疑難病例討論修改225

微創(chuàng)外科住院患者入院評(píng)估單

名族：漢族職業(yè)：農(nóng)民文化程度：中學(xué)婚姻狀況：已婚宗教信仰：無宗教場所指引：無入院類型：門診入院診斷：1.不全性腸梗阻2.結(jié)腸腫瘤醫(yī)療費(fèi)用支付形式：醫(yī)療保險(xiǎn)：新農(nóng)合出院診斷：結(jié)腸惡性腫瘤不完全性腸梗阻高血壓病3級(jí)（高危組）2型糖尿病肺結(jié)核肝囊腫右腎囊腫1）一般資料科室：*****床號(hào)：40床住院號(hào)：0000****

姓名：****性別：男年齡：77歲現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期一2）基本評(píng)估T:36.3℃P:72次/分R：19次/分BP：170/90mmhg體重：67kg身高：170cm意識(shí)：清楚語言溝通：正常視力：正常聽力：弱聽吸煙：無飲酒：無現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期一病史簡介患者自述三天前出現(xiàn)腹部脹痛，呈間歇性脹痛，伴惡心無嘔吐，自行休息后無緩解，自行未作特殊治療，三天來上述癥狀較前加重，且停止排氣排便一天，今日患者為行診治，急來我院急診科急診。急診科查X片提示：不全性腸梗阻。遂急診以“不全性腸梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，飲食、睡眠欠佳，小便通暢，未解大便，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱用藥清單：無特殊?，F(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期一病史簡介-相關(guān)檢查2016年01月12日,在本院，X片：提示不全性腸梗阻。輔助檢查:血常規(guī):N:72.7%.生化:128mmol/L,鉀：3.28mmol/L,鈣：1.97mmol/L.余基本正常。傳染病五項(xiàng)：未見異常。凝血：未見明顯異常。CT：雙肺間質(zhì)性改變，兩肺結(jié)核可能，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移；心臟大，冠脈及主動(dòng)脈硬化；肺動(dòng)脈高壓，右腎囊腫，腸梗阻征象腸鏡：乙狀結(jié)腸占位性質(zhì)待定（CA？）；直腸腺瘤。現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌病因人口增加及老齡化男性：10.5%；女性：13.9%危險(xiǎn)因素變化男性：8.6%；女性：3.8%

估計(jì)遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%~10%現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌好發(fā)部位以直腸最多，占45％乙狀結(jié)腸占25%左半結(jié)腸癌中5％左右橫結(jié)腸癌約占9％右半結(jié)腸癌占18%左右現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期一病理與分型根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為：腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。潰瘍型：其特點(diǎn)是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型?，F(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期一轉(zhuǎn)移途徑一、直接侵潤二、種植轉(zhuǎn)移三、淋巴道轉(zhuǎn)移四、血運(yùn)轉(zhuǎn)移

現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：2.腹痛：3.腹部腫塊：4.腸梗阻癥狀5.全身癥狀現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌是無癥狀的！右半結(jié)腸癌（腫塊型）－中毒癥狀為主左半結(jié)腸癌（浸潤型）－梗阻癥狀為主直腸癌（潰瘍型）－便血癥狀為主現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期一診斷方法一、肛門指檢二、糞便隱血檢查三、腫瘤標(biāo)記物四、結(jié)腸造影檢查五、超聲、ＣＴ和磁共振檢查六、內(nèi)鏡檢查七、其他檢查現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期一外科治療

根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌根治性手術(shù)(1)右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌根治性手術(shù)(2)橫結(jié)腸切除術(shù)

適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌根治性手術(shù)(3)左半結(jié)腸切除術(shù)

適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)現(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌根治性手術(shù)(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。現(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期一結(jié)腸癌根治性手術(shù)

胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期一術(shù)前護(hù)理診斷/問題1.知識(shí)缺乏

與缺乏疾病手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者對疾病，手術(shù)有所了解。護(hù)理措施:1.根據(jù)病情向患者講解疾病病因手術(shù)治療目的及重要性2.講解術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食禁飲皮試胃腸減壓）及術(shù)后注意事項(xiàng)。3.相患者簡明描述手術(shù)方式麻醉方式，消除恐懼。效果評(píng)價(jià):患者及家屬對術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解患者對具體病情不詳?，F(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期一評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)食（10分）需部分幫助（如夾菜等）5分洗澡（5分）需他人幫助（０分）修飾（5分）需他人幫助（０分）穿衣（10分）需部分幫助（５分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如廁（10分）需部分幫助（５分）移動(dòng)（15分）可獨(dú)立完成（15分）平地行走（15分）需部分幫助（１０分）上下樓梯（10分）需部分幫助（他人攙扶或使用輔助工具）５分Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果：滿分100分

ADL評(píng)分：６５分

<20分：極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20-40：生活需要很大幫助；40-60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理生活自理能力評(píng)估（ADL評(píng)分）現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期一跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒/墜床危險(xiǎn)因素篩查項(xiàng)目：近3月跌倒/墜床史/視覺障礙：無0分超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷：有15分使用助行器具：沒有需要/完全臥床0分靜脈輸液/置管/使用藥物：有２０分步態(tài)：≥７０歲乏力/不平衡/頭暈/３0分精神狀況：有自知力0

總分：６5分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：有說明：評(píng)分≥45分，提示有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期一壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感知能力：無損害4潮濕度：罕見潮濕4活動(dòng)能力：活動(dòng)自如4移動(dòng)能力：不受限4營養(yǎng)攝取能力：可能不足２摩擦力/剪切力：不存在問題3總分2１分說明：評(píng)分≤18分，提示有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：無帶入壓瘡：無

現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期一疼痛評(píng)估疼痛：無評(píng)估工具：FPS評(píng)分：３分(說明：評(píng)分>=4分）通知醫(yī)生：否

現(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期一

評(píng)估日期：201６-０１-１2０3:０９118）118）社會(huì)近期生活或工作不良：無心理反應(yīng)：正常9）心理評(píng)估患者對疾病的理解：理解家庭支持系統(tǒng)：良好特殊隱私需求：無10）營養(yǎng)篩查食欲：正常飲食：普食年齡》７０歲１分營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)：無營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)因素：無通知醫(yī)生：無11）康復(fù)功能篩查肢體活動(dòng)：正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度：正常肌張力：正常步態(tài)：正常視覺：正常12）出院計(jì)劃出院后去處：家里交通工具：不需要協(xié)助現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期一護(hù)理評(píng)估患者于２０１６－０１－２０日15時(shí)30分在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)治療。于２０１６－０１－２２日１３:５０由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士平車推入病房，病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，嚴(yán)密觀察病情變化。

現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期一評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)食（10分）需部分幫助（如夾菜等）（5分）洗澡（5分）需他人幫助（0分）修飾（5分）需他人幫助（0分）穿衣（10分）需部分幫助（如協(xié)助系鞋帶）（5分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如廁（10分）需部分幫助（如協(xié)助整理衣褲）（5分）移動(dòng)（15分）需部分幫助（10分）平地行走（15分）需部分幫助(他人攙扶或使用輔助工具）（10分）上下樓梯（10分）需極大幫助或完全依賴他人（0分）Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果：滿分100分ADL評(píng)分：55分

<20分：極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20-40：生活需要很大幫助；40-60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理生活自理能力評(píng)估（ADL評(píng)分）術(shù)后現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期一跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估術(shù)后跌倒/墜床危險(xiǎn)因素篩查項(xiàng)目：近3月跌倒/墜床史/視覺障礙：無0分超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷：有15分使用助行器具：沒有需要/完全臥床0分

靜脈輸液/置管/使用藥物：有20分步態(tài)：扶家具/墻體等行走

30分精神狀況：有自知力0步態(tài)：≥70歲/乏力/體位性低血壓

10分

總分：75分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：無說明：評(píng)分≥45分，提示有跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期一姓名:安殿玉

床號(hào)：22床周圍皮膚情況：平坦

性別：男年齡：77歲縫線情況：正常

住院號(hào)：00006916造口周圍皮膚情況：正常造口位置：左中腹

特殊情況：消瘦造口名稱：橫結(jié)腸造口更換造口袋情況：是，19時(shí)00分造口模式:雙腔造口并發(fā)癥觀察：無

造口性質(zhì)：暫時(shí)性評(píng)估日期：2016-01-2217:59造口形狀：橢圓形

評(píng)估護(hù)士簽名：哈提古麗造口粘膜色澤：紅潤

科室:微創(chuàng)外科病區(qū)造口高度：突出3CM造口粘膜皮膚：正常造口評(píng)估現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期一術(shù)后護(hù)理診斷/問題一.低效性呼吸形態(tài)

與術(shù)后切口疼痛全麻有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常護(hù)理措施:1.術(shù)畢安返病房，予心電監(jiān)護(hù)氧氣吸入2.嚴(yán)密觀察生命體征變化3.觀察患者神智意識(shí)面色口唇有無發(fā)紺4.定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其有效咳嗽5.評(píng)估疼痛程度，觀察連接陣痛泵是否通暢效果評(píng)價(jià):患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度正?，F(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期一術(shù)后護(hù)理診斷/問題二.舒適的改變

與手術(shù)創(chuàng)傷各種管道限制麻醉的副作用有關(guān)預(yù)期目標(biāo):自訴疼痛減輕安置好各種管道無惡心嘔吐等不適護(hù)理措施:1.術(shù)后6小時(shí)去枕平臥待生命體征平穩(wěn)后取舒適體位2.去出現(xiàn)惡心嘔吐囑其頭偏向一側(cè)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥3.術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，給患者里家屬交代鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)4.向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛部位性質(zhì)持續(xù)時(shí)間指導(dǎo)放松療法，分散注意力5.妥善放置各種引流管，翻身是注意引流管固定效果評(píng)價(jià):患者自訴無惡心嘔吐，切口疼痛緩解?，F(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期一