肝性腦病查房

肝性腦病護(hù)理查房消化一病區(qū)病情介紹患者女性，60歲，因反復(fù)腹脹、納差3年，加重伴神志不清3天，于2014年7月8日23:55平車推送入我科。因患者呈嚴(yán)重貧血貌，血色素低，考慮肝性腦病可能性大，遵醫(yī)囑于7月9日00:37分報(bào)病危。入科輔查：腎功能、血脂常規(guī)、心肌酶譜、血糖、血氨、血淀粉酶均未見異常；血常規(guī)示：血紅蛋白43g/L、紅細(xì)胞1.85×10^12/L、平均血紅蛋白量23.2pg、中性粒細(xì)胞百分比80.4%；肝功能示：總膽紅素32.3umol/L、直接膽紅素13.5umol/L、間接膽紅18.8umol/L、總蛋白48.0g/L、白蛋白24.0g/L；電解質(zhì)示：鉀3.4mmol/L；凝血功能示：凝血酶原時(shí)間16.0秒、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.36INR、凝血酶時(shí)間17.5秒；B型血、Rh（+）。查：腹水常規(guī)示：外觀淡黃透明、李凡他試驗(yàn)陰性、紅細(xì)胞230×10^6/L、白細(xì)胞數(shù)12×10^6/L；腹水生化示：鉀7.9mmol/L、鈉134.0mmol/L、胸腹水葡萄糖8.06mmol/l、胸腹水蛋白9.70g/L。查房后冷明芳主任醫(yī)師分析，患者腹水常規(guī)檢測提示為漏出液，目前有腹膜刺激征，考慮自發(fā)性腹膜炎。患者身高154㎝，體重35㎏，體重指數(shù)14.7，NRS-2002評(píng)分3分，血紅蛋白43g/L，總蛋白48g/L，K3.4mmol/L，有糖尿病史，現(xiàn)血糖控制可，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持。現(xiàn)由禁食改為全流。肝硬化一、定義

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)功能受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。1、代償期早期癥狀輕，以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹隱痛及腹瀉等。臨床表現(xiàn)2、失代償期

（1）肝功能減退：疲倦、乏力、精神不振；消瘦、肝病面容、皮膚干燥粗燥、夜盲、水腫、舌炎；食欲減退、貧血、鼻出血、牙齦出血、蜘蛛痣。（2）門靜脈高壓：脾大、側(cè)枝循環(huán)的建立和開放、腹水。三、并發(fā)癥上消化道出血感染原發(fā)性肝癌肝性腦病電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥肝性腦病的護(hù)理一、定義肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。二、臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。三、并發(fā)癥感染、肝腎綜合征、腦水腫。治療原則1、消除誘因：如使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物時(shí)，使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。必須及時(shí)控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

（1）飲食：開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。神志清楚后可進(jìn)食少量植物蛋白，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。

（2）灌腸或?qū)a：消除腸內(nèi)積食、積血或其他含氨物質(zhì)，可

治療原則

用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服乳果糖和25%硫酸鎂。

（3）抑制細(xì)菌生長：遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂4、肝移植：對(duì)于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療方法。5、其他對(duì)癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護(hù)腦細(xì)胞功能、保持呼吸道通暢、防治腦水腫、防止出血與休克和腹膜或腎臟透析治療。唐解秀護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問題1護(hù)理目標(biāo)2護(hù)理措施3護(hù)理問題：意識(shí)障礙：與自發(fā)性腹膜炎有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者神志清醒，生命體征正常。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切注意肝性腦病的早期征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無情緒反常、意識(shí)狀態(tài)、性格、行為的改變，有無撲翼樣震顫、言語不清等。2、遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，減輕患者痛苦。減輕不適：減少和避免按壓腹部以減輕疼痛?？刂聘腥荆訌?qiáng)支持治療和護(hù)理，合理應(yīng)用抗菌藥。3、嚴(yán)密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者需定期測定電解質(zhì)，并及時(shí)補(bǔ)充糾正。避免大量放腹水。4、保持大便通暢。禁用肥皂水灌腸。避免使用含氨藥物，催眠藥、麻醉藥及對(duì)肝臟有毒的藥物。護(hù)理問題：體液過多：與肝功能減退、門脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

水腫減輕，無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：1、囑患者多臥床休息，取半臥位、抬高下肢，以減輕水腫。2、避免腹內(nèi)壓劇增，避免劇烈咳嗽，打噴嚏，用力排便。

3、測量病人的腹圍和體重。4、注意水、電解質(zhì)的平衡，水?dāng)z入量不宜過多。5、嚴(yán)密觀察患者面色、神志、瞳孔、脈搏、血壓、體溫、排泄物、嘔吐物及其顏色的變化，準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入水量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生做出相應(yīng)處理。護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者沒有受傷。護(hù)理措施：

1、消除房內(nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子等以防傷人。2、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。3、協(xié)助患者床上使用便器。護(hù)理問題：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整，無破損。護(hù)理措施：1、做好皮膚護(hù)理，每日溫水擦浴，保持皮膚清潔，注意觀察患者皮膚、粘膜的顏色，囑患者家屬給予患者衣著寬松柔軟，保持床鋪平整潔凈，無碎屑。及時(shí)更換潮濕的床單、被褥和衣服。2、協(xié)助翻身拍背1次/2小時(shí)，給予海綿墊墊臀部防止壓瘡發(fā)生。3、為病人修剪指甲，出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，告知患者不要用指甲撓抓，防止皮膚破損，引起感染。護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：與不能進(jìn)食，低于機(jī)體需要量有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)合適，皮膚有彈性。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。2、對(duì)病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測。護(hù)理問題：患者角色缺如：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，正確對(duì)待疾病。護(hù)理措施：1、為患者提供健康指導(dǎo)，了解病情及治療，有效促進(jìn)患者配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護(hù)理。2、指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切注意肝性腦病的早期征象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無情緒反常、意識(shí)狀態(tài)、性格、行為的改變，有無撲翼樣振顫、言語不清等。在患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，護(hù)理人員除加強(qiáng)巡視外，還應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的工作：第一點(diǎn)第二點(diǎn)第三點(diǎn)房內(nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等，以防傷人。煩躁者加用床欄，去除假牙、發(fā)卡，修剪指甲，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止意外損傷。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，濫用鎮(zhèn)靜劑，會(huì)加重或加速患者進(jìn)入昏迷。及時(shí)和患者家屬聯(lián)系，說明病情，讓家屬有心理準(zhǔn)備，并請(qǐng)家屬來院24小時(shí)陪護(hù)，以免發(fā)生意外。對(duì)沒有家屬陪護(hù)的患者，應(yīng)派專人守護(hù)。2、嚴(yán)密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者，更須加強(qiáng)觀察。應(yīng)定期測定電解質(zhì)，并及時(shí)給予補(bǔ)充糾正，在使用利尿劑時(shí)，宜聯(lián)合間歇使用，以避免電解質(zhì)紊亂。

3、避免各種誘發(fā)因素：

（1）禁止給病人安眠藥和鎮(zhèn)靜藥，一方面避免藥物掩蓋病情，同時(shí)減少藥物對(duì)肝臟的損害。（2）防止感染如有感染癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并尊醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確的給予抗生素。（3）防止大量進(jìn)液，過多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉，腦水腫等，可加重肝性腦病。（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（5）保持大便通暢，清潔腸道，減少產(chǎn)氨，忌用肥皂水灌腸，加重肝昏迷。4、加強(qiáng)飲食護(hù)理，向患者及家屬講解蛋白質(zhì)飲食與肝硬化恢復(fù)及肝性腦病發(fā)生之間的關(guān)系，患者根據(jù)病情和自身消化能力自覺控制飲食中蛋白質(zhì)的量。危重期禁食蛋白質(zhì)，以高維生素、足夠熱量的碳水化合物為主要飲食，清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入，并以植物蛋白為佳。限制水鈉攝入。對(duì)不能自我節(jié)制的患者，耐心說服并嚴(yán)格對(duì)患肝性腦病患者進(jìn)食情況進(jìn)行監(jiān)督。5、昏迷病人保證呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧．可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。遵醫(yī)囑迅速給降氨藥物，并注意觀察藥物的療效及不良反映．靜脈點(diǎn)滴精氨酸時(shí)速度不宜過快，以免出現(xiàn)面色潮紅，與嘔吐等副作用。6、提供情感支持，做好家屬及清醒后病人的心理護(hù)理，安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。向病人及家屬介紹肝性腦病的病因及誘發(fā)