圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法性激素替代治療是醫(yī)療手段，而不是保健措施，合理應用，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

圍絕經(jīng)期綜合征以往稱更年期綜合征，是婦女在絕經(jīng)前后由于雌激素水平波動或下降所致的以植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。多發(fā)生于45-55歲之間（圍絕經(jīng)期綜合征）。在絕經(jīng)過渡期這些癥狀已開始出現(xiàn)，可持續(xù)到絕經(jīng)后2-3年，少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5-10年癥狀才有所減輕或消失。絕經(jīng)前切除雙側(cè)卵巢的婦女，在手術(shù)后2周即可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，術(shù)后2個月達高峰，約持續(xù)2年之久。

概述圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法國內(nèi)外文獻統(tǒng)計報道，在絕經(jīng)前后的一段時間，90%的婦女都有輕重不等的圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，其癥狀程度不一，有個體差異，受社會環(huán)境及個性特征等因素影響。絕大多數(shù)婦女通過自身調(diào)節(jié)及適宜的保健服務都能適應順利渡過。但有10-15%婦女癥狀較嚴重影響正常的生活及工作。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法發(fā)病機理1.內(nèi)分泌因素卵巢功能減退，血中雌-孕激素水平降低，使正常的下丘腦-垂體-卵巢軸之間平衡失調(diào)，F(xiàn)SH(促卵泡生成素)-LH(促黃體生成素)分泌增多，直接影響了植物神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能，從而出現(xiàn)一系列植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。在卵巢切除或放療后雌激素急劇下降，癥狀更為明顯，而雌激素補充治療后可迅速改善。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法2.神經(jīng)介質(zhì)

血β-內(nèi)啡肽及其自身抗體含量明顯降低，引起神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂所致。5-羥色胺（5-HT）水平異常，與情緒變化密切相關。3.遺傳因素

有報告11對孿生姐妹圍絕經(jīng)期綜合征開始時間完全相同，癥狀和持續(xù)時間也極相近。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法4.其他

與個體人格特征、神經(jīng)類型有關，另外職業(yè)、文化水平與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病及癥狀嚴重程度也有密切的關系。大量臨床實踐證明，患圍絕經(jīng)期綜合征的患者多數(shù)神經(jīng)類型不穩(wěn)定，且有精神壓抑或精神上受過較強烈刺激的病史，而性格開朗、神經(jīng)類型穩(wěn)定，經(jīng)常從事體力勞動的人發(fā)生圍絕經(jīng)綜合征者較少，即使發(fā)生也較輕，消退亦較快。說明該病的發(fā)病與高級神經(jīng)活動有關。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法二、臨床表現(xiàn)1.精神神經(jīng)癥狀

其臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，主要精神癥狀是憂郁、焦慮、多疑等，可有兩種類型：

①興奮型：表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動、失眠、注意力不集中、多言多語、大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣癥狀。

②抑郁型：煩躁、焦慮、內(nèi)心不安、甚至驚慌恐懼，記憶力減退、缺乏自信、行動遲緩，嚴重者對外界冷淡，喪失情緒反應，甚至發(fā)展成嚴重的抑郁性神經(jīng)官能癥。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，以焦慮不安和情緒低落為主要癥狀的疾病，屬于情感性精神障礙，發(fā)病年齡女性多在45-55歲（圍絕經(jīng)期抑郁癥）。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法據(jù)統(tǒng)計絕經(jīng)婦女精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率為58%，其中憂郁（78%）、淡漠（65%）、激動（72%）、失眠（52%）。約1/3有頭痛，頭部緊箍感，枕部和頸部疼痛向背部放射。也有人出現(xiàn)感覺異常，常見的有走路漂浮，登高眩暈，皮膚劃痕、瘙癢及蟻走感，咽喉部異物梗阻等。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法2.血管舒縮癥狀調(diào)查6174例圍絕經(jīng)婦女中有血管舒縮癥狀者占50.9%。潮紅、潮熱為最常見且典型癥狀，患者時感自胸部向頸及面部擴散的陣陣上涌的熱浪，同時上述部位皮膚有彌散性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮紅與潮熱同時出現(xiàn)。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法潮紅、潮熱是婦女進入圍絕經(jīng)期后的特征性癥狀，82%患者此癥狀可持續(xù)一年以上，有時還能維持到絕經(jīng)后5年左右，發(fā)作的頻率，嚴重程度及持續(xù)時間個體差異很大，發(fā)作多在下午、黃昏或夜間，往往在活動進食、穿衣、蓋被過多等熱量增加的情況下容易發(fā)作，有偶然發(fā)作、時間短促；有每天數(shù)次、持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分，嚴重者頻繁發(fā)作，每天發(fā)作30-50次，持續(xù)10-15分鐘。影響情緒、工作、睡眠。癥狀在絕經(jīng)前及絕經(jīng)早期較嚴重，隨絕經(jīng)時間進展，發(fā)作頻度及強度亦漸漸減退，最后自然消失。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法潮熱發(fā)作與雌激素減少有關。血管舒縮平衡失調(diào)，功能不穩(wěn)定，以致血管突然擴張，皮膚血流加速。有研究提出雌激素水平降低后，F(xiàn)SH、LH增加也是誘因之一。當反復檢測潮熱患者血漿FSH及LH濃度，發(fā)現(xiàn)潮熱發(fā)作前垂體脈沖樣釋放LH，潮熱發(fā)作時間與血清LH上升相一致，癥狀程度與LH峰值高度呈正比。但發(fā)現(xiàn)垂體切除者也有潮熱發(fā)生，故有學者認為FSH、LH釋放并非潮熱發(fā)作的直接原因，潮熱與LH釋放可能同時由垂體以上神經(jīng)中樞誘發(fā)。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法近年的研究提出：雌激素分泌的下降干擾了神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺，引起多巴胺(DA)/去甲腎上腺素(NE)比率改變，影響了5羥色胺(5-HT)的代謝過程及正常分泌，而5-HT系統(tǒng)與GnRH(促性腺激素釋放激素

)神經(jīng)元、交感神經(jīng)系統(tǒng)及體溫調(diào)節(jié)中樞關系密切，當中樞5-HT系統(tǒng)活性增強時，直接或間接刺激GnRH神經(jīng)元并使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，導致潮熱發(fā)作及LH釋放增加。且5-HT本身也為低分子致熱源，當其分泌增加時也使潮熱發(fā)作。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法潮紅發(fā)作數(shù)年后能自然消失，除上述神經(jīng)內(nèi)分泌因素外，與植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也有關。當雌激素水平下降時，下丘腦植物神經(jīng)中樞的副交感神經(jīng)穩(wěn)定作用減弱，從而產(chǎn)生反應性交感神經(jīng)張力過高，對頸交感神經(jīng)發(fā)生作用，產(chǎn)生區(qū)域性血管擴張。也因頭、頸、胸、背這些區(qū)域的植物神經(jīng)系統(tǒng)更敏感，而潮熱最為顯著。絕經(jīng)后期,植物神經(jīng)系統(tǒng)已逐漸適應，在重新調(diào)整下達到新的平衡，于是潮熱癥狀自然消失。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法3.心血管癥狀

28.9%患者有假性心絞痛，有時伴心悸、胸悶等。癥狀發(fā)生常受精神因素影響，且易變多樣；癥狀多、體征少，心功能良好，心電圖及運動試驗大都正常，24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測屬正常生理范圍，癥狀發(fā)作時用擴血管藥物不見改善。有些婦女除出現(xiàn)上述心血管癥狀外，心電圖亦可有改變，但冠脈造影結(jié)果呈陰性。一些學者描述圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的這樣一組心血管癥候群很像心血管病中的X綜合征。此外，約有15.2％患者出現(xiàn)高血壓，其特點為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心慌。一些病例用雌激素治療后可下降。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法4.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀絕經(jīng)后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐漸發(fā)生萎縮性改變，使局部組織的抵抗力降低而引起炎癥性改變。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

泌尿生殖系統(tǒng)常見癥狀與疾?。海?）萎縮性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：癥狀為小便困難，尿道口疼痛，尿頻、尿急、尿失禁，但無膿尿。用雌激素治療后癥狀改善及尿道肉阜可慢慢消失

（2）老年性陰道炎：絕經(jīng)后婦女約有30%會發(fā)生老年性陰道炎，主要癥狀為白帶增多，外陰瘙癢、陰道灼熱感，檢查發(fā)現(xiàn)陰道粘膜充血，有粘膜下出血點，陰道PH值增高，如無禁忌可遵醫(yī)囑用雌激素治療。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法（3）子宮脫垂，陰道前后壁（膀胱、直腸）膨出：由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去張力，韌帶及結(jié)締組織彈性及堅韌度降低，盆底變松弛。膀胱底、主韌帶，肛提肌、及肛門括約肌往往受到影響，可發(fā)生子宮脫垂，膀胱膨出，直腸膨出，伴尿貯留、尿失禁、排便困難

（4）性功能：可能減退，主要由于雌激素缺乏，陰道萎縮，分泌減少，造成性生活疼痛，而懼怕同房。在局部雌激素治療后可明顯改善。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法5.其它

骨骼系統(tǒng)：伴隨絕經(jīng)后骨量丟失，可出現(xiàn)全身及腰背部疼痛。如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，則可發(fā)生骨折等，根據(jù)骨折部位的不同而表現(xiàn)相應的癥狀。

皮膚：由于雌激素低落導致膠原丟失變薄，出現(xiàn)色素斑，皮膚搔癢等。頭發(fā)易于脫落，陰、腋毛稀少。絕經(jīng)后初期卵巢間質(zhì)分泌雄激素多時可出現(xiàn)汗毛增多，軀體脂肪向心性分布，體型發(fā)生改變。乳房下垂，失去彈性。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法6.絕經(jīng)綜合征的量化評分

為便于對上述癥狀的嚴重程度進行評估，在臨床及研究工作中采用了評分的方法對絕經(jīng)綜合征進行量化。Kupperman評分標準是較廣泛采用的方法之一。具體評分標準見下表（改良Kupperman評分標準

）。*癥狀評分=加權(quán)因子×程度評分

*各項癥狀評分相加之和為總分總分超過6分診斷確立，高于30分表示病情嚴重。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法癥狀基本分(加權(quán)因子)0123潮熱出汗4無<3次/天3-9次/天10次/天感覺異常2無與天氣有關平常有冷,熱,痛,麻木感冷,熱,痛感消失失眠2無偶爾經(jīng)常,安眠藥有效影響工作生活情緒激動2無偶爾經(jīng)常,無自知覺自知,不能自控抑郁、疑心1無偶爾經(jīng)常,不影響生活影響生活眩暈1無偶爾上四樓困難日常生活受限疲乏1無偶爾經(jīng)常,不影響功能功能障礙骨關節(jié)痛1無偶爾經(jīng)常,能忍受需服藥頭痛1無偶爾經(jīng)常,不影響工作需治療心悸1無偶爾經(jīng)常,能忍受需治療皮膚蟻走感1無偶爾性生活困難性欲喪失性生活2正常性欲下降>3次/年,能自愈>3次/年,需服藥泌尿感2無偶爾圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法三、圍絕經(jīng)期綜合征的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)包括年齡、病史、癥狀及體格檢查，診斷較易確定。輔助檢查：1．陰道涂片顯示底、中層細胞為主。2．激素測定

1)雌激素：雌二醇低于20pg/ml，微微克/毫升或60nmol/l，微微克分子/升,可協(xié)助診斷。

2)促性腺激素：FSH、LH均可大于40國際單位/升，F(xiàn)SH比LH上升更早、更高。3．B超檢查:可顯示子宮和卵巢大小，幫助排除婦科的器質(zhì)性疾病。

圍絕經(jīng)期也是許多器質(zhì)性疾病的好發(fā)階段，因此應認真的進行鑒別診斷，應與冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進，精神病以及婦科器質(zhì)性疾病相鑒別。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法四、圍絕經(jīng)期綜合征的治療治療應從多方面，多層次入手，綜合治療。單一措施不能滿足治療的需要。對于圍絕經(jīng)期保健知識的宣教，有助于婦女認識圍絕經(jīng)期的整個生理過程，了解各種癥狀的發(fā)生以利于配合各種醫(yī)療措施。而不良生活方式習慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、加強鍛煉等有助于絕經(jīng)相關并發(fā)癥的預防。多個學科的合作可以更好的達到治療目的。本課重點討論婦科方面的治療措施，主要為絕經(jīng)后的性激素治療。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法1.性激素治療的基本情況性激素治療（HormoneTherapy,HT）在國內(nèi)應用已有20余年的歷史，其應用范圍與方法在不斷修正與完善。由于該療法應用的普及，特別是在WHI(女性健康研究

)與MWS（百萬婦女研究）結(jié)果發(fā)表后，其應用狀況得到進一步的改善。

HT是一種醫(yī)療措施，而不是一種能應用于所有絕經(jīng)后婦女的保健措施。應用時應該嚴格掌握適應證，除外禁忌證，只有符合適應證的婦女才考慮該療法。目前HT不再推薦用于心血管疾病與老年性癡呆的預防。這一改變的理由來自WHI與HERS(心臟和雌／孕激素替代療法研究

)研究，其結(jié)果顯示在老年婦女（>60歲）HT不能提供預防作用，但對于自絕經(jīng)早期即開始的HT的心血管方面的作用并未給出評價。同樣對于老年性癡呆，WHI結(jié)果提示無預防作用。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法對于HT的禁忌證與以往相比無改變，凡有禁忌證患者不推薦應用HT。而無禁忌證，有慎用證的婦女，需要臨床醫(yī)生根據(jù)情況考慮，如子宮肌瘤患者如肌瘤大小在3cm以內(nèi)，單發(fā)可以考慮應用，但需嚴密監(jiān)測，如肌瘤生長迅速，則停藥。再如子宮內(nèi)膜異位癥患者，如果手術(shù)切除干凈，病灶殘存少，病人無明顯自覺癥狀，或在應用GnRHa(促性腺激素釋放激素類似物

)等藥物常規(guī)療程治療后，可以酌情考慮，但以上情況皆需患者知情同意。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法實施HT治療的步驟，在性激素治療指南中明確列出，須先行治療前評估，主要是在詳細了解病史，完成體檢及相應的輔助檢查后進行個體化分析，重點為適應證，禁忌證與慎用證的確定，是最重要的基本步驟。而藥物選擇以天然雌激素為主；方案的確立可根據(jù)患者的意愿，如是否接受周期性的陰道出血等情況決定；用藥途徑以口服給藥為多見，如伴有肝功能的輕度異?；蚝喜⒏闻K、膽道疾病可選用經(jīng)皮膚給藥。其它途徑如經(jīng)陰道、鼻、宮腔內(nèi)等可酌情選擇。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

治療中隨診主要針對其安全性與療效，及時發(fā)現(xiàn)與HT相關的副反應，以做出處理。

對于治療時間的長短，目前尚無統(tǒng)一的建議，一般認為使用4年以內(nèi)HT是安全的，但有部分婦女在停藥后又可能出現(xiàn)絕經(jīng)相關癥狀，需要重新評估患者的全身狀況及平衡利弊后，再決定是否進一步治療。隨診是增加HT依從性與安全性的重要步驟，定期的隨診可及時發(fā)現(xiàn)與藥物相關的副作用，解除患者思想中的顧慮，并且對療效的觀察很重要。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法2.HT適應證主要包括以下三方面，這是已經(jīng)得到公認的觀點。

（1）絕經(jīng)相關癥狀嚴重，影響生活質(zhì)量

絕經(jīng)過渡期早期一般出現(xiàn)血管舒縮、情緒、睡眠異常，記憶力下降及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；絕經(jīng)過渡期中期可以出現(xiàn)陰道萎縮、尿失禁、脫發(fā)。到絕經(jīng)的晚期癥狀幾乎消失。在臨床和研究工作中可采用Kupperman和Greene癥狀評分標準來判斷絕經(jīng)相關癥狀的嚴重程度。

（2）泌尿生殖道萎縮相關的問題

包括萎縮性尿道炎，萎縮性陰道炎及子宮脫垂、陰道前后壁膨出。當上述癥狀嚴重且反復發(fā)作時可考慮應用HT。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

(3)低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是單位體積內(nèi)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)異常，骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的一種疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，也稱原發(fā)性Ⅰ型骨質(zhì)疏松癥，其原因與絕經(jīng)后卵巢雌激素分泌不足有關。尤其絕經(jīng)后的4-5年婦女進入快速骨丟失期。絕經(jīng)后婦女20％患有骨質(zhì)疏松癥，43%有骨質(zhì)減少。髖骨骨折死亡率很高，骨折后的第一年死亡率為25%。所以預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為重要的課題之一。

雖然早期患者可無任何癥狀，但當相關的檢查發(fā)現(xiàn)低骨量或骨質(zhì)疏松癥，多次骨折，及有骨質(zhì)疏松的高危人群如消瘦、食鈣不足、嗜煙酗酒、缺少運動、絕經(jīng)早、有骨質(zhì)疏松癥家族史者應該考慮使用HT。

上述三項指征已被大量的資料證實HT治療的有效性。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

3.HT開始應用時機

在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)更年期相關癥狀后即可開始應用。具體情況為婦女進入過渡期以后，有上述適應證，要求治療，即可以開始HT。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法4.禁忌證（1）已知或懷疑妊娠（2）原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生（3）已知或懷疑患有乳腺癌（4）已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤：這包括卵巢具有內(nèi)分泌功能的腫瘤，如部分生殖細胞瘤、性索間質(zhì)腫瘤、類固醇細胞瘤、性腺母細胞瘤等，子宮內(nèi)膜癌，黑色素瘤等。（5）六個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾（6）嚴重肝腎功能障礙（7）血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（8）與孕激素相關的腦膜瘤圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法5.慎用情況（1）子宮肌瘤：子宮肌瘤不是HT的禁忌癥，盡管該病與性激素有關，但要根據(jù)肌瘤的數(shù)目和大小。單個肌瘤小于3cm的仍可以使用HT，期間應加強監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肌瘤明顯增大則停止用藥。

（2）子宮內(nèi)膜異位癥：也是與性激素有關的疾病，目前認為行根治性手術(shù)后可酌情使用HT，但意見不統(tǒng)一，個體化治療非常重要。

（3）尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓：成人正常血壓<18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。若多日反復準確測量高于此標準則診斷為高血壓。重度高血壓為收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg,此時應慎重選用HT。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法（4）有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向

（5）膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥

（6）乳腺良性疾病

（7）乳腺癌家族史：資料報道有一級乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的風險較一般人增加2～3倍。故對有乳腺癌家族史的患者應慎重選用HT。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法6.應用流程（1）應用HT前評估綜合分析個體情況，權(quán)衡利弊，決定是否應用HT。

1)評估目的

①是否有應用HT的適應證

②是否有應用HT的禁忌證

③是否存在慎用情況：如果患者合并有以上提及疾病，選擇激素治療時應慎重，但不等于不能用，應權(quán)衡利弊酌情決定。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法2)評估項目：主要包括病史、查體、化驗，按婦科內(nèi)分泌常規(guī)進行檢查。

①病史

☆一般情況：年齡、月經(jīng)狀況、絕經(jīng)過程。

☆主訴及現(xiàn)病史：癥狀類型，主要累及哪個系統(tǒng)？其程度及病程，既往檢查結(jié)果及治療情況。

☆既往有關病史：內(nèi)科疾病，外科疾病，婦科疾病，腫瘤史，孕產(chǎn)哺乳避孕史。

☆個人史：職業(yè)、文化背景、飲食習慣、煙酒嗜好、運動習慣、自我保健意識等。

☆家族史：骨質(zhì)疏松癥、冠心病、乳癌、老年性癡呆癥等。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法②檢查：患者由于激素缺乏引起的相關疾病需要治療和預防時，在排除上述的禁忌證后，應進行用藥前的必要檢查。主要包括：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應為必查項目。

☆身高、體重、體重指數(shù)（Kg/m2）、血壓、乳腺觸診。

☆婦科檢查。

☆血FSH、E2測定；陰道細胞學涂片、宮頸刮片；孕酮撤退試驗；盆器超聲了解子宮內(nèi)膜厚度；乳腺基礎狀況：超聲或X光片、近紅外線等。

☆其它酌情查以下項目：骨密度、血脂、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血因子等。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法（2）權(quán)衡利弊1)應用HT的必要性

①年齡

②卵巢功能衰退情況（絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）

③應用HT前的評估結(jié)果

2)結(jié)果判斷

①無適應證或存在禁忌證時不應用HT

②有適應證同時合并其他疾病時，在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時，應用HT

③有適應證，無禁忌證時建議應用HT

④癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關，也可能與絕經(jīng)無關，難以即刻辨明，并且無禁忌證時，可行短期試驗性應用。

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3)患者知情同意：病人在解除心理負擔的情況下，知情同意，自愿應用HT，有助于她們從HT中獲得最大收益。

（3）個體化用藥方案:

所謂個體化即根據(jù)每位患者的具體情況、意愿來決定性激素應用的種類、藥物、途徑、制劑及方案、劑量、時間長短等。

性激素的種類及其應用模式共有5種：

1）單用雌激素

適用于已切子宮，不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女。有子宮的婦女若單用雌激素，應仔細監(jiān)測子宮內(nèi)膜。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

2）單用孕激素

有周期和連續(xù)用兩種。前者多用于絕經(jīng)過渡期，改善卵巢功能衰退過程中伴隨的癥狀；后者可短期用以絕經(jīng)癥狀重、需要HT但又存在雌激素禁忌證者。

3）合用雌、孕激素

適用于有完整子宮的婦女。合用孕激素的目的是對抗雌激素促內(nèi)膜的過度生長?？煞中蜇灪嫌煤吐?lián)合并用兩種。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法序貫合用，模擬生理周期，在用雌激素的基礎上，每月加用孕激素10～14天。聯(lián)合并用，每日合并應用雌、孕激素。此兩者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案，周期性每月停用藥4-6日，連續(xù)性即每日都用，不停頓。在序貫法及周期聯(lián)合法中常有周期性出血，也稱為預期計劃性出血，適用于年齡較輕，絕經(jīng)早期或愿意有周期性出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血，適用于年齡較長或不愿意有周期性出血的婦女，但是在實施早期可能有難以預料的非計劃性出血，通常發(fā)生在用藥的六個月以內(nèi)。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法雌、孕激素序貫合用圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

4）合用雌、雄激素：適用于不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女。加用雄激素的目的主要是促進蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度。

5）合用雌、孕、雄激素：適用于有完整子宮，并需加用雄激素者。

（4）藥物的選擇。根據(jù)每個婦女的不同情況，制定個體化用藥方案。

①以天然為好。

雌激素：首選天然雌激素，如倍美力、戊酸雌二醇、雌三醇、雌二醇；

孕激素：優(yōu)先選用天然孕酮及17α羥孕酮衍生物，如醋甲孕酮等;

雄激素：甲基睪酮等。

利維愛：具有上述三種性激素弱的活性，酌情選用。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法②劑量的選擇原則是應給最低有效劑量?？筛鶕?jù)個體E2的水平和臨床表現(xiàn)酌情調(diào)整。

③給藥途徑包括口服、經(jīng)皮、經(jīng)陰道給藥等?？筛鶕?jù)患者的主訴及特點進行選擇?？诜o藥，要經(jīng)過肝的首過效應，需要性激素的劑量增大；非口服給藥，避開了肝的藥物代謝，劑量減少，作用相同，并且副作用減少，提高了長期用藥的安全性。但這尚需要臨床資料來證明。

④使用期限決定于用藥的目的。如用于緩解雌激素低下相關癥狀，可短期使用，通常1～2年，但停藥后可能再次出現(xiàn)癥狀，需要重新評估后再決定是否繼續(xù)用藥。如用于退化性疾病的預防，需長期使用，一般應堅持5～10年以上。但最近的資料顯示：HT應用4年以內(nèi)是安全的。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法⑤用藥考慮因素

☆是否有子宮：已行子宮切除的患者可補充單一雌激素；有完整子宮者應用雌激素加孕激素，可以有效防止子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

☆年齡：是判斷卵巢功能的重要指標之一。HT可從絕經(jīng)過渡期即開始。HT對絕經(jīng)后任何年齡的婦女均有效，故也推薦可在絕經(jīng)后任何年齡啟用。

☆卵巢功能衰退情況：絕經(jīng)過渡期基本以補充孕激素為主，近絕經(jīng)期時可用周期性序貫合用雌、孕激素方案；絕經(jīng)后期可應用連續(xù)聯(lián)合方案。

☆風險因素：有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、垂體PRL(生乳素

)瘤、乳腺癌家族史等情況的患者應減低雌激素劑量。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法（5）應用HT過程中的監(jiān)測及注意事項。

HT制劑、劑量、方案的選擇因人而異，這是由于個體之間雌激素缺乏的程度，主要癥狀涉及的部位及其嚴重程度，對性激素吸收、利用、代謝能力及靶器官的反應性皆可不同，因此必須隨診療效及副反應，酌情進行調(diào)整。目前對HT益處及弊端的認識尚有待大規(guī)模，隨機對照干預性研究的結(jié)果予以驗證。對HT與乳腺發(fā)病的關系尚未闡明，一些新制劑方案，給藥途徑的優(yōu)缺點尚有待積累經(jīng)驗，使認識深化。一些內(nèi)外科疾病患者HT治療也剛開始。為預防骨質(zhì)疏松癥而行HT的療程至少需5年以上，而對長期HT的安全性尚有待觀察。因此定期監(jiān)測隨診有助于提高依從性及效果，減少不良反應。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法1)監(jiān)測目的：

①判斷應用目的是否達到：即療效的判斷?？砂碖uppermann或Greene評分法評定癥狀的變化；陰道涂片或血E2水平；血脂；骨密度測定等。

②個體風險/受益比是否發(fā)生改變：即安全性的評定。指標主要有：血壓、體重、乳房檢查、盆腔檢查、超聲內(nèi)膜厚度、副反應、陰道出血情況、有無新發(fā)疾病等。

③評價是否需要繼續(xù)應用HRT或調(diào)整方案：根據(jù)上述的監(jiān)測評估判斷繼續(xù)用藥的必要性和可行性及方案的調(diào)整。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法2)根據(jù)患者具體情況，確定監(jiān)測的指標和頻度：

由于個體的差異，監(jiān)測的指標和頻度亦應做到個體化，在安全監(jiān)測的基礎上減少患者的經(jīng)濟負擔。一般初劑后4～8周隨診了解癥狀變化和副反應，以后若無特殊情況可每半年至一年1次，慎用病例酌情增加隨診次數(shù)。

3)注意事項：為預防血栓形成，因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

7、對絕經(jīng)期應用HT的共識

該部分內(nèi)容屬于目前國際、國內(nèi)公認的觀點。

（1）應用HT是針對與絕經(jīng)相關健康問題的必要醫(yī)療措施。

（2）絕經(jīng)及相關癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等），是應用HT的首要適應證。

（3）應用HT是預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法。

（4）目前HT不應該用于心血管疾病的一級和二級預防。

（5）對于有完整子宮的婦女，在應用雌激素時，應同時應用適量的孕激素以保護子宮內(nèi)膜；對于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法

（6）應用HT時，應在綜合考慮治療目的和風險的前提下，采用最低有效劑量。

（7）在出現(xiàn)絕經(jīng)及相關癥狀后，即可應用HT。根據(jù)激素異常的情況選擇HT方案。

（8）當前的研究表明，應用HT<4年相對安全，風險較低；應用HT>4年，相關風險可能增加。應用HT應至少于每年進行1次個體化評估后，決定是否繼續(xù)或長期應用；有絕經(jīng)癥狀可采用短療程，對骨質(zhì)疏松問題需要長療程，應根據(jù)評估情況決定療程的長短。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法（(9）出現(xiàn)絕經(jīng)相關癥狀并存在其他疾病時，在排除禁忌證后，可于控制并發(fā)疾病的同時應用HT。

（10）應用HT時，應對婦女進行個體化的風險/受益評估，并告知，在應用過程中應進行年度監(jiān)控。

（11）性激素補充療法需要遵循循證醫(yī)學的方法，不斷完善、修訂應用方案。

上述11條內(nèi)容作為目前HT的用藥準則，在臨床實踐中應該遵守。HT是一種復雜的臨床治療措施，需熟練掌握其實施原則，步驟等，以達到最好的臨床效果。圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法8.激素治療相關的副作用針對不同的治療目的，應用激素的時間不同。隨著時間的延長，出現(xiàn)激素有關的副作用的風險就越大。

圍絕經(jīng)期綜合征與激素療法（1）乳腺癌乳腺癌是絕經(jīng)后婦女與臨床醫(yī)生最關心的一個副作用，但有關乳腺癌與激素治療之間關系的結(jié)論尚不一致。一些觀察性研究的薈萃分析顯示單用雌激素可增加乳腺癌的危險性（RR1.06－1.30）。51個流行病學研究，對原始資料的分析，其中包括52705名有乳腺癌與108411名無乳