第二部分肝臟腫瘤的檢查方法和表現(xiàn)

第二部分肝臟腫瘤的檢查方法和表現(xiàn)第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一目錄(I)一.

肝臟腫瘤的檢查方法

動脈期

門脈期平衡期

血池和血管瘤

CT檢查規(guī)程

第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一目錄(II)二.

肝臟腫瘤的影像學表現(xiàn)

富血供病變

乏血供病變

疤痕

包膜鈣化

脂肪出血

囊變

肝硬化

邊緣強化和逐漸填充

第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一一.肝臟腫瘤的檢查方法發(fā)現(xiàn)腫瘤——取決于病變組織與正常肝實質之間的密度差異。CT平掃——意義不大，只有少數(shù)腫瘤因含有鈣化、囊性成分、脂肪或出血而在平掃時發(fā)現(xiàn)。增強檢查——必需的。原理：肝臟雙重血供，正常肝實質門靜脈供血占80%，肝動脈占20%，因此是在門脈期強化。而所有肝臟腫瘤100%由肝動脈供血，因此它們是在動脈期強化。肝腫瘤和正常肝實質之間因血供不同而表現(xiàn)為在不同階段出現(xiàn)不同的強化方式第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一肝硬化合并小肝癌：平掃（左）及門脈期（右圖）表現(xiàn)為等密度，動脈期（中）表現(xiàn)為清晰的高密度。

第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一CT增強動脈期:富血供的腫瘤經(jīng)肝動脈增強，而正常肝實質因對比劑還沒有進入門靜脈系統(tǒng)不出現(xiàn)強化。富血供腫瘤表現(xiàn)為在一個相對低密度肝臟中出現(xiàn)高密度病灶。當周圍肝實質在門靜脈期開始強化時，富血供病變逐漸變得模糊。第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一CT增強門脈期:正常肝實質增強到最大限度時，少血供腫瘤將被發(fā)現(xiàn)。少血供腫瘤將作為低密度病灶出現(xiàn)在一個相對高密度的肝臟中。第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一CT增強平衡期:大約在注射造影劑10分鐘后，腫瘤因強化遲于正常肝實質或造影劑退出快于正常肝實質而出現(xiàn)較大的密度差異更易于可見.這類病灶相對于正常的肝實質表現(xiàn)為高密度或低密度。第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一病變的顯示取決于病變和肝臟之間的密度差別。左：FNH動脈期顯示高密度；中：門靜脈期轉移瘤顯示為低密度；右：平衡期膽管癌顯示為高密度

第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（一）.1.動脈期掃描最佳掃描時機和注射速度對獲得好的動脈期圖像非常重要。富血供腫瘤在注射對比劑后35秒（動脈晚期）為掃描最佳時機。這個時間是指經(jīng)周圍靜脈注射造影劑后到達肝動脈，再擴散到肝臟腫瘤。

第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一肝臟CT動脈早期（左）和動脈晚期（右）第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一相對于掃描時機，對比劑的注射速度同樣重要。動脈期像的最佳注射速率是5ml/sec。原因：(1)當開始掃描時，5ml/sec將會有更多的對比劑到達肝臟;(2)對比劑較高濃度到達。

（一）.1.動脈期掃描第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一肝硬化病人的多個小肝癌。注射速率分別為2.5毫升/秒（左）和5毫升/秒（右圖）

第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一與動脈期相反，門靜脈期成像則是通過在門脈期掃描檢測肝臟低密度腫塊。掃描開始最佳時刻在開始注射造影劑后約75秒（門靜脈晚期），因為門靜脈增強已經(jīng)在35秒（動脈期晚期）開始。門脈晚期也被稱為肝實質期，因為此時肝靜脈已經(jīng)強化。如果沒有肝靜脈的強化，那是掃描太早了。如果為了尋找結腸癌低密度轉移，只需要做門靜脈期成像，不必快速注射對比劑，3ml/sec就足夠了，而對比劑的總量更為重要。（一）.2.門脈期掃描第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一門脈晚期檢測惡性轉移低密度腫塊，注意腫塊邊緣的強化

第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一平衡期時對比劑從肝臟退出，肝臟密度開始降低。該期開始于注射造影劑后3-4分鐘，掃描最佳時間在在注射造影劑后10分鐘。此期的價值在于發(fā)現(xiàn)如肝癌對比劑快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影劑的肝血管瘤，或者強化的環(huán)狀纖維組織（肝癌）或疤痕組織（FNH，膽管癌）（一）.3.平衡期掃描第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一平衡期的價值

腫瘤的快速退出：血管類腫瘤

與血池對比度一致：血管瘤纖維組織的強化：肝細胞癌的包膜

膽管癌的纖維

中央纖維疤痕（FNH）第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一延遲期的高密度病灶良性、致密纖維組織攝取碘或釓（Gd）較慢，同樣，一旦組織強化之后，在平衡期對比劑的退出也較慢。因此，當正常肝實質的密度減低時，腫瘤的纖維成分比周圍肝實質更亮。膽管癌因含有纖維間質，在延遲期時，它是僅有的可發(fā)現(xiàn)的腫瘤。（一）.4.延遲期掃描第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一門脈期小膽管癌難以發(fā)現(xiàn)（左）

延遲期表現(xiàn)為高密度病變（右）

第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一延遲期的低密度病灶

肝硬化病人檢測肝癌的的延遲期非常重要。肝硬化患者發(fā)現(xiàn)一個小的強化結節(jié)可能是良性的再生結節(jié)也可能是一個肝癌。肝癌在延遲期較周圍肝實質密度更低，良性病變通常不會出現(xiàn)這樣。（一）.4.延遲期掃描第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（一）.4.血池及血管瘤

一般性病變的強化程度與肝實質的密度對比。血管瘤的強化度——血池對比。第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一平掃：腫瘤的密度與血管密度相同。動脈期：病變強化幾乎與主動脈一致。門脈期：與門靜脈密度一致。平衡期：與血管的強化密度一致。最終病灶密度與肝臟一致，事實是因為血管密度與肝相同，與肝實質本身的密度無關。（一.）4.血池及血管瘤

第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一血管瘤的平掃、動脈晚期、門靜脈晚期和平衡期圖像。注意血管瘤的強化程度與每一階段的血池(箭頭）一致。

第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一必須根據(jù)掃描機類型、對比劑注射速度以及病人情況制定合適的掃描方案。動脈晚期最理想的時間是35秒。單排CT掃描機，掃描肝臟大概需要約20秒，因此掃描在25秒左右開始，約45秒時結束。64排掃描儀，4秒鐘檢查完整個肝臟，約33秒時開始掃描。門靜脈期，任何掃描機在75秒開始掃描。只有以在5ml/sec高速注射時約在65-70秒鐘掃描。延遲期或平衡期大約在3-4分鐘開始。（一.）5.CT檢查規(guī)程

第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（一.）5.CT檢查規(guī)程

第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一在下列情況下使用動脈期成像：

?起因不明的肝臟腫瘤的特征。

?對高甲胎蛋白患者的肝癌檢測。

?對肝硬化患者的肝癌篩選。

?檢測富血管腫瘤患者的肝轉移。（一.）5.CT檢查規(guī)程

第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一二.肝腫瘤的特征

肝臟局灶性病變首先檢測密度病變接近水的密度，均勻、具有清晰的邊緣，沒有強化:囊腫。病灶強化:首先判定病灶是否是血管瘤——最常見的肝臟腫瘤。強化表現(xiàn)為邊緣和結節(jié)狀增強，各期強化密度與血池相同。既不是囊腫也不是血管瘤，就需要對病變進一步研究。根據(jù)增強的不同表現(xiàn)，將腫瘤分為富血供和少血供兩類。第27頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一增強方式和病理特性相關，如脂肪、出血、鈣化、囊變以及纖維成分等成分，并與臨床病史相結合進行鑒別診斷。（二.）肝腫瘤的特征

第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一疤痕環(huán)影鈣化脂肪出血囊變血管瘤＋＋＋FNH＋＋腺瘤＋＋＋HCC＋＋＋＋＋纖維板層癌＋＋膽管癌＋＋轉移＋＋＋膿腫＋血管肉瘤＋囊腺瘤＋＋血管平滑肌脂肪瘤＋（二.）肝腫瘤的特征

第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（二.）1.富血管病變

動脈期增強的良性病變：FNH、腺瘤和小血管瘤。富血供惡性肝腫瘤：原發(fā)性肝癌和黑色素瘤、腎細胞癌、乳腺癌、肉瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島細胞瘤，類癌，嗜鉻細胞瘤）等富血供轉移瘤。第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（二.）1.富血管病變

富血供腫瘤良性惡性FNH肝癌腺瘤富血管轉移瘤：血管瘤乳腺癌肉瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

腎細胞癌

黑色素瘤第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一富血管病變在動脈期的表現(xiàn)非常類似。鑒別需要與其他時相的強化表現(xiàn)以及病理和臨床相結合。富血供轉移瘤的患者需要結合原發(fā)腫瘤。肝癌好發(fā)于肝硬化患者FNH多見于年輕婦女，肝腺瘤病人有口服避孕藥、合成代謝類固醇或有糖原貯積癥的病史。（二.）1.富血管病變

第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一增強動脈期四種不同的腫瘤。從左到右：

肝硬化肝癌

年輕女性的FNH（中央疤痕）

腺瘤（年輕女性口服避孕藥）

血管瘤（其它期未不顯示）

第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（二.）2.乏血供病變

常見。大多數(shù)乏血供病變是惡性的，轉移瘤是目前最常見的。10％的肝癌是乏血供。膽管癌:乏血供，但可在延遲期出現(xiàn)增強（如下圖）。第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一平衡期膽管癌相對高密度的瘢痕組織（箭頭）

第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一中央出現(xiàn)瘢痕的肝臟病變有FNH、纖維板層癌、膽管癌、血管瘤和肝癌。CT表現(xiàn)為低密度結構。MR疤痕組織在T1WI及T2WI上纖維結構都表現(xiàn)為低信號。一個顯著的例子是纖維板層肝癌（FLC）的中央瘢痕。FNH的中央瘢痕因水腫而在T2WI上呈高信號。T2WI在鑒別FLC和FNH具有重要意義。無論CT還是MR疤痕組織都表現(xiàn)為延遲期強化。(二.)3.疤痕

第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一(二.)3.疤痕

有疤痕的肝臟病變有：FNH纖維板層肝癌膽管癌血管瘤肝細胞肝癌第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一平掃、門脈期和平衡期所示FNH中央疤痕

第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（二.）4.環(huán)影（假包膜）

肝臟病變中出現(xiàn)環(huán)影的有：腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常見。環(huán)影在動脈期，甚至門靜脈期都不強化，表現(xiàn)為低密度，因為纖維組織強化很慢。環(huán)影通常是在延遲期表現(xiàn)為相對高密度而易于觀察。第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一肝癌包膜在平掃和動脈期顯示為低密度第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一大約有30％的腺瘤病人出現(xiàn)環(huán)影。有清晰的輪廓和包膜下供血動脈。（二.）4.環(huán)影（假包膜）

第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一腺瘤環(huán)影在門脈期不顯示，而在延遲期顯示清晰

第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一左圖：肝癌假包膜平衡期表現(xiàn)為明顯強化的環(huán)影。

右圖：病理標本。

第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一中央出現(xiàn)鈣化有：?轉移瘤（尤其是結腸癌)?纖維板層肝癌（FLC）?膽管癌?血管瘤鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度，而在MRT1和T2圖像表現(xiàn)為低信號。FLC鈣化通常位于中央的疤痕。（二.）5.鈣化第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一平掃纖維板層肝癌顯示中央鈣化點第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一肝腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪的有：?腺瘤?肝癌?脂肪肉瘤轉移?血管平滑肌脂肪瘤（二.）5.脂肪第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一腺瘤內(nèi)的脂肪表現(xiàn)為極低密度第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一肝內(nèi)腫瘤出血的有：?腺瘤，最常見?肝癌（二.）5.出血第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一腺瘤內(nèi)出血第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一如果病變中心接近水的密度，并且不強化，通常稱之為囊變。必須意識到，這可以是一個囊性轉移瘤或者是轉移瘤中央壞死。其次需要與膿腫進行鑒別診斷。（二.）5.囊變第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一肝臟囊性病變單純囊腫囊性轉移瘤外傷性囊腫膿腫膽脂瘤棘球絳蟲Caroli病膽管囊腺瘤第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一憩室炎膿腫第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一棘球蚴囊腫的CT和MRT2W圖像第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一單純性肝囊腫合并轉移瘤（箭頭）第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一有些肝腫瘤以帶有大量纖維組織的浸潤生長方式，結果不是形成腫塊狀。隨著纖維基質的成熟，組織收縮并導致肝包膜收縮。乳腺癌轉移瘤具有浸潤性，當腫塊收縮時可造成多發(fā)性回縮，形成假肝硬化的表現(xiàn)。（二.）6.肝臟包膜收縮

第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一乳腺癌轉移患者引起的肝包膜收縮的動脈期和延遲期圖像。注意延遲期強化的纖維化組織（箭頭）。

第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一導致收縮的最常見腫瘤是膽管癌。引起局限性收縮的另一個原因是膽道梗阻或慢性門靜脈阻塞性萎縮。（二.）6.肝臟包膜收縮

第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一膽管癌延遲期：高密度纖的維基質和收縮的肝包膜

第58頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一動脈期和延遲期膽管癌多發(fā)腫塊引起肝包膜收縮

第59頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一（二.）7.邊緣強化和逐步填充

多數(shù)人認為“‘邊緣強化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其實不是。外圍的邊緣強化也是惡性病變的典型特征。只有周邊強化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。第60頁，共65頁，2023年，2月20日，星期一左圖：轉移瘤的邊緣增強。

右圖：血管瘤的