氣管插管快速上手必讀

氣管插管快速上手必讀第1頁(yè)/共53頁(yè)氣管插管適應(yīng)證1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人4、實(shí)施正壓通氣5、一些手術(shù)。6、影響呼吸道暢通疾病。第2頁(yè)/共53頁(yè)氣管插管的禁忌證1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫第3頁(yè)/共53頁(yè)麻醉誘導(dǎo)與氣管插管咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng)易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停。病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙扎，牙關(guān)緊逼，給插管帶來(lái)了困難。強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。第4頁(yè)/共53頁(yè)誘導(dǎo)方法的選擇正常的氣道全麻誘導(dǎo)有誤吸可能的病人快速誘導(dǎo)，選擇短效的全麻藥和肌松藥；或表面麻醉和清醒插管困難氣管插管表面麻醉和清醒插管第5頁(yè)/共53頁(yè)快速誘導(dǎo)的特點(diǎn)快速誘導(dǎo)神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力發(fā)生誤吸的可能較小病人無(wú)痛苦，插管較容易第6頁(yè)/共53頁(yè)快速誘導(dǎo)氣管插管

rapidsequenceintubition,RSI定義：給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行經(jīng)口氣管插管。適應(yīng)癥：開(kāi)放氣道。相對(duì)禁忌癥：上呼吸道阻塞、畸形，對(duì)RSI藥物過(guò)敏。缺點(diǎn)：藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)；肌松后OTI失敗的風(fēng)險(xiǎn)；藥物增加了神經(jīng)科體檢的難度。第7頁(yè)/共53頁(yè)藥物一、肌肉松弛劑：按作用原理分為1、去極化肌肉松弛劑：琥珀酰膽堿（司可林，SCh）2、非去極化肌肉松弛劑：羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨等第8頁(yè)/共53頁(yè)根據(jù)肌松藥起效和時(shí)效分類(lèi)起效（肌松作用達(dá)最強(qiáng)）超快速（<1min）琥珀酰膽堿快速（1~2min）羅庫(kù)溴銨中速（2~4min）維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨慢速（>4min）順阿曲庫(kù)銨時(shí)效超短效（<8min）琥珀酰膽堿短效（8~20min）米庫(kù)氯銨中效（20~50min）羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨長(zhǎng)效（>50min）潘庫(kù)溴銨第9頁(yè)/共53頁(yè)

靜推藥量（mg/kg）起效時(shí)間（min）SCh1-1.545sec-2min維庫(kù)溴銨0.120.21潘庫(kù)溴銨0.12-30.21苯磺阿曲庫(kù)銨0.52-31.52-3羅庫(kù)溴銨0.6-1.21肌松劑用量與起效時(shí)間第10頁(yè)/共53頁(yè)琥珀酰膽堿的副作用心動(dòng)過(guò)緩過(guò)敏反應(yīng)肌纖維成束收縮導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高、眼壓升高組胺釋放：氣道痙攣、皮膚潮紅血鉀升高誘發(fā)惡性高熱麻痹延遲第11頁(yè)/共53頁(yè)非去極化肌肉松弛劑并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：偶發(fā)心動(dòng)過(guò)速或血壓升高（泮庫(kù)溴銨）組胺釋放：輕度血壓下降（苯磺阿曲庫(kù)銨）麻痹延遲第12頁(yè)/共53頁(yè)二、鎮(zhèn)靜麻醉劑1、非阿片類(lèi)誘導(dǎo)劑量（mg/kg）起效時(shí)間（sec）維持時(shí)間（min）RRHRBP硫噴妥鈉3-6<3010-15-+-異丙酚1.5-2.515-4510-15--++-安定0.3-0.645-9015-30-00/-咪達(dá)唑侖02.-0.430-9010-30-00/-依托咪酯0.2-0.315-4513-30-00氯胺酮1-245-6010-20-+++第13頁(yè)/共53頁(yè)2、阿片類(lèi)1）芬太尼

0.05-0.1mg2-3min可重復(fù)，可用于低血壓者。2）嗎啡

3-5mg2-3min可重復(fù)，可導(dǎo)致低血壓及呼吸抑制第14頁(yè)/共53頁(yè)RSI的操作步驟（一）一、常規(guī)準(zhǔn)備：高流速的供氧、簡(jiǎn)易呼吸器開(kāi)放靜脈心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)喉鏡和多種鏡片（充足的電源）各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探條）口咽通氣道，開(kāi)口器及插管鉗可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手誘導(dǎo)藥品，確定患者RSI用藥的適應(yīng)癥/禁忌癥既往病史，末餐判斷OTI難度第15頁(yè)/共53頁(yè)RSI的操作步驟（二）二、預(yù)給氧短時(shí)間的吸入純氧，以完全置換出功能殘氣量的氮?dú)?，用于緩沖插管時(shí)呼吸暫定(3-5min)的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min高流量純氧呼吸不規(guī)律的患者用簡(jiǎn)易呼吸器給予5-10次深通氣，并壓下環(huán)狀軟骨（sellick法），避免返流及誤吸。第16頁(yè)/共53頁(yè)RSI的操作步驟（三）三、術(shù)前用藥：為預(yù)防插管的不良反應(yīng)或并發(fā)癥：利多卡因（減少插管刺激，esp顱外傷）（插管前1-2min緩慢靜推1.5mg/kg）阿托品（0.02mg.kg靜推，總量為1mg）阿片類(lèi)藥物：緩解氣管插管伴隨的交感興奮和高顱內(nèi)壓

第17頁(yè)/共53頁(yè)RSI的操作步驟（四）四、靜脈麻醉劑：血壓穩(wěn)定、無(wú)顱高壓：咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯顱外傷疑有顱高壓：芬太尼、硫噴妥鈉、依托咪酯哮喘：氯胺酮、咪達(dá)唑侖、依托咪酯第18頁(yè)/共53頁(yè)RSI的操作步驟（五）

五、肌肉麻痹：首選SCh(1.5mg/kgiv.1min起效)，SCh禁忌時(shí)，維庫(kù)溴銨0.1-0.2mg/kgiv.第19頁(yè)/共53頁(yè)OTI操作（經(jīng)口氣管插管orotachealintubition,OTI）第20頁(yè)/共53頁(yè)有創(chuàng)操作：簽署知情同意書(shū)松動(dòng)的牙齒：要固定，以防掉入氣道第21頁(yè)/共53頁(yè)

口:

口腔前庭:為一裂隙，由外面的唇和頰，內(nèi)面的上下牙弓圍成

固有口腔：前方、兩側(cè)是上下牙弓、上方硬腭和軟腭、下方由舌的前2/3和反折至口底的粘膜圍成

第22頁(yè)/共53頁(yè)第23頁(yè)/共53頁(yè)咽峽

位置：

固有口腔的后部圍成：由軟腭的游離緣、兩側(cè)的腭舌弓和舌根組成

意義：

1張口困難者，峽小。 2扁桃體腫大者，峽小、易出血。 3懸雍垂者，置鏡困難。 4舌根后墜者，峽小。 5嬰兒舌體相對(duì)大，有其特殊性。

第24頁(yè)/共53頁(yè)第25頁(yè)/共53頁(yè)四咽1概念：肌性管道2形態(tài)：漏斗形3界限：基底部-第六頸椎4相通：鼻腔、口腔、喉5分部：鼻咽部、口咽部、喉咽部第26頁(yè)/共53頁(yè)第27頁(yè)/共53頁(yè)第28頁(yè)/共53頁(yè)五喉喉的位置喉的構(gòu)造第29頁(yè)/共53頁(yè)喉腔前庭襞喉室聲襞喉上腔喉中間腔喉下腔第30頁(yè)/共53頁(yè)六氣管氣管的形態(tài)與位置左主支氣管右主支氣管第31頁(yè)/共53頁(yè)第32頁(yè)/共53頁(yè)最佳的插管體位

病人平臥，將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，（sniffingposition)，使口、咽、喉三軸重疊。第33頁(yè)/共53頁(yè)OA：口軸線(xiàn)LA：喉軸線(xiàn)PA：咽軸線(xiàn)第34頁(yè)/共53頁(yè)用右手拇指推開(kāi)患者下唇和下頜，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線(xiàn)。第35頁(yè)/共53頁(yè)顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到會(huì)厭。

第36頁(yè)/共53頁(yè)彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門(mén)

第37頁(yè)/共53頁(yè)第38頁(yè)/共53頁(yè)左手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門(mén)時(shí)輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)第39頁(yè)/共53頁(yè)把氣管導(dǎo)管輕輕送出距聲門(mén)成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。第40頁(yè)/共53頁(yè)氣管插管困難時(shí),可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚(yú)鉤狀、S形，當(dāng)遇到阻力時(shí)左右邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動(dòng).（如會(huì)厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線(xiàn);(4)長(zhǎng)喉鏡片,盡量上提,緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管。第41頁(yè)/共53頁(yè)判斷是否正確進(jìn)入氣管內(nèi)1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén),出現(xiàn)嗆咳。2、指氧飽和度上升。3、人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，聽(tīng)診雙肺:前胸壁的左右側(cè)，腋中線(xiàn)的左右側(cè)

4、聽(tīng)診胃泡5、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化6、監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。7、X線(xiàn)確認(rèn)。第42頁(yè)/共53頁(yè)四、氣管插管的選擇和深度成年男性常用ID7.5~8.5；成年女性多用ID7.0~8.0。2-20歲型號(hào)=年齡/4+4,小于2歲=其小手指距門(mén)齒不超過(guò)30cm；一般21-24cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。第43頁(yè)/共53頁(yè)氣管插管并發(fā)癥(一)插管時(shí)動(dòng)作粗暴可致牙齒脫落損傷口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力過(guò)猛尚可造成下頜關(guān)節(jié)脫位所以，氣管插管時(shí)忌用暴力第44頁(yè)/共53頁(yè)氣管插管并發(fā)癥(二)淺麻醉下進(jìn)行氣管插管可引起劇烈咳嗽、憋氣或喉支氣管痙攣。有時(shí)由于迷走神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，心跳驟停；有時(shí)會(huì)引起血壓劇升。預(yù)防的方法可先將麻醉加深，或應(yīng)用肌松藥，或插管前作喉頭和氣管表面麻醉，以減少反射。需要時(shí)可用降壓藥。這些預(yù)防措施對(duì)患有高血壓和心臟病者尤為重要。第45頁(yè)/共53頁(yè)氣管插管并發(fā)癥(三)氣管過(guò)細(xì)則內(nèi)徑過(guò)小，過(guò)軟則易變形，其結(jié)果都使呼吸阻力增加，甚至因壓迫、扭曲而使導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管過(guò)粗過(guò)硬，容易引起喉頭水腫，甚至引起喉頭肉芽腫。插管過(guò)深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧和一側(cè)肺不張。導(dǎo)管消毒不嚴(yán)，可引起術(shù)后并發(fā)癥。第46頁(yè)/共53頁(yè)困難氣道的識(shí)別與處理術(shù)前評(píng)估：Mallampati評(píng)分、3-3-2定律、Cormack

分級(jí)、喉鏡檢查、Wilson評(píng)分

ASA建議對(duì)困難氣道做如下定義：經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師（5年以上經(jīng)驗(yàn)）在行面罩通氣或（和）氣道插管時(shí)遇到了困難；

(1)面罩通氣困難；0.0001～0.02％

(2)喉鏡暴露困難；1～18％

(3)氣管插管困難；1～4％

(4)插管失??；0.05～0.35％第47頁(yè)/共53頁(yè)非急癥氣道：僅有氣管插管困難而無(wú)面罩通氣困難。急癥氣道：面罩通氣困難，兼有氣管插管困難時(shí)，病人已處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。第48頁(yè)/共53頁(yè)非急癥氣道工具常規(guī)直接喉鏡及其各種型號(hào)和尺寸的鏡片各種可視喉鏡管芯類(lèi)：包括硬質(zhì)管芯，可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯以及插管探條。光棒及可視光棒類(lèi)。喉罩纖維氣管鏡輔助插管第49頁(yè)/共53頁(yè)急癥氣道工具面罩正壓通氣：置入口或鼻咽通