治療心悸驗案

治療心悸驗案第1頁/共46頁陽虛心悸案康某男63歲

2008年10月26日初診主訴：心慌氣短3年加重1個月?；颊哂?年前出現(xiàn)心悸氣短，2年前在深州市醫(yī)院安裝心臟起博器，1個月前心悸氣短加重，尤以晨起為甚，現(xiàn)服心律平、胺碘酮等藥物，癥狀不見好轉(zhuǎn)。夜尿多，納可，大便可，夜寐尚可?？滔掳Y：心悸氣短，夜尿多。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉細(xì)弦伴結(jié)代。第2頁/共46頁中醫(yī)診斷：心悸氣血兩虛；西醫(yī)診斷：1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；2、心律失常（置起搏器后）第3頁/共46頁心為君火，腎為相火，正常情況下，二者協(xié)調(diào)共濟，以溫煦臟腑，運行氣血。心腎陽虛，心之鼓動乏力，不能溫運氣血，心不得養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸、氣短。脾氣虧虛，生血不足可致心血虧少，心氣乏力，亦可出現(xiàn)心悸氣短，舌淡音低。肺主氣，司呼吸，肺氣不足，可出現(xiàn)呼吸氣短，語音低怯，“腎者主蟄，封藏之本”，腎氣虧虛，封藏固攝無權(quán)，膀胱失約而現(xiàn)夜尿頻多?！案尾匮备窝蛔悖в阱︷B(yǎng)，也表現(xiàn)各種虛弱之象?？v觀本案，是五臟氣血陰陽俱虛，但以陽氣不足為主。第4頁/共46頁治以補氣養(yǎng)血，溫陽固攝。方劑：桂枝甘草湯合生脈飲加味。處方：桂枝10g，仙靈脾15g，肉蓯蓉10g，太子參20g，麥冬10g，五味子10g，黃芪15g，丹參15g，生地10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，茯苓15g，甘草10g，5劑，每日一劑。第5頁/共46頁二診（2008年10月31日）：服上藥后，諸癥均減，已無明顯不適，近二日天氣忽涼，心悸又發(fā)，夜尿又增。舌暗紅，苔薄黃，脈結(jié)代細(xì)弱。10月26日方加黃連6g，山萸肉10g，益智仁10g，芡實15g，7劑，每日一劑。三診（2008年11月7日）：藥后體力明顯增加，心悸只發(fā)作1次，10分鐘自行緩解，夜尿明顯減少。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。10月31日方改黃連10g，7劑，每日一劑。第6頁/共46頁按：五臟俱虛，然以心氣不足為甚，《內(nèi)經(jīng)》“心者，君主之官，主明則下安，主不明則十二官?！?，補五臟氣血，溫周身之陽氣，固先后天之根本是本案治療之方略。第7頁/共46頁心經(jīng)用藥最多，芪、麥、味、二參、桂、苓、草；脾經(jīng)用藥：芪、苓、桂、草、芡實、益智仁；腎經(jīng)用藥：仙靈脾、肉蓯蓉、生地、夜交藤、五味子、益智仁、山萸肉、芡實；肺經(jīng)用藥：參、芪、草、五味；肝經(jīng)用藥：生地、棗仁、夜交藤、山萸肉。諸藥各用，共湊氣血雙補，溫陽固攝之目的。第8頁/共46頁陰虛心悸案郭某男49歲

2008年11月28日初診主訴：間斷心慌20余年，加重2個月?；颊哂?0多年前因勞累、飲酒后出現(xiàn)心慌，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，此后每于勞累、生氣或酗酒后出現(xiàn)，陣發(fā)性心動過速，平時心率90多次?？滔掳Y：心慌，汗多，有時胸痛，入睡困難，有時徹夜不眠。小便稍黃，大便偏干。形體肥胖，舌質(zhì)暗苔薄黃脈弦細(xì)數(shù)。既往史：糖尿病史1年，間斷服藥，血糖控制不佳。第9頁/共46頁實驗室檢查：空腹血糖7.9mmol/L心電圖：竇性心動過速。中醫(yī)診斷：1.心悸氣陰兩虛瘀血內(nèi)阻2.消渴陰虛火旺；西醫(yī)診斷：1.心律失常竇性心動過速2.2型糖尿病第10頁/共46頁患者長期過食甘美厚味，使脾的運化功能損傷，胃中積滯，蘊熱化燥，傷陰耗津；陰津虧耗，無以載氣，氣失去依附而氣散；精能化氣，陰精虧耗則氣無以生而致氣虛；陰津虧耗，化燥化熱，且燥為火熱之屬，最易傷氣，所謂“壯火食氣”，而致氣陰兩虛；《內(nèi)經(jīng)》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”，故成血瘀。病位在心，為本虛標(biāo)實之證。第11頁/共46頁治以益氣養(yǎng)陰，降火寧心，佐以活血。方劑：生脈飲百合地黃湯合增液湯加味。處方：天冬15g，寸冬15g，生地15g，丹參15g，元參10g，蒼術(shù)10g，黃芪15g，黃連10g，天花粉20g，酸棗仁20g，夜交藤15g，百合15g，炒梔子10g，五味子10g，元胡15g，郁金10g，太子參15g，7劑。其他治療：萬蘇平1mg,1/日，二甲雙胍0.25/次，3/日。第12頁/共46頁二診（2008年11月28日）：心慌明顯好轉(zhuǎn)，出汗減輕。舌暗紅苔薄黃脈較前穩(wěn)且有力。11月28日方改黃連15g，炒梔子15g，10劑。第13頁/共46頁按：張景岳云：“治消之法，最當(dāng)辨虛實，若察其脈證果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下急宜治腎為主，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日見消敗，益以困矣?！钡?4頁/共46頁本例屬陰虛血熱、瘀血內(nèi)阻兼氣虛案。李老治療糖尿病常用施今墨藥對：黃芪伍山藥，蒼術(shù)配元參，一陰一陽，一脾一腎（黃芪補脾，山藥益腎；蒼術(shù)健脾，元參滋腎），可有降低血糖尿糖之功。現(xiàn)代藥理研究證明，蒼術(shù)、黃芪、元參等藥具有降低血糖的作用。以黃芪、山藥、補氣健脾加強運化功能，治消渴要注意補氣和滋陰藥的比重，本例以滋陰為主。第15頁/共46頁生脈散方中有人參補心益氣而生津（因太子參與人參功能相仿，力較緩平，故李老喜用太子參），麥冬養(yǎng)陰清肺，五味子斂肺止汗，三藥合用，一補一清一斂，共奏益氣斂汗，養(yǎng)陰生津之效。諸藥參調(diào)，具有養(yǎng)心血、益心氣、補心陽、、安心神之效。第16頁/共46頁百合味甘，性微寒，入心、肺經(jīng)。本品氣味稍緩，甘中有收，能清心肺之余熱，而斂氣養(yǎng)心、安神定魄；梔子味苦氣寒，輕飄象肺，色赤入心，善瀉心肺之邪熱，使其由小便而出，又善解三焦之郁火而清熱除煩。本品炒后入藥，既能直血分，以清血分之熱，又能出于氣分，以清氣分之熱，可謂氣血兩清是也；元胡、行氣止痛，郁金既入氣分，又走血分，以行氣解郁，涼血散瘀為要。第17頁/共46頁本例以陰虛為主，故治療以滋陰為主，輔以益氣，陰復(fù)津回，水升火降，五臟自安。第18頁/共46頁肝郁化火心悸案張某女42歲

2008年10月20日初診主訴：陣發(fā)性心悸6個月?；颊?個月前情緒激動后出現(xiàn)心悸，呈陣發(fā)性，發(fā)作時心率偏快，心悸不寧伴心前區(qū)不適，每次持續(xù)2小時左右，且多以夜間發(fā)作為主伴寐差，自服安定可好轉(zhuǎn)，多次查心電圖未見異常?？滔掳Y：心悸，呈陣發(fā)性，自發(fā)病來，納可二便調(diào)?；颊咂剿匦郧榧痹?，月經(jīng)先期5-7天不等。舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。第19頁/共46頁體格檢查：P80次/分Bp140/90mmHg實驗室檢查：心電圖大致正常。中醫(yī)診斷：心悸肝郁化火；西醫(yī)診斷：心律失常陣發(fā)性心動過速第20頁/共46頁《紅爐點雪驚悸怔忪健忘》指出：“驚者，心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚也?！被颊咂剿匦郧榧痹?，情志不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，上擾心神故心悸，寐欠安。弦為肝脈舌淡苔薄黃乃肝郁化火常見之征。治以疏肝泄熱，佐以安神。第21頁/共46頁方劑：丹梔逍遙散加減。處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，炒白芍10g，茯苓15g，梔子10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，菊花10g，陳皮10g，焦三仙各10g，內(nèi)金15g，太子參15g，夏枯頭10g，知母9g，甘草10g，7劑。第22頁/共46頁按：本案以心悸為主證，故屬“心悸”范疇。心悸為病，多責(zé)之虛，然李老緊抓急躁易怒，情志不舒這一標(biāo)象，結(jié)合舌脈，果而辨為肝郁化火，上擾心神之證，予以疏肝瀉熱，佐以安神為大法而收功。方中夏枯頭、菊花、梔子、知母清肝瀉火，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮、柴胡暢疏肝膽之氣，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神，方證合拍故取效也捷。第23頁/共46頁而二診中郁熱漸減，而氣陰兩虛之證顯露，且氣機郁滯，陽氣不暢，故加麥冬、五味子合生脈散意益氣養(yǎng)陰，收斂耗散之心氣，配枳實疏肝解郁而使陽氣達(dá)于四末而收功。第24頁/共46頁三診中郁熱已除，故去清肝瀉火之品，仍以益氣養(yǎng)陰、寧心安神為大法?？v觀三診，謹(jǐn)守病機，絲絲相扣，真正體現(xiàn)李老辨證論治之功底。第25頁/共46頁痰火內(nèi)擾心悸案齊某男31歲2008年11月24日初診主訴：間斷心慌3年，膽怯3月余?；颊呦稻茸o(hù)車司機，生活無規(guī)律，3年前因酗酒、勞累后出現(xiàn)心慌，當(dāng)時查心電圖示竇性心動過速，服“心律平”后好轉(zhuǎn)，此后每于酗酒、勞累或生氣后發(fā)作。平時心率90－110次/分，最高可達(dá)140次/分，3個月前出現(xiàn)膽怯，聽到電話聲或有人在其背后說話皆可引起驚悸。第26頁/共46頁刻下癥：心慌膽怯，寐差，痰多。小便稍黃，大便正常。舌尖紅質(zhì)稍暗苔薄黃脈弦細(xì)數(shù)。平素嗜煙酒及肥甘厚味，飲食不節(jié)。體格檢查：P120次/分BP110/80mmHg

形體肥胖。心率120次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。第27頁/共46頁實驗室檢查：心電圖：竇性心動過速。甲狀腺功能正常。心臟彩超未見異常。中醫(yī)診斷：心悸痰火內(nèi)擾；西醫(yī)診斷：心律失常竇性心動過速。第28頁/共46頁飲食不節(jié)損傷脾胃，積滯生痰而見痰多之證；吸煙、酗酒而致濕熱內(nèi)蘊，“痰隨火升，火引痰行，上干心神，變生諸證?！碧碉嬐Ｓ谛南?，其人多驚悸不寐。蓋心，火也，痰飲，水也，火畏水刑，故驚悸至于不寐也。舌尖紅為心火，脈弦細(xì)數(shù)為熱盛傷陰之象。第29頁/共46頁治以清熱化痰，寧心安神。方劑：溫膽湯合生脈飲加減。處方：清半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，黃連10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，太子參10g，寸冬15g，五味子10g，生龍牡各20g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g，大貝10g，甘草10g，7劑。第30頁/共46頁二診（2008年11月24日）：上方連服14劑，心慌膽怯明顯減輕，咯痰明顯減少，睡眠好轉(zhuǎn)。舌尖紅質(zhì)暗苔薄黃脈弦細(xì)稍快。11月24日方改黃連15g,10劑。第31頁/共46頁按：本案以心悸為主癥，體胖，舌尖紅質(zhì)稍暗苔薄黃脈弦細(xì)數(shù)，斷為痰火內(nèi)擾證，治之以溫膽湯。溫膽湯屬于化痰、清熱、和肝膽、除虛煩、定驚悸的方劑。元·羅謙甫云：“方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃溫和之溫，非謂溫涼之溫也?！坏街袩o溫膽之品，且更有涼胃之藥也?！钡?2頁/共46頁徐靈胎曰：“柏得天地堅剛之性以生，不與物變遷，經(jīng)冬彌翠，故能寧心神，斂心氣，而不為邪風(fēng)游火所侵克也。柏子仁寧心神，斂心氣，凡草木之仁，皆能補心氣，以類相應(yīng)也?！睏椚省刈尤室匝a心氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也，且二藥與五味子同用，大能收斂心氣之耗散，并三焦之氣化亦可因之團(tuán)聚。第33頁/共46頁大貝開泄宣肺，止咳化痰，清火散結(jié)。石菖蒲引藥入心，半夏生于夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也。第34頁/共46頁心脾兩虛心悸案姚某女28歲

2009年2月4日初診主訴：產(chǎn)后28天，心慌20天?；颊哂?8天前剖腹產(chǎn)，嬰兒患先天性疾病，經(jīng)轉(zhuǎn)往哈勵遜國際和平醫(yī)院治療無效后于1天前病故。20天前出現(xiàn)心慌、氣短、乏力，無胸悶胸痛，伴盜汗，聲低，面黃。睡眠可，大便正常?？滔掳Y：心慌氣短，盜汗乏力。舌質(zhì)淡，苔白，脈寸、關(guān)沉細(xì)。理化檢查：心電圖：大致正常。第35頁/共46頁中醫(yī)診斷：心悸心脾兩虛；西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥。第36頁/共46頁患者產(chǎn)后損傷氣血，復(fù)因憂思過度，氣陰暗耗，心脾兩虛。心藏神而主血，心血不足，心失所養(yǎng)，而發(fā)為心慌；汗為心之液，心氣陰兩虛，氣不攝津，故見汗出；氣短、乏力為心脾氣陰兩虛之證；心血不能榮于面，則面色無華，即《靈樞·決氣》篇所云：“血脫者色白，夭然不澤?！鄙嗟Π酌}沉細(xì)均為氣陰兩虛之象。第37頁/共46頁治以益氣養(yǎng)血、寧心安神之劑。方劑：歸脾湯合生脈飲加減。處方：太子參15g，寸冬10g，五味子10g，茯神15g，炒白術(shù)10g，黃芪15g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g，生地10g，山藥20g，陳皮6g，木香10g，元肉10g，生姜10g，大棗10g，甘草10g，當(dāng)歸10g，7劑。第38頁/共46頁二診（2009年2月2日）：心慌明顯好轉(zhuǎn)，出汗好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)。2月4日方加地骨皮10g，7劑。第39頁/共46頁按：本案因產(chǎn)后氣血不足而發(fā)病，以心悸為主癥，舌質(zhì)淡苔白脈寸、關(guān)沉細(xì)，斷為心脾兩虛證。方