第十九血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥

第十九血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥1第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二臨床藥理學(xué)第5版主編李俊第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第十九章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥3第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二目錄第1節(jié)抗貧血藥第2節(jié)促進(jìn)白細(xì)胞增生的藥物第3節(jié)促凝血藥第4節(jié)抗凝血藥4第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二紅細(xì)胞疾病

白細(xì)胞疾病

出血凝血疾病

淋巴瘤

血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血組織及器官的疾病。常見的血液系統(tǒng)疾病有

5第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第1節(jié)

抗貧血藥

貧血是指單位容積血液中血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積及紅細(xì)胞數(shù)量等指標(biāo)低于正常值下限的一種病理狀態(tài)，是繼發(fā)于多種疾病的一種臨床表現(xiàn)。一、概述6第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制：紅細(xì)胞生成不足

紅細(xì)胞破壞過多

失血血細(xì)胞各組份示意圖7第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、缺鐵性貧血的治療藥物缺鐵性貧血是最常見的貧血防治措施為補(bǔ)充鐵劑首選口服亞鐵制劑8第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二若口服鐵劑不能耐受或吸收障礙，可用右旋糖酐鐵肌肉注射有藥物過敏史的患者，只能在具備搶救條件的情況下給予右旋糖酐鐵鐵負(fù)荷過多時(shí)可用去鐵胺治療9第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑口服制劑包括硫酸亞鐵(ferroussulfate)、富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)、枸櫞酸鐵銨(ferricammoniumcitrate)、葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)、琥珀酸亞鐵（ferroussuccinate）注射劑包括右旋糖酐鐵(irondextran)、蔗糖鐵（ironsucrose）和山梨醇鐵(ironsorbitex)10第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑【體內(nèi)過程】

主要經(jīng)小腸黏膜吸收，在二價(jià)狀態(tài)下吸收較好空腹時(shí)吸收較進(jìn)食后提高約1/3成人所需的鐵僅約5%來自食物，兒童30%來自食物口服鐵劑半衰期約6h鐵的排泄以腸道、皮膚等含鐵細(xì)胞的脫落為主要途徑11第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑【藥理作用與機(jī)制】

鐵是人體必需的元素，參與血紅蛋白的合成、線粒體的電子傳遞、兒茶酚胺代謝及DNA的合成等?！九R床應(yīng)用及評價(jià)】

臨床上用于預(yù)防、治療缺鐵性慢性貧血?！静涣挤磻?yīng)與防治】

鐵與腸道內(nèi)硫化氫結(jié)合生成硫化鐵，使糞便呈黑褐色并可致便秘。注射用鐵劑易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至死亡，故極少使用。12第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二鐵劑【藥物相互作用】

稀鹽酸、維生素C有助于鐵劑吸收。鐵劑與四環(huán)素類、考來烯胺、考來替泊、胰酶、胰脂肪酶、鞣酸蛋白、抗酸藥三硅酸鎂和碳酸氫鈉、濃茶、氯霉素等合用時(shí)形成鐵鹽沉淀，不宜合用?！居梅ㄅc注意事項(xiàng)】硫酸亞鐵，成人口服300～600mg，每日3次。兒童100～300mg，每日3次，均飯后服用。藥物過量解毒可用1%～2%碳酸氫鈉溶液洗胃，并灌入去鐵胺對抗。13第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、巨幼細(xì)胞貧血的治療藥物

巨幼細(xì)胞貧血是血細(xì)胞DNA合成障礙導(dǎo)致的大細(xì)胞貧血，多由葉酸或(和)維生素B12缺乏所致。巨幼紅細(xì)胞貧血，主要采用葉酸治療，輔以維生素B12。對于惡性貧血則用維生素B12，輔以葉酸治療。14第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【體內(nèi)過程】

在空腸近端吸收，1h后達(dá)峰，半衰期為0.7h。貧血患者比正常人吸收快。大部分貯存于肝臟。葉酸在體內(nèi)分解為蝶呤和對氨基苯甲酰谷氨酸，自尿中排泄，部分葉酸經(jīng)肝腸循環(huán)從糞便中排出?！舅幚碜饔门c機(jī)制】

葉酸為水溶性B族維生素，在體內(nèi)被還原成四氫葉酸，是DNA合成的重要輔酶。15第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【臨床應(yīng)用及評價(jià)】

用于治療巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血和白細(xì)胞減少癥。氨甲蝶呤、乙胺嘧啶等藥物所致巨幼紅細(xì)胞性貧血，葉酸無效，可采用口服、肌內(nèi)注射亞葉酸鈣治療。對維生素B12缺乏所致的惡性貧血，葉酸雖可糾正異常血象，但不能改善神經(jīng)損害癥狀。16第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【不良反應(yīng)與防治】

不良反應(yīng)較少，罕見過敏反應(yīng)。長期服用葉酸者可能出現(xiàn)惡心、厭食、腹脹等胃腸道反應(yīng)。大劑量時(shí)可能出現(xiàn)黃色尿。靜脈注射易發(fā)生不良反應(yīng)。17第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【藥物相互作用】

大劑量葉酸能對抗苯妥英鈉、苯巴比妥和撲米酮的抗癲癇作用。長期應(yīng)用避孕藥、鎮(zhèn)痛藥、類固醇、柳氮磺吡啶的患者，應(yīng)增加葉酸的用量。甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等能對抗葉酸的治療作用。與維生素C合用，可抑制葉酸的吸收。18第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二葉酸(folicacid)【用法與注意事項(xiàng)】

葉酸

口服，成人每次5～10mg，每日3次，共14天。小兒酌情給予每日5～15mg。亞葉酸鈣

肌注，開始10mg/次，每日1次，10～15天后，改為每日5mg，直至血象正常。19第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【體內(nèi)過程】

口服吸收8～12h后達(dá)峰。肌注后，1h左右達(dá)峰濃度。肝臟為主要貯存部位。以原形通過腎臟排泄。【藥理作用與機(jī)制】

參與核酸和蛋白質(zhì)合成，維生素B12缺乏會導(dǎo)致DNA合成障礙，影響紅細(xì)胞成熟；參與三羧酸循環(huán)，如缺乏可產(chǎn)生神經(jīng)損害。參與四氫葉酸類輔酶的循環(huán)利用。20第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【臨床應(yīng)用及評價(jià)】

主要用于治療惡性貧血，與葉酸合用治療抗葉酸藥、脂肪瀉等引起的巨幼紅細(xì)胞貧血，還可用于神經(jīng)炎、肝炎、肝硬化、日光性皮炎、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥等。21第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【不良反應(yīng)和防治】

肌注偶見皮疹、腹瀉、高尿酸血癥，少見過敏性休克。【藥物相互作用】氯霉素、維生素C不宜與維生素B12合用。氨基苷類抗生素、秋水仙堿、對氨基水楊酸類、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮等抗驚厥藥可減少維生素B12吸收。22第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【用法與注意事項(xiàng)】

用法

惡性貧血患者終生應(yīng)用維生素B12。開始時(shí)，肌內(nèi)注射100μg，1次/d，2周后改為每周2次，100μg/次，連用4周，至血紅蛋白恢復(fù)正常后，每月注射1次。巨幼紅細(xì)胞貧血患者，肌注25～100μg/次，1次/d，或隔日50～200μg。23第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二維生素B12

(vitaminB12，氰鈷胺，cyanocobalamin)【用法與注意事項(xiàng)】

注意事項(xiàng)

缺乏維生素B12同時(shí)又缺乏葉酸的患者，單獨(dú)應(yīng)用維生素B12可掩蓋葉酸缺乏癥狀，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充葉酸。痛風(fēng)患者慎用維生素B12。心臟病患者應(yīng)避免肌注維生素B12。巨幼紅細(xì)胞貧血患者，應(yīng)在給予維生素B12后48h查血鉀濃度，避免并糾正低血鉀癥。24第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、其他抗貧血藥重組人促紅素（recombinanthumanerythropoietin）

用于慢性腎功能不全所致的貧血氯化鈷（cobaltchloride）

用于治療再生障礙性貧血、腎性貧血等美雄酮、甲氧氫龍、羥甲烯龍等雄激素類藥物

用于治療再生障礙性貧血、腎性貧血等25第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第2節(jié)

促進(jìn)白細(xì)胞增生的藥物白細(xì)胞減少癥：成人外周血白細(xì)胞數(shù)少于4×109/L中性粒細(xì)胞減少癥：外周血中性粒細(xì)胞絕對值少于1.5×109/L粒細(xì)胞缺乏癥：外周血中性粒細(xì)胞絕對值少于0.5×109/L時(shí)一、概述26第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二治療措施：去除病因，停用可疑藥物，脫離有害因素，積極治療原發(fā)疾病以有效的抗生素控制感染以造血生長因子重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)白細(xì)胞增生免疫因素所致的粒細(xì)胞缺乏癥，可短期使用糖皮質(zhì)激素或靜脈注射免疫球蛋白支持治療27第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、促進(jìn)白細(xì)胞增生的治療藥物臨床常用：重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF)腺嘌呤（adenine）肌苷(inosine)、鯊肝醇(batiol)、氨肽素(amino-polypeptide)、利血生(leucogen)等28第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第3節(jié)

促凝血藥促凝血藥也稱止血藥，是使止血功能恢復(fù)正常及使出血停止的藥物。出血性疾?。?/p>

血友病

維生素K缺乏癥

嚴(yán)重的肝病導(dǎo)致止血功能異常治療原則：首先應(yīng)正確判斷出血的原因，根據(jù)病因應(yīng)用藥物一、概述29第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二各種因子激活（內(nèi)源或外源）因子X

因子Xα

凝血酶原激活物因子Xα、因子V、鈣離子、血小板磷酯因子Ⅱ因子Ⅱα（凝血酶）因子Ⅰ（纖維蛋白原）因子Ⅰα（纖維蛋白）血凝塊纖維蛋白多聚體凝血機(jī)制示意圖30第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、促凝血藥維生素K(vitaminK)

包括K1、K2、K3和K4【體內(nèi)過程】

口服后6～12h或腸外給藥1～2h內(nèi)發(fā)生作用，8～24h可改善凝血酶原時(shí)間。在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎及膽汁排泄?！舅幚碜饔门c機(jī)制】

維生素K參與肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。31第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、促凝血藥【臨床應(yīng)用及評價(jià)】

治療維生素K缺乏癥、低凝血酶原血癥所致的出血，糾正過量香豆素類抗凝劑和水楊酸引起的出血，也可用于術(shù)前預(yù)防出血。【藥物相互作用】

雙香豆素類與維生素K同時(shí)使用，作用相互拮抗。慶大霉素及克林霉素可使維生素K的治療無效。32第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【不良反應(yīng)與防治】

維生素K毒性很小，一般宜肌注。K3、K4可致惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。較大劑量可致新生兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸。對特異質(zhì)缺乏紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者，維生素K3可誘發(fā)急性溶血性貧血。33第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【用法與注意事項(xiàng)】用法

維生素K1較其他制劑作用快、強(qiáng)，多采用腸外給藥方式。小劑量：口服每日1～5mg或肌注1～3mg，可預(yù)防新生兒維生素K缺乏癥。中劑量：每日口服20～50mg或肌注10～20mg，用于治療梗阻性黃疸或雙香豆素治療中的出血傾向。維生素K3，肌注4mg/次，2～3次/d。維生素K4，口服2～4mg/次，3次/d。注意事項(xiàng)

本品不宜與水楊酸類、磺胺藥、奎尼丁類同用。與維生素C、維生素B12、右旋糖酐有配伍禁忌。34第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、纖溶抑制藥氨基己酸(aminocaproicacid，EACA)氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA)氨甲環(huán)酸(tranexamicacid，trans-AMCHHA)35第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二三、纖溶抑制藥【體內(nèi)過程】

氨基己酸生物利用度約80%，服藥后2h達(dá)峰，t1/2約2h，12h內(nèi)大部分以原形藥經(jīng)尿排出。氨甲苯酸口服2～3h達(dá)峰，t1/2約1h。氨甲環(huán)酸口服吸收較慢且不完全，但能通過血-腦脊液屏障，可用于顱內(nèi)纖溶性出血?！舅幚碜饔门c機(jī)制】

競爭性地阻止纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，抑制其激活而不能發(fā)揮纖溶作用。氨甲環(huán)酸作用最強(qiáng)，氨基己酸作用最弱。36第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【臨床應(yīng)用及評價(jià)】

適用于不同原因引起的纖溶活性過高所致的出血。對慢性滲血效果較好，還可用于尿激酶過量引起的出血，也可作為術(shù)前用藥以減少術(shù)中出血，但對癌癥出血以及創(chuàng)傷出血無明顯作用?！静涣挤磻?yīng)與防治】

氨基己酸偶見過敏反應(yīng)，口服可致惡心、嘔吐、腹部不適、頭暈、耳鳴、心律失常，靜注可致直立性低血壓，大劑量可產(chǎn)生全身乏力、肌痛、肌紅蛋白尿、腎衰竭，停藥后可恢復(fù)。氨甲環(huán)酸偶致頭痛、頭暈、嗜睡等。氨甲苯酸不良反應(yīng)較少。37第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二【用法與注意事項(xiàng)】用法

氨甲苯酸，口服，0.25～0.5g/次，每日3次。靜注，0.1～0.3g/次，一日最大用量0.6g。氨甲環(huán)酸，口服，0.25g/次，每日3～4次。靜注或靜滴，0.25g/次，每日1～2次。氨基己酸，口服，成人每次2g，小兒0.1g/kg，每日3～4次。靜滴，初用量4～6g，維持量1g/h，一日量不超過20g。注意事項(xiàng)

有血栓形成傾向及有心肌梗死傾向者慎用。慢性腎功能不全者減量使用。38第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二四、凝血因子制劑常用的凝血因子制劑有：人凝血因子Ⅷ凝血酶原復(fù)合物人纖維蛋白原凝血酶

本類藥物由健康人血漿分離提純而得，含有不同的凝血因子，能補(bǔ)充因凝血因子不足所致的出血。39第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第4節(jié)

抗凝血藥一、概述本類藥物包括：抗凝血藥纖維蛋白溶解藥抗血小板藥肝素(?)纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白原激活物纖溶酶纖溶酶原香豆素類(?)UKtPA(+)抗凝藥作用機(jī)制示意圖40第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二二、抗凝血藥作用機(jī)制：影響纖維蛋白的生成，降低機(jī)體的凝血功能，防止血栓的形成，阻止已形成的血栓進(jìn)一步發(fā)展代表藥物有：

肝素

香豆素類口服抗凝血藥

依諾肝素

動脈內(nèi)皮受損后，血小板聚集，紅細(xì)胞黏附，形成血栓41第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二華法林(warfarin，芐丙酮香豆素鈉)【體內(nèi)過程】

華法林在小腸中吸收迅速而完全，生物利用度近于100%，血漿蛋白結(jié)合率為99.4%，t1/2為40～50h，口服后12～24h起效，1～3d達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間為2～5d。經(jīng)肝臟代謝，主要從尿中排出。本類藥物吸收、代謝個體差異較大。42第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二華法林(warfarin，芐丙酮香豆素鈉)【藥理作用與機(jī)制】

競爭性拮抗維生素K的作用，干擾依賴維生素K的凝血因子合成，從而發(fā)揮抗凝作用。本品對已合成的凝血因子無效。【臨床應(yīng)用及評價(jià)】

主要用于防治靜脈血栓栓塞性疾病，起效較慢，一般采用先用肝素再用香豆素類維持治療的序貫療法。也可用于預(yù)防急性心肌梗死，防止血栓復(fù)發(fā)。43第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二華法林(warfarin，芐丙酮香豆素鈉)【藥物相互作用】血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，如阿司匹林、保泰松、水合氯醛、依他尼酸、奎尼丁、甲苯磺丁脲等與香豆素類競爭血漿蛋白，合用能增強(qiáng)香豆素類作用。肝藥酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、利福平等能加速香豆素類的代謝，減弱其抗凝血作用。肝藥酶抑制藥，如西咪替丁、丙米嗪