gè)α鏈基因均缺失，胎兒只能合成HbBarts(γ4),引起胎兒水腫綜合征重型3個(gè)α鏈基因缺失，胎兒可出生存活，患者體內(nèi)主要合成HbH(β4)，引起HbH病中間型1個(gè)或2個(gè)α鏈基因缺失，引起α珠蛋白生成障礙性貧血特征輕型現(xiàn)在是144頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbHart’s?。ㄖ匦停┯址Q胎兒水腫綜合征，4個(gè)α鏈基因均缺失，不能合成α肽鏈

HbBarts

(γ4)氧親和力極高，在組織中釋放氧極少．造成胎兒窒息，流產(chǎn)死亡父母均為珠蛋白生成障礙性貧血特征，母親有死胎史或出生過(guò)水腫嬰兒史?，F(xiàn)在是145頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbHart’s病（重型）胎兒在宮內(nèi)死亡或早產(chǎn)或產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。胎兒發(fā)育差、全身水腫，皮膚蒼白，輕度黃疽，肝脾大，腹水較多，胸腔、心包常有積液。血紅蛋白濃度在30一100g/L血紅蛋白電泳幾乎全部為HbBarts

(γ4)現(xiàn)在是146頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbH病3個(gè)α鏈基因缺失患兒出生時(shí)與正常嬰兒一樣，出生后因Y鏈合成逐漸減少，β鏈逐漸增多，所以HbH（β4）逐漸增多并代替HbBartsHbH不穩(wěn)定，易在紅細(xì)胞內(nèi)沉淀，造成紅細(xì)胞易被肝脾單核巨噬細(xì)胞吞噬破環(huán)．形成慢性溶血。現(xiàn)在是147頁(yè)\一共有169頁(yè)\編輯于星期二HbH病患者有輕到中度慢性溶血性貧血，大多有輕度肝脾大，輕度黃疸。當(dāng)患者服用氧化性藥物、感染或女性妊娠時(shí)，可誘發(fā)溶血加重。血紅蛋白多在70～100