第二節(jié)口腔頜面部神經(jīng)疾病

第二節(jié)口腔頜面部神經(jīng)疾病第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一三叉神經(jīng)痛

（trigeminalneuralgia）

第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一橋-小腦角三叉神經(jīng)面神經(jīng)舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)舌下神經(jīng)第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一半月神經(jīng)節(jié)及分支第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1958年Wartenberg提出臨床診斷標準（五點）陣發(fā)性的、有緩解期的疼痛無客觀的臨床發(fā)現(xiàn)（炎癥、腫瘤等）尸檢無神經(jīng)病理性改變存在“扳機點”三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)定義第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1988年，國際頭痛協(xié)會陣發(fā)性的面部或額部疼痛，持續(xù)數(shù)秒，不超過2分鐘以下5條至少符合4條：

累及1個或多個三叉神經(jīng)分支疼痛性質(zhì)為突發(fā)、劇烈、銳性、淺表、刀割樣、燒灼樣劇痛扳機點

發(fā)作間期無癥狀

第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一病因分類——癥狀性（繼發(fā)性）三叉神經(jīng)痛腦干病變：延髓空洞癥、炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化感覺根病變（顱后窩）：橋小腦角腫瘤/瘤樣病變半月節(jié)病變（顱中窩）：顱底腫瘤/瘤樣病變周圍支病變：炎癥、腫瘤第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一占位（2%~5%）腦膜瘤聽神經(jīng)瘤蛛網(wǎng)膜囊腫動靜脈畸形第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一顱外病因第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一病因分類——特發(fā)性（原發(fā)性）三叉神經(jīng)痛中樞病因?qū)W說（癲癇學說）：

三叉神經(jīng)脊束核、丘腦、大腦皮層周圍病因?qū)W說局部刺激學說(炎癥、病毒)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、骨嵴/骨孔、

周圍病因?qū)W說局部壓迫學說血管變態(tài)反應(yīng)學說病毒感染學說家族遺傳學說血管神經(jīng)壓迫學說(71%~93%)第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)血管神經(jīng)壓迫第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機制解剖基礎(chǔ)----脫髓鞘+偽突觸中樞神經(jīng)元病變短路雙向傳導速度減慢中樞總和其它感覺遞質(zhì)（觸壓覺、溫度覺、肌梭本體感覺）異常突觸痛覺遞質(zhì)中樞痛覺第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1.發(fā)病率

國內(nèi)：47.8人/10萬人口國外：62.6人/10萬人口2.性別

女(58%):男(42%)3.年齡

40a~70a(平均55a)(40s-18%50s-29%60s-28%)4.家族史5%

流行病學調(diào)查第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一臨床特點1.疼痛—閃電樣、電擊樣銳性短暫疼痛，有時會表現(xiàn)為鈍性、燒灼樣、抽搐樣疼痛2.發(fā)作周期——疼痛持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，存在完全無癥狀的間歇期——有時表現(xiàn)為鈍痛基礎(chǔ)上的銳性發(fā)作

——58%患者首次發(fā)作后有6個月的緩解期3.扳機點和誘發(fā)因素40%~50%患者存在扳機點

常見區(qū)域：鼻周、唇周第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一4.左右側(cè)

右-61%左-36%雙-3%5.分支第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一檢查1.確定分支2.運動功能咀嚼肌萎縮？肌力3.其他感覺功能觸覺、痛覺、溫度——中樞/周圍電生理第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一4.神經(jīng)反射檢查淺反射（角膜反射、腭反射）深反射（眉間反射）病理反射（口輪匝肌反射、吸吮反射、下頜反射等）其他（瞳孔、肌張力等）5.影像學檢查牙片、全景片、顱底CT、MRI第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一影像學檢查方法_MRTA

GE公司的Sgi,1.5TTR=25ms,TE=4.3ms,翻轉(zhuǎn)角為20°,層厚1.0mm

第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一112345513451-三叉神經(jīng)；2-血管

3-腦干；4-小腦；5-大腦顳葉11355水平面矢狀面冠狀面第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一責任血管

小腦上動脈(superiorcerebellarartery,SCA)46.4%(64/138)

小腦下前動脈(anteriorinferiorcerebellarartery,AICA)

29.0%(40/138)

第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一責任血管

SCA+AICA13.0%(18/138)

椎動脈(vertebralartery,VA)11.6%(16/138)第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一臨床特征總結(jié)疼痛性質(zhì)

銳性、短暫部位

三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域周期

陣發(fā)性發(fā)作期

存在緩解期程度

非常劇烈誘發(fā)因素

輕觸緩解因素

抗癲癇藥，局部阻滯相關(guān)表現(xiàn)

扳機點，體重減輕等第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一患者的行為表現(xiàn)面部表情

扭曲，痛苦活動度

表情固定肢體反應(yīng)

防御姿勢減輕疼痛的行為

外出包裹面部

減少社交活動

嘗試多種藥物治療功能限制

不愿說話

無法進食

無法刷牙、洗臉、刮胡子第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷累及三叉神經(jīng)的疾病

帶狀皰疹后疼痛

叢集性頭痛不累及三叉神經(jīng)的疾病

面肌抽搐

舌咽神經(jīng)痛口腔科疾病

牙體/牙髓/牙周疾病

折裂牙

顳下頜關(guān)節(jié)病

涎腺疾病耳鼻喉科疾病

副鼻竇炎眼科疾病

虹膜炎/視神經(jīng)炎/青光眼腫瘤血管性疾病

偏頭痛

巨細胞性動脈炎特發(fā)性疾病

非典型性面痛第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一治療非手術(shù)治療

藥物

阻斷

針灸γ-刀/X-刀手術(shù)治療

外周水平

神經(jīng)節(jié)水平

后顱窩水平第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一非手術(shù)治療適應(yīng)證初發(fā)患者非手術(shù)治療有效者全身情況差無法承受手術(shù)治療者因恐懼而拒絕手術(shù)治療者第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1.藥物治療為首選一線藥物：卡馬西平、苯妥英鈉等。二線藥物：氯硝基安定、巴氯芬等。目前國外較新的藥物有：加巴賁丁（1993）、拉莫三嗪（1994）、妥泰（1996）、奧卡西平（1996）等等。第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一卡馬西平

—首選對三叉神經(jīng)痛有特效早期70%～80%有效逐步加量，初起100mg/d,每3天加100mg，最多不超過1000mg逐步減量，每3～7天減100mg副作用(20%):過敏，共濟失調(diào),頭暈，嘔吐，白細胞減少，肝腎功能損傷第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一阻斷治療部位：眶上孔、眶下孔、下牙槽神經(jīng)孔、卵圓孔等藥物：利多卡因+硫酸鎂,無水酒精，無水甘油、阿霉素有效率：2年內(nèi)40%的緩解率，復發(fā)率高副作用：腫脹，感覺喪失，組織壞死第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一Axi3dFiestaCor3dFiestaSag3dFiesta半月神經(jīng)節(jié)的X線治療第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)治療

適應(yīng)證非手術(shù)治療無效者藥物過敏、疼痛無法忍受者手術(shù)治療復發(fā)者患者要求

第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一外周段手術(shù)神經(jīng)撕脫冷凍骨腔刮治外周分支射頻溫控熱凝術(shù)骨管減壓第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)撕脫術(shù)眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)去除足夠長神經(jīng)骨孔封閉（如骨蠟等）“3年內(nèi)均復發(fā)”并發(fā)癥：感覺喪失第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一骨管減壓第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一半月神經(jīng)節(jié)水平手術(shù)射頻溫控熱凝術(shù)（RFT）微囊加壓術(shù)—50%～60%第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一CT定位下射頻溫控熱凝術(shù)非外科治療無效者外科治療（射頻治療、顱內(nèi)手術(shù)、神經(jīng)撕脫術(shù)及無水酒精封閉）失敗者特殊需要的患者（從事危險工作：如駕駛員、高空作業(yè)者等）全身伴較嚴重的心腦血管系統(tǒng)疾病，無法耐受顱內(nèi)手術(shù)適應(yīng)證第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一RFT—CT引導第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一有效率高（>90%）安全性好創(chuàng)傷小簡便易行高齡全身耐受力差無手術(shù)指證的腫瘤壓迫

優(yōu)點第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)中并發(fā)癥反復穿刺誤入其他孔隙多次CT掃描的輻射傷害

疼痛血腫視神經(jīng)外耳道頸內(nèi)靜脈腦膜中動脈第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一面部麻木感（98%）麻木性疼痛(1.5%)角膜麻痹或角膜炎（7%～11%/1%～2%）其中20%視力下降

咀嚼功能減退

(20%～30%)顱神經(jīng)損傷

(5%)顱內(nèi)出血或血腫（0.2%）

死亡(無)

穿刺失敗

(1%～2%)。

復發(fā)

(20%～30%/10%～20%)術(shù)后并發(fā)癥第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一咀嚼肌萎縮第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一導航輔助RFT第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一后顱窩手術(shù)微血管減壓術(shù)(MVD)感覺根切斷術(shù)第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一切口線骨窗MVD手術(shù)方法三叉神經(jīng)根

責任血管

滌綸片第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一50%~60%（eyes）85%~90%（microscope）96%~97%（endoscope）并發(fā)癥：死亡率0.2%

顱內(nèi)出血腦膜炎共濟失調(diào)

其他顱神經(jīng)損傷-復視，聽力減弱

面癱優(yōu)點:保留神經(jīng)功能第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)血腫顱內(nèi)積氣第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一符合三叉神經(jīng)痛診斷標準藥物治療無效或副反應(yīng)大其他手術(shù)后復發(fā)機體一般情況良好，可耐受MVD患者愿意接受MVD影像學手術(shù)指證臨床手術(shù)指證排除顱內(nèi)占位存在血管神經(jīng)壓迫第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一三叉神經(jīng)痛藥物治療藥物+封閉、理療、針灸

ＭＶＤＲＦＴ神經(jīng)撕脫術(shù)無效無效或疼痛無法忍受藥物過敏藥物過敏無法承受手術(shù)或無技術(shù)條件無法承受手術(shù)或無技術(shù)條件無效第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一面神經(jīng)解剖第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一面神經(jīng)麻痹

facialparalysis第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一診斷病因診斷定位診斷功能診斷第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一病因先天性外傷性：產(chǎn)傷、醫(yī)源性、軟硬組織傷炎癥性：中耳炎、帶狀皰疹、神經(jīng)炎腫瘤代謝性：糖尿病、甲減特發(fā)性：貝爾面癱、高空、潛水血管性：高血壓其他第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一診斷病因診斷定位診斷（中樞/周圍、節(jié)段、分支）功能診斷第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一中樞性（核上型）面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞皮質(zhì)腦干束受損特點病變對側(cè)瞼裂以下的表情肌癱瘓常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓無味覺和唾液分泌障礙第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一周圍性面神經(jīng)運動纖維病變病變部位腦橋下部中耳腮腺等特點病變側(cè)表情肌全部癱瘓（提上瞼肌除外）可伴有聽覺、味覺改變及唾液分泌障礙第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一節(jié)段：1.莖乳孔以外（面癱）2.鼓索與鐙骨肌神經(jīng)之間（面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙）3.鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間（面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙+聽覺改變）4.膝狀神經(jīng)節(jié)（面癱+味覺喪失+淚液、唾液分泌障礙+聽覺改變）5.腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間（除面癱外味覺與分泌功能障礙較輕聽N受損耳鳴、眩暈）6.核性損害（面癱+輕度味覺與分泌功能障礙可累及外展神經(jīng)和皮質(zhì)延髓束）第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一分支：1.額紋消失，無法蹙眉

顳支

2.瞼裂擴大，閉合不全顴支3.患側(cè)鼻唇溝較健側(cè)變淺頰支4.患者口角下垂健側(cè)向上歪斜下頜緣支5.口角無法緊密閉合飲水漏水頰支+下頜緣支吹氣漏氣無法鼓腮第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一診斷病因診斷定位診斷功能診斷第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一味覺檢查：糖、鹽、醋等淚腺功能：Schirmerstest(3min,比對側(cè)少30%以上/雙側(cè)相加<2.5cm)鐙骨肌反射：85～98dB電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)電圖、誘發(fā)電位等第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一利用神經(jīng)及肌肉的電生理特性，以電流刺激神經(jīng)記錄其運動和感覺的反應(yīng)波;或用針極記錄肌肉的電生理活動。判斷損害的范圍、程度及預后。療效判斷的客觀指標包括三大部份:

1.針極肌電圖檢查(needleelectromyography)

2.神經(jīng)傳導檢查(nerveconductionstudies)

3.誘發(fā)電位檢查(evokedpotentials)肌電圖檢查診斷第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一纖維震顫肌肉顫搐強直放電第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)傳導檢查波幅時限潛伏期傳導速度運動神經(jīng)傳導速度（米/秒）

=距離（毫米）/S1潛伏期（近端）-S2潛伏期（遠端）感覺神經(jīng)傳導速度（米/秒

=距離（毫米）/起始潛伏期（毫秒）面積感覺神經(jīng)電位(sensorynerveactionpotential，SNAP）復合肌肉動作電位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一逆行誘發(fā)電位（AEP）早期檢查方法面神經(jīng)損傷的定位

外耳道后壁記錄來源于垂直段面神經(jīng)；鼓膜記錄來源于水平段面神經(jīng)；顱頂及枕后頭皮記錄來源于面神經(jīng)根和面神經(jīng)核。面神經(jīng)麻痹預后的判斷

不完全面神經(jīng)麻痹時僅潛伏期延長，波幅暫時性離散，此類病人預后好；當完全面神經(jīng)麻痹時，潛伏期延長不明顯，而波幅和曲線下面積減小明顯，此類病人預后不良。第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一面神經(jīng)功能評價分級系統(tǒng)0無麻痹:面部活動正常Ⅰ輕度麻痹:靜止講話正常,眼可閉,大笑吹口哨不對稱Ⅱ中度麻痹:靜止正常,講話大笑不對稱,眼不能閉Ⅲ重度麻痹:靜止不對稱,運動功能障礙Ⅳ完全麻痹:表情肌無張力,肌組織萎縮變性可引致更嚴重損害第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

貝爾面癱

Bellpalsy定義

病因不肯定，不伴有其他體征或癥狀病因

尚不明確（病毒風寒血管壓迫

缺血水腫壓迫）病理

面神經(jīng)水腫髓鞘或軸突變性第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

起病急少自覺癥狀，不伴有其他體征或癥狀典性癥狀用力閉眼眼球向外上方——貝爾征(Bellsign)第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一急性期2w內(nèi)1.控制炎癥、水腫，改善血運、減壓

激素強的松45-60mg/1d3-4d減量擴血管藥地吧唑丹參營養(yǎng)神經(jīng)藥物VitB1VitB122.理療局部按摩3.應(yīng)避免強刺激如針灸、電針等4.保護眼球治療

(三期)第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一恢復期2w～6m內(nèi)

繼續(xù)上述藥物治療（激素除外）3w后可考慮給予手術(shù)治療（面神經(jīng)管減壓）神經(jīng)興奮性試驗兩側(cè)相差>3.5mA最大刺激試驗趨于消失神經(jīng)電圖示神經(jīng)變性>90%第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

面神經(jīng)管減壓術(shù)手術(shù)流程示意圖（顳骨乳突進路）

第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

面神經(jīng)管減壓術(shù)手術(shù)流程示意圖（顱中窩進路）

第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一后遺癥期以1年后未恢復屬永久性面神經(jīng)麻痹面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合神經(jīng)移植：耳大神經(jīng)、腓腸神經(jīng)對側(cè)搭橋闊筋膜懸吊術(shù):大腿闊筋膜、顳筋膜吻合神經(jīng)血管的肌瓣：胸小肌、股薄肌第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一預后：病情的嚴重程度治療是否及時和得當2～3w后部分恢復1～3m后約80%～90%功能可恢復貝爾面癱90%左右患者可恢復原有功能的95%以上10%左右患者可能為永久性。第7