治療師培訓(xùn)站立與步行訓(xùn)練

治療師培訓(xùn)站立與步行訓(xùn)練第1頁/共99頁人類步行的意義步行是人類與動物之間最本質(zhì)的區(qū)別步行是人類實(shí)現(xiàn)功能進(jìn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)-解放雙手、制作工具、創(chuàng)造發(fā)展恢復(fù)步行能力是大多數(shù)腦卒中患者的首位需求第2頁/共99頁自然步態(tài)最低能量消耗的步行模式最安全的步行模式第3頁/共99頁

步行的訓(xùn)練計(jì)劃

能走路≠物理治療的目標(biāo)

◎要將視點(diǎn)放在出院后的生活僅僅進(jìn)行治療室內(nèi)練習(xí)是不充分的不僅要練習(xí)平地行走、還要有豐富的跨越、繞過障礙物、橫向行走等經(jīng)驗(yàn)地毯、不平整路面、小臺階、坡路、人多的地方利用公共交通工具等第4頁/共99頁優(yōu)化技巧訓(xùn)練①用不同速度行走②步行中急停、然后再開始行走③步行中突然被叫住，并向聲音方向看④避開障礙物（繞行），跨過障礙物⑤有人從眼前穿過⑥在柔軟的地面行走⑦單手拿東西行走⑧在人來人往的地方行走⑨直線行走第5頁/共99頁從足跟著地到同側(cè)足跟再次著地所經(jīng)歷的時間分為二個相站立相（standphase）邁步相/擺動相（swingphase）步態(tài)周期（gaitcycle）第6頁/共99頁正常步態(tài)參數(shù)步寬（stridewidth）：兩側(cè)足中心線之間的距離，正常大約5～10cm步幅長(steplength)_：一側(cè)足跟邁步后到對側(cè)足跟之間的距離，正常大約50～80cm跨步長(stridelength)：一側(cè)足跟到同側(cè)足跟邁步后的距離，為步幅長的兩倍，正常大約100～160cm步角/足角（footangle）:足的長軸和中心線之間的夾角第7頁/共99頁Hoffer步行能力分級分級評定標(biāo)準(zhǔn)I級不能步行（nonambulator）完全不能步行II級非功能性步行（nonfunctionalambulator）借助于膝—踝—足矯形器（(KAFO)、手杖等能在室內(nèi)行走，又稱治療性步行。III級家庭性步行（householdambulator）借助于踝-足矯形器（AFO）、手杖等能在室內(nèi)行走自如，但在室外不能長時間行走。IV級社區(qū)性步行（communityambulator)借助于AFO、手杖或獨(dú)立可在室外和社區(qū)內(nèi)行走、散步、去公園、去診所、購物等活動，但時間不能持久，如需要離開社區(qū)長時間步行仍需坐輪椅。第8頁/共99頁步行訓(xùn)練的硬終點(diǎn)最省力和最安全地行走，而不是外觀與正常人接近過分追求“正常步態(tài)”，而犧牲步行效率和安全性是最常見的誤區(qū)第9頁/共99頁起立床訓(xùn)練對于長期臥床的患者，為預(yù)防體位性低血壓，可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達(dá)到站立狀態(tài)。2023/4/1610第10頁/共99頁體位性低血壓：在患者由臥位向坐位或站位轉(zhuǎn)移的過程中，出現(xiàn)頭暈、視物模糊、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、心慌不適、冷汗等癥狀，甚至意識喪失或暈厥，同時患者血壓下降10-20mmHg。2023/4/1611第11頁/共99頁可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達(dá)到站立狀態(tài)。訓(xùn)練時間和訓(xùn)練頻度：訓(xùn)練時間一般為30min/次，2次/d訓(xùn)練調(diào)整：傾斜的角度可以每天調(diào)整5°的速度逐漸改變。2023/4/1612第12頁/共99頁注意事項(xiàng)訓(xùn)練過程中，治療人員應(yīng)經(jīng)常測量患者的血壓和脈搏，如果血壓降低、脈搏加快，提示所調(diào)整的傾斜角度不當(dāng)2023/4/1613第13頁/共99頁平行杠內(nèi)的站立訓(xùn)練患者移動到平行杠的一端，面向平行杠，向前移動身體，直至雙足接觸地面。治療人員面向患者站在平行杠內(nèi)，用雙膝分別從患者雙膝的外側(cè)固定患者，同時雙手置于患者的臀部兩側(cè)?；颊呱眢w前傾，雙手扶握平行杠向下用力支撐；治療人員雙手同時向上托起，使患者完成站立。站立訓(xùn)練開始時可10～20min/次，隨后可根據(jù)患者體能狀況而逐漸延長訓(xùn)練時間。2023/4/1614第14頁/共99頁第15頁/共99頁患者雙手扶握平行杠，由治療人員幫助調(diào)整站立平衡。治療人員一手置于患者背后保持患者髖后伸，一手置于患者上胸部前面，使患者上身前挺，保持平衡。2023/4/1616第16頁/共99頁患者在學(xué)會髖伸位維持軀干平衡的基礎(chǔ)上，保持體重均勻地分布于雙足，之后先將一手脫離對平行杠的扶握，然后過渡到雙手脫離對平行杠的扶握，當(dāng)可較好維持站立體位時，逐漸將雙手改放于髖前或髖后。2023/4/1617第17頁/共99頁一旦患者能夠較好地保持靜態(tài)站立平衡后，治療人員可于不同方向輕推患者，訓(xùn)練患者保持或重建新的平衡（即保持動態(tài)站立平衡）。2023/4/1618第18頁/共99頁2023/4/1619第19頁/共99頁下肢的承重訓(xùn)練當(dāng)患者下肢關(guān)節(jié)可承受身體重量時，即可進(jìn)行下肢承重訓(xùn)練。承重是下肢承受身體重量而受力的狀態(tài)。2023/4/1620第20頁/共99頁分類零承重：患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)部分承重：患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重：患側(cè)下肢可承受身體的全部力量是達(dá)到行走功能的必要條件2023/4/1621第21頁/共99頁零承重（患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)）第22頁/共99頁部分承重患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重患側(cè)下肢可承受身體的全部力量第23頁/共99頁零承重部分承重完全承重第24頁/共99頁目的治療人員可根據(jù)患者的具體情況，采用不同程度的承重訓(xùn)練，并逐步達(dá)到全承重水平。2023/4/1625第25頁/共99頁上肢的支撐訓(xùn)練訓(xùn)練患者應(yīng)用肩下降肌群，控制軀體下半部分的動作，將身體撐起并離開地面，同時注意控制平衡不至于跌倒。這一訓(xùn)練對需要使用輔助具步行的患者尤為重要。2023/4/1626第26頁/共99頁第27頁/共99頁第28頁/共99頁注意事項(xiàng)訓(xùn)練以安全為基本，訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時間等應(yīng)很好掌握，避免患者過度疲勞。綜合分析患者情況，針對性地選擇并強(qiáng)化對進(jìn)一步的步行訓(xùn)練有益的功能訓(xùn)練項(xiàng)目。訓(xùn)練過程中應(yīng)以循序漸進(jìn)為原則，逐漸過渡訓(xùn)練項(xiàng)目。2023/4/1629第29頁/共99頁步行訓(xùn)練定義步行是涉及全身多關(guān)節(jié)和肌群的一種周期性、移動性運(yùn)動。正常步行是高度自動化的協(xié)調(diào)、均勻、穩(wěn)定的運(yùn)動，也是高度節(jié)能的運(yùn)動2023/4/1630第30頁/共99頁步行訓(xùn)練前的準(zhǔn)備訓(xùn)練2023/4/1631第31頁/共99頁輔助具的正確使用首先，對于需要使用輔助具的患者，應(yīng)教會他們正確使用方法。特別需應(yīng)用支具的患者，應(yīng)教會他們在仰臥位或坐位完成穿脫支具的方法，并告知患者經(jīng)常檢查穿戴支具后肢體受壓區(qū)域的情況。2023/4/1632第32頁/共99頁肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練患者欲完成步行訓(xùn)練，必須具有足夠的下肢、軀干和上肢相關(guān)肌群的肌力和關(guān)節(jié)活動度。尤其是長期臥床致使肌力明顯減退的患者。對于需要應(yīng)用輔助具的患者，應(yīng)特別需要針對性地訓(xùn)練上肢有關(guān)肌群的力量。2023/4/1633第33頁/共99頁步行：髖關(guān)節(jié)：屈曲30?，后伸20?（總活動度50?）；膝關(guān)節(jié)屈曲0?～65?（總活動度65?）；踝關(guān)節(jié)：背屈15?，跖屈15?（總活動度30?）。下樓梯-87~106（樓梯高度）椅子坐起-90穿襪子-115~120第34頁/共99頁起立訓(xùn)練步行訓(xùn)練需要一定的直立姿勢，只有當(dāng)患者具有了相當(dāng)?shù)闹绷⒛褪苣芰χ螅叫杏?xùn)練才可隨之進(jìn)行。2023/4/1635第35頁/共99頁長期臥床的患者在開始起立訓(xùn)練時，可借助起立床進(jìn)行，這同時還可有效地預(yù)防體位性低血壓。脊髓損傷患者可根據(jù)損傷的平面和程度選擇借助輔助具或他人幫助等形式完成起立訓(xùn)練，且訓(xùn)練常在平行杠內(nèi)進(jìn)行。2023/4/1636第36頁/共99頁借助輔助具完成起立訓(xùn)練2023/4/1637第37頁/共99頁借助他人幫助完成起立訓(xùn)練2023/4/1638第38頁/共99頁2023/4/1639兩手握拐杖從地面的起立動作（截癱）第39頁/共99頁2023/4/1640單手握拐杖從地面的起立動作第40頁/共99頁站立平衡訓(xùn)練站立平衡能力是完成步行的必要基礎(chǔ)。站立平衡訓(xùn)練也可在平行杠內(nèi)進(jìn)行，首先需要完成靜態(tài)站立平衡訓(xùn)練，然后再進(jìn)行動態(tài)站立平衡訓(xùn)練。2023/4/1641第41頁/共99頁2023/4/1642拐杖步行準(zhǔn)備訓(xùn)練第42頁/共99頁2023/4/1643第43頁/共99頁2023/4/1644第44頁/共99頁2023/4/1645第45頁/共99頁雙杠外保持拐杖立位平衡（截癱）2023/4/1646第46頁/共99頁2023/4/1647雙杠外保持拐杖立位平衡（偏癱）第47頁/共99頁2023/4/1648第48頁/共99頁其他必要的訓(xùn)練包括下肢的承重訓(xùn)練上肢的支撐訓(xùn)練等這些均為步行訓(xùn)練必要的基礎(chǔ)。2023/4/1649第49頁/共99頁邁步訓(xùn)練在大致能夠保持立位平衡時，可開始邁步練習(xí)。健足邁步患足邁步2023/4/1650第50頁/共99頁具體的步行訓(xùn)練2023/4/1651第51頁/共99頁步行方式四點(diǎn)步三點(diǎn)步兩點(diǎn)步擺過步擺至步2023/4/1652第52頁/共99頁平行杠內(nèi)的步行訓(xùn)練2023/4/1653第53頁/共99頁在完成前期訓(xùn)練且具備了相應(yīng)的功能后，可隨之在平行杠內(nèi)將訓(xùn)練過渡到步行訓(xùn)練。特別對脊髓損傷患者，需要在平行杠內(nèi)完成擺至步、四點(diǎn)步、擺過步等步行訓(xùn)練。2023/4/1654第54頁/共99頁2023/4/1655第55頁/共99頁2023/4/1656使用助行器的步行訓(xùn)練第56頁/共99頁1、助行器是由鋁合金等質(zhì)地輕而堅(jiān)固的材料所制成的、框架式的、帶有四個支點(diǎn)支撐地面的行走輔助具。2023/4/1657第57頁/共99頁特點(diǎn)助行器的框架構(gòu)成三面有圍欄而一側(cè)開放以便患者出入，支點(diǎn)支撐提供患者較大的穩(wěn)定支持。2023/4/1658第58頁/共99頁助行器的適應(yīng)癥適用于上肢運(yùn)動功能良好但下肢運(yùn)動功能障礙較重或平衡功能相對較差的患者單側(cè)或雙側(cè)下肢力弱的患者，可部分減少患者患側(cè)下肢的承重身體較為虛弱的患者行動遲緩的老年人2023/4/1659第59頁/共99頁2023/4/1660第60頁/共99頁2023/4/1661使用拐杖的步行訓(xùn)練第61頁/共99頁拐杖高度的調(diào)節(jié)腋托在腋下5CM，支點(diǎn)伸至小趾前外側(cè)15CM處為拐杖適宜的長度肘關(guān)節(jié)屈曲30度，腕關(guān)節(jié)背屈，掌面所及處為拐杖的把手高度第62頁/共99頁1、交替拖地步行將一側(cè)拐向前方伸出，再伸另一側(cè)拐，雙足同時拖地向前移動至拐腳附近。2023/4/1663第63頁/共99頁2023/4/1664伸出左拐仗伸出右拐仗兩足同時拖地向前達(dá)到拐仗附近第64頁/共99頁2、同時拖地步行雙拐同時向前方伸出，雙足拖地移動至拐腳附近。2023/4/1665第65頁/共99頁3、擺至步這是開始步行訓(xùn)練時常用的方法，主要利用背闊肌進(jìn)行，步行穩(wěn)定。適應(yīng)癥適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無法交替移動的患者。2023/4/1666第66頁/共99頁訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，患者先將雙拐同時向前方伸出，然后支撐身體重心前移雙足離地，下肢同時擺動，將雙足擺至雙拐落地點(diǎn)的鄰近著地2023/4/1667第67頁/共99頁2023/4/1668第68頁/共99頁4、擺過步常在擺至步可順利完成后進(jìn)行，是拄拐步行中最快速的移動方式，姿勢也較美觀。適應(yīng)癥適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強(qiáng)壯的患者。主要用于路面寬闊，行人較少的場合。2023/4/1669第69頁/共99頁訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，患者先將雙拐同時向前方伸出，然后支撐身體重心前移。使雙足離地，下肢向前擺動，將雙足越過雙杖落地點(diǎn)的前方并著地。再將雙拐向前伸出以取得平衡。2023/4/1670第70頁/共99頁2023/4/1671第71頁/共99頁5、四點(diǎn)步為一穩(wěn)定性好、安全而緩慢的、接近自然行走的步行方法。適應(yīng)癥上抬骨盆肌的肌力較好的雙下肢運(yùn)動障礙者下肢無力患者老年人2023/4/1672第72頁/共99頁訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，步行順序?yàn)樯熳蠊?、邁右腿、伸右拐、邁左腿。每次僅移動一個點(diǎn)，始終保持四個點(diǎn)在地面，如此反復(fù)進(jìn)行。2023/4/1673第73頁/共99頁2023/4/1674第74頁/共99頁6、兩點(diǎn)步常在掌握四點(diǎn)步后訓(xùn)練，與正常步態(tài)基本接近，且步行速度較快，但穩(wěn)定性比四點(diǎn)步稍差。適應(yīng)癥：適用于一側(cè)下肢疼痛需要借助于拐杖減輕其承重，以減少疼痛的刺激的患者。2023/4/1675第75頁/共99頁訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，一側(cè)拐與對側(cè)足同時邁出為第一落地點(diǎn)。另一側(cè)拐與其相對應(yīng)的對側(cè)足再向前邁出作為第二落地點(diǎn)。2023/4/1676第76頁/共99頁2023/4/1677第77頁/共99頁三點(diǎn)步是一種快速移動、穩(wěn)定性良好的步行方法。適應(yīng)癥一側(cè)下肢運(yùn)動功能正常能夠承重，另一側(cè)不能承重一側(cè)下肢骨折小兒麻痹癥后一側(cè)下肢麻痹的患者2023/4/1678第78頁/共99頁訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，先將雙拐向前伸出；然后雙拐支撐體重，邁出患側(cè)下肢；最后邁出健側(cè)下肢。2023/4/1679第79頁/共99頁2023/4/1680第80頁/共99頁2023/4/1681使用手杖的步行訓(xùn)練第81頁/共99頁手杖高度肘關(guān)節(jié)屈曲30度腕關(guān)節(jié)背屈支點(diǎn)伸至小趾前外側(cè)15CM處握把至支點(diǎn)的距離即為拐杖的高度第82頁/共99頁1、手杖三點(diǎn)步手杖三點(diǎn)步的分類手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢較常用手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢少數(shù)人使用2023/4/1683第83頁/共99頁手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢即患者先伸出手杖，然后邁出患側(cè)下肢，最后邁出健側(cè)下肢。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定性較好，大部分會采用這種步行方式。這一方式在一點(diǎn)運(yùn)動時總有兩點(diǎn)在支持（邁出健側(cè)下肢時有手杖和患側(cè)足兩點(diǎn)起支撐作用）2023/4/1684第84頁/共99頁手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢即先伸出手杖，然后邁出健側(cè)下肢，最后邁出患側(cè)下肢。優(yōu)點(diǎn)：具有一定的穩(wěn)定性，但僅有少數(shù)患者采用。2023/4/1685第85頁/共99頁2023/4/1686第86頁/共99頁2、手杖兩點(diǎn)步當(dāng)患者具有一定的平衡功能或在較好地掌握手杖三點(diǎn)步行后，可進(jìn)行手杖兩點(diǎn)步行訓(xùn)練。此種步行速度快，有較好的實(shí)用價值。2023/4/1687第87頁/共99頁訓(xùn)練方法訓(xùn)練時，患者在手杖伸出的同時將患足邁出并支撐體重，再邁出健足。此過程中，手杖與患足為一點(diǎn)，健側(cè)足為一點(diǎn)，交替支撐體重，完成步行。2023/4/1688第88頁/共99頁訓(xùn)練場地要提供安全、無障礙的環(huán)境（如防滑地板等）及減少嘈雜等不必要的干擾。2023/4/1689第89頁/共99頁訓(xùn)練衣著衣服可略寬松些鞋襪大小應(yīng)合適一般選擇皮底或膠底的低跟鞋子鞋帶須系緊，以保持較好的支持性和穩(wěn)定性鞋子步行時可發(fā)出聲音，深、淺感覺較差的患者可借此判斷步行的節(jié)律。2023/4/1690第90頁/共99頁減重訓(xùn)練(partialweightsuppoortsystem,PWS)1958年，MargaretH和MargaretHSR出版了專著“康復(fù)治療中的懸吊療法”20世紀(jì)80年代末，Visintin等在不完全性脊髓損傷所致截癱患