第九章以預防為先導的健康照顧

第九章以預防為先導的健康照顧第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一為什么要在全科醫(yī)療中開展預防服務？人群疾病譜、死因譜改變的必然要求提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的效益（投入－產(chǎn)出比）與?？漆t(yī)療中開展預防服務相比效果更好

第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一本講主要內(nèi)容第一節(jié)

全科醫(yī)生應樹立預防醫(yī)學觀念第二節(jié)

全科醫(yī)生參與公共衛(wèi)生服務第三節(jié)臨床預防醫(yī)學的基本方法第四節(jié)健康教育與健康促進第五節(jié)自我保健第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)

全科醫(yī)生應樹立預防醫(yī)學觀念

一、現(xiàn)代預防醫(yī)學發(fā)展史上的三次衛(wèi)生革命

第一次衛(wèi)生革命

從個體防病治病擴大到社會群體預防，衛(wèi)生學的概念擴大為公共衛(wèi)生，

第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一第一次衛(wèi)生革命是以傳染病、寄生蟲病和地方病為主要防治對象第二次衛(wèi)生革命是以慢性非傳染性疾病為主攻目標，主要是心腦血管疾病、惡性腫瘤、意外傷害、糖尿病和精神病等第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進全人類健康長壽和實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標。第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一二、三級預防原則與策略第一級預防第二級預防第三級預防個體群體早期治療健康教育預防接種計劃免疫重點人群環(huán)境保護自我保健增進健康早期發(fā)現(xiàn)及時治療促進康復第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一三、預防醫(yī)學觀念判斷標準有：①對健康與疾病的認識上，是否能從人的健康或問題角度出發(fā)，認識健康與疾病的概念。即能否運用預防和健康促進、防治相結(jié)合的技術解決社區(qū)實際衛(wèi)生問題，而不僅僅是運用治療和康復技術；②病因與發(fā)病機制上，能否自覺采用生物－心理－社會醫(yī)學模式研究健康危險因素，而不僅局限于單純的生物學因素；第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一③研究對象上，能否著眼于社區(qū)人群的健康問題，采取以個體健康為中心、家庭為單位、以社區(qū)為范圍的個體與群體相結(jié)合的衛(wèi)生服務；④服務性質(zhì)上，是否能抓住社區(qū)人群的主要健康問題，作出社區(qū)診斷，制訂出規(guī)劃性預防保健計劃，提供預防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復和計劃生育一體化的衛(wèi)生服務，有效地解決個體、家庭和社區(qū)的健康問題。第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一四、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學優(yōu)勢

與社區(qū)居民接觸最頻繁，提供預防服務的機會較多。

充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個體和家庭改變不良行為和生活方式。全科醫(yī)生能全面評價健康危險因素，朋友式的醫(yī)患關系也有利于制訂適當?shù)念A防計劃。

全科醫(yī)生預防觀念強，能善于發(fā)現(xiàn)早期健康問題，并可同時采取三級預防措施。

全科醫(yī)生能充分利用社區(qū)內(nèi)外各種資源，提供包括公共衛(wèi)生和臨床預防在內(nèi)的協(xié)調(diào)性的預防服務

第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一五、全科醫(yī)生提供預防服務的途徑提供個性化的臨床預防醫(yī)學服務自覺參加公共衛(wèi)生服務開展對社區(qū)居民和患者的健康教育即健康促進活動提高群眾性自我保健技能第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)

參與公共衛(wèi)生服務

一、社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生指導

二、社區(qū)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生指導

三、社會心理行為因素與健康四、疾病監(jiān)測

第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一疾病監(jiān)測

（surveillanceofdisease）

疾病監(jiān)測方法

疾病監(jiān)測種類被動監(jiān)測(passivesurveillance)主動監(jiān)測(activesurveillance)哨點監(jiān)測（sentinelsurveillance）傳染病監(jiān)測

非傳染病監(jiān)測

其他公共衛(wèi)生監(jiān)測

第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一

臨床預防醫(yī)學（clinicalpreventivemedicine）是通過在臨床場所對病傷危險因素的評估和預防干預來實施的，是對健康人和無癥狀的“患者”采取的個體預防措施，是在臨床環(huán)境下第一級預防和第二級預防的結(jié)合。強調(diào)糾正人們的不良行為和生活方式，早期診斷及治療，推行臨床與預防一體化的衛(wèi)生服務。第三節(jié)

臨床預防醫(yī)學的基本方法第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一全科醫(yī)生如何開展臨床預防？

改變設施環(huán)境因素調(diào)整工作時間及時修訂診療計劃——根據(jù)行為變化、重新篩查、及時復診。HealthNotesfromYourFamilyDoctor第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一

全科醫(yī)生接診每一位病人時、診治每一種急慢性疾病時必須體現(xiàn)預防觀念，臨床預防內(nèi)容包括：提供咨詢及病人教育增強健康、避免及減少風險因素（年齡、性別及危險程度）早期診斷減少并發(fā)癥第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一

美國預防服務特別工作組（USPreventiveServicesTaskForce,《Guidetoclinicalpreventiveservices》）確認的臨床預防工作包括4個方面：①求醫(yī)者健康咨詢（healthcounseling）、②篩檢（screening）、③免疫（immunization）④化學預防（chemo-prophylaxis）。第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一(一)一般項目：

姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、身高、體重、血壓等

(二)個體健康危險因素

1、生活環(huán)境中危險因素

2、生產(chǎn)環(huán)境中危險因素3、生活方式與行為因素一、健康危險因素評價第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一4、個體背景5、家庭背景6、社區(qū)社會環(huán)境7、重要生活事件8、既往患病及恢復情況9、醫(yī)療服務的可得性和可用性等第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一(三)個體健康危險因素評價個體健康危險因素評價就是要根據(jù)流行病學暴露－效應關系和暴露－反應關系原理將有關的個體健康危險因素定量地與其健康損害效應之間進行分析，找出其規(guī)律性，以便采取干預措施，有效地控制危險因素水平，達到維護和促進健康的目的。評價本身不是目的！第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一二、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷

篩檢試驗

定期體格檢查與周期性健康檢查

病例發(fā)現(xiàn)

第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一1.篩檢試驗

篩檢試驗（screeningtest）是指應用快速的檢驗、檢查或其他手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。對篩檢試驗陽性或可疑陽性者，應當指定就醫(yī)，進一步診斷。

第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一篩檢試驗目的就是在于早期發(fā)現(xiàn)某些可疑疾病，以便進一步診斷和治療。此外，篩檢試驗還可應用于高危人群，以便及時控制某些危險因素，預防疾病的發(fā)生。1.篩檢試驗第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一我國目前尚無針對某種人群的統(tǒng)一或標準的篩檢計劃，下面內(nèi)容主要根據(jù)美國預防服務特別工作組出版的《臨床預防服務指南》制定的針對較穩(wěn)定的全科醫(yī)療人群的篩檢計劃。第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一2.1定期健康檢查

annualhealthexamination存在著不少問題①使用規(guī)定格式和內(nèi)容的體檢表，缺乏個體化的項目，針對性差，并造成資源浪費；②體檢人群的覆蓋面小，難以普及到廣大居民層；③醫(yī)生對體檢對象整體健康狀況缺乏了解，難以取得預期效果；④通過體檢，某些疾病雖能被早期發(fā)現(xiàn)，但既無相應的治療手段，也不能在人群中預防其發(fā)生，反而使被檢出者過早地背上沉重的思想包袱。

第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一2.2周期性健康檢查

（periodichealthexamination）

針對服務對象并根據(jù)其年齡、性別、職業(yè)等健康危險因素為個體設計的健康檢查計劃。第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一周期性健康檢查項目的選擇條件①參考危害本地區(qū)居民健康的主要疾病或問題；②參考現(xiàn)有檢測手段的檢測效能，即能否早期檢出這些疾病或問題；③若能檢出，能否取得較滿意的防治效果？④參考受檢者主要健康危險因素，如年齡、性別、職業(yè)等。

第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一周期性健康檢查的優(yōu)點：①有針對性和個性化的設計，效率高、效果好；②利用病人就診時實施，省時、省力，還可節(jié)約醫(yī)療費用；③可普及性強，能應用到社區(qū)的每一位居民；④問題處理及時，全科醫(yī)生對發(fā)現(xiàn)的問題可以最快的速度和最適當?shù)姆绞脚c病人聯(lián)絡；⑤健康檢查的結(jié)果可以豐富病人的病史資料，特別適用于慢性病的防治。

第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一我國成年人周期性健康檢查

的主要內(nèi)容（推薦）身高、體重血壓血糖血脂甲胎蛋白＋B超直腸指檢＋隱血試驗乳房自查＋攝片

胸透和攝片眼底檢查甲狀腺檢查HBsAg肝、腎功能檢查心電圖內(nèi)科心、肺、腹部檢查第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一3.病例發(fā)現(xiàn)（casefinding）是對就診病人實施的一種檢查、測試或問卷形式的調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)病人就診原因以外的其它疾病。如為感冒的老年病人測血壓以檢測病人是否患有高血壓病。

第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一三、

預防接種與計劃免疫

vaccinationandplanningimmunity(一)預防接種1.人工自動免疫

(1)減毒活疫苗

(2)滅活疫苗(3)類毒素2.人工被動免疫第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一(二)計劃免疫根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃的使用疫苗，對特定人群進行免疫接種，以提高人群的免疫水平，從而達到控制和消滅傳染病的目的第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一我國兒童計劃免疫程序

月

齡接種疫苗出生后24小時內(nèi)

乙肝疫苗(第一次)、卡介苗(初免)

1月齡乙肝疫苗(第二次)2月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第一次)

3～4月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第二次）4～5月齡百白破混合制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗(第三次)6月齡

乙肝疫苗(第三次)8～12月齡麻疹減毒活疫苗2周歲百白破混合制劑加強1次4周歲脊髓灰質(zhì)炎疫苗加強1次、卡介苗復種1次7周歲精制白喉類毒素、破傷風類毒素1次12周歲卡介苗第二次復種（農(nóng)村）第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一第四節(jié)健康教育與健康促進

一、

健康行為理論

(一)健康行為與健康相關行為

健康行為（healthbehavior）與健康相關行為（healthrelatedbehavior）是兩個含義不同的概念。健康行為是指人體在生理、心理、社會各方面都處于良好狀態(tài)時的行為表現(xiàn)。第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一健康相關行為是指個體或團體的與健康和疾病有關的行為，一般可分為兩大類：

促進健康的行為危害健康的行為第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一促進健康行為

（health-promotedbehavior）日常健康行為保健行為避免有害環(huán)境的行為戒除不良嗜好預警行為求醫(yī)行為遵醫(yī)行為病人角色行為第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一促進健康行為

（health-promotedbehavior）

日常健康行為：飲食、睡眠、鍛煉；

保健行為：如定期體檢、預防接種等；

避免有害環(huán)境的行為：保護自然環(huán)境和保持良好心態(tài)適應社會環(huán)境；

戒除不良嗜好：煙酒、濫用藥物等；

預警行為：如積極預防事故發(fā)生并正確處理。

第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一求醫(yī)行為；遵醫(yī)行為；病人角色行為，包括：①及時解除原有的角色職責，轉(zhuǎn)而接受醫(yī)療服務；②承擔力所能及的工作；③傷病致殘后，身殘志堅，積極康復；④以正確態(tài)度對待病殘和死亡。第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一危害健康行為日常生活中的健康危害行為致病性行為模式不良生活習慣不良疾病行為第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一1、危害健康行為(1)日常生活中的：如煙酒、吸毒、性亂等。(2)致病性行為模式，是導致特異性疾病發(fā)生的行為模式，有A型行為和C型行為。研究表明，A型行為者冠心病的發(fā)病率、復發(fā)率較高。C型行為者宮頸癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、肝癌和惡性黑色素瘤的發(fā)生率比其他人高3倍左右。第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一(3)不良生活習慣：如飲食過度、高脂高糖低纖維素飲食、偏食挑食燙食等，主要與各種成年人慢性疾患，如肥胖、糖尿病、心腦血管疾病、早衰、癌癥等發(fā)生有關。(4)不良疾病行為：違背健康促進如采取不適當?shù)那筢t(yī)行為、遵醫(yī)行為、病人角色行為等第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一(二)健康相關行為改變的模式1、知信行模式

知信行（knowledge,attitude,belief,practice,KABP）模式是有關行為改變的較為成熟的理論?！爸保ㄖR和學習）是基礎，“信”（信念和態(tài)度）是動力，“行”（產(chǎn)生促進健康行為和消除危害健康行為的改變過程）是目標。第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一2、健康信念模式健康信念模式（healthbeliefmodel,HBM）是用社會心理學方法解釋健康相關行為的重要理論模式，它遵照認知理論原則，首先強調(diào)個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理信念等對行為的主導作用。是人們接受勸導、改變不良行為、采納促進健康的行為的關鍵。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一IndividualPerceptionsModifyingFactorsLikelihoodofActionAge,Sex,ethnicity,

personality,

socio-economics,

knowledgePerceivedsusceptibilityandseverityofdiseasePerceivedthreatofdiseaseLikelihoodofbehaviorchangeCuestoactionEducationSymptoms,illnessMediainformationPerceivedbenefitsminusperceivedbarrierstobehaviorchange第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一修正因素人口學變量（年齡、性別、種族）、社會心理學變量（人格、社會階層、同輩/參考群體的壓力）結(jié)構(gòu)變量（有關疾病的知識、以前與疾病接觸的經(jīng)驗等）行動的可能性預防保健行動帶來的利益

減去采取預防保健行動遇到的障礙個體：對疾病X的易感性認知：疾病X的嚴重性受到疾病X的威脅

采取相應預防保健

行動的可能性他人行動的提示

媒體的宣傳

他人的建議

醫(yī)生的提醒

親友的疾病第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一健康信念的形成及主要涉及的因素

產(chǎn)生“恐懼”知覺到易感性（perceivedsusceptibility）知覺到嚴重性（perceivedseverity）對行為效果的期望知覺到益處（perceivedbenefits）知覺到障礙（perceivedbarriers對行為效能的期望，包括兩種情況一種是對自己的能力有客觀的評價另一種是善于借助于其他力量第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一二、健康教育

(一)健康教育概念

健康教育（healtheducation）是通過一系列有組織、有計劃的教育活動，幫助個體和群體掌握衛(wèi)生保健知識，樹立健康觀念，自覺地采納有利于健康的行為和生活方式，消除或控制健康危險因素，從而達到預防疾病、促進健康、提高生活質(zhì)量的目的。

第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一(二)健康教育分類

按目標人群或場所分①城市社區(qū)健康教育②農(nóng)村社區(qū)健康教育③學校健康教育；④職業(yè)人群健康教育；⑤患者健康教育；⑥消費者健康教育；⑦與衛(wèi)生行業(yè)有關的

健康教育。

按教育目的或內(nèi)容分：①疾病防治的健康教育②人生不同階段的健康教育；③營養(yǎng)健康教育；④心理衛(wèi)生教育；⑤環(huán)境保護的健康教育⑥生殖健康教育⑦安全教育；⑧控制不良行為的健康教育；⑨死亡教育。

第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一三、

健康促進

(healthpromotion)

(一)健康促進概念

WHO（1986年）給健康促進下的定義為：健康促進是促進人們維護和改善自身健康的全過程，是協(xié)調(diào)人類和環(huán)境的戰(zhàn)略，規(guī)定個體與社會對健康各自所負的責任。第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一1991年由美國著名的健康教育學者勞倫斯·格林（LawrenceWGreen）給健康促進下的定義為：健康促進是一切能促使行為和生活條件向有益于健康改變的教育和環(huán)境支持的綜合體。由他提出的健康教育和健康促進計劃設計與評價方法，稱之為“格林模式”，目前已被世人廣泛接受。第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一（二）健康促進的基本特征

是以健康為中心的全民教育，它需要社會人群自覺參與

涉及整個群體和人們社會生活的各個方面

強調(diào)一級預防甚至更早階段

社區(qū)和群眾參與是鞏固健康促進發(fā)展的基礎，而人群的健康知識和觀念是主動參與的關鍵

與健康教育相比，健康促進融客觀的支持與主觀參與于一體

第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一（三）健康促進的策略

政策倡導

發(fā)展強大的聯(lián)盟和社會支持系統(tǒng)，爭取各方的支持與合作通過各種渠道促使個體、群體和社會組織積極參與第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期一（四）社區(qū)健康教育與健康促進實施1、社區(qū)