椎管內(nèi)麻醉1課程

椎管內(nèi)麻醉1課程第1頁(yè)/共81頁(yè)2概述椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外間隙阻滯

腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯第2頁(yè)/共81頁(yè)3一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔第3頁(yè)/共81頁(yè)4（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔第4頁(yè)/共81頁(yè)5（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔第5頁(yè)/共81頁(yè)6（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管骶骨內(nèi)的椎管腔骶裂孔、骶角第6頁(yè)/共81頁(yè)7成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時(shí)，C3和L3最高，T5和S4最低第7頁(yè)/共81頁(yè)8（六）脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對(duì)，包括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)。第8頁(yè)/共81頁(yè)9每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺(jué)，前根司運(yùn)動(dòng)。第9頁(yè)/共81頁(yè)10脊髓與脊神經(jīng)

脊髓節(jié)段與棘突尖的對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓節(jié)段棘突尖C7C6T6T4L1T10L3T11S1T12

第10頁(yè)/共81頁(yè)11二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O第11頁(yè)/共81頁(yè)12（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；

第12頁(yè)/共81頁(yè)13（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺(jué)神經(jīng)＞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序

交感神經(jīng)－冷覺(jué)－溫覺(jué)（消失）－溫度識(shí)別覺(jué)－鈍痛覺(jué)－銳痛覺(jué)－觸覺(jué)消失－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺(jué)消失第13頁(yè)/共81頁(yè)14體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配體表部位脊N支配甲狀軟骨C2胸骨柄上緣T2兩乳頭兩線T4劍突下T6肋弓下緣T8平臍T10恥骨聯(lián)合T12第14頁(yè)/共81頁(yè)15第15頁(yè)/共81頁(yè)16第16頁(yè)/共81頁(yè)17（四）椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響對(duì)循環(huán)的影響對(duì)其他系統(tǒng)的影響第17頁(yè)/共81頁(yè)18三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯第18頁(yè)/共81頁(yè)19（一）分類1.給藥方式：?jiǎn)未畏ā⑦B續(xù)法2.麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＜T4＞T10高平面：＞T43.局麻藥液比重：重比重等比重輕比重第19頁(yè)/共81頁(yè)20（二）腰麻穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位：L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出

第20頁(yè)/共81頁(yè)21第21頁(yè)/共81頁(yè)22第22頁(yè)/共81頁(yè)23第23頁(yè)/共81頁(yè)24（三）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100~150mg，鞍麻50~100mg（2）濃度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：1~5min起效，持續(xù)60~90min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10mg，最高15mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10min，持續(xù)2~3h20min平面固定→不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液第24頁(yè)/共81頁(yè)253、布比卡因（1）劑量：8~12mg，最多不超過(guò)20mg（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10min起效，維持2~2.5h平面調(diào)節(jié)不可過(guò)急，以免過(guò)高（4）配制：重比重液第25頁(yè)/共81頁(yè)26麻醉常用量鞍麻比重配制方法常用起效維持藥(mg)濃度時(shí)間時(shí)間

(%)(min)(min)普魯100~15050~100重150mg晶粉5~61~545~90卡因+5%G2.75ml+0.1%腎0.25ml丁5~104~6重1%丁卡因1ml0.335~10120~180卡因+10%G1ml+3%麻黃1ml布比6~123~6重0.5~0.75%布2ml0.33~0.510~15180~240卡因+10%G0.8ml+0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥第26頁(yè)/共81頁(yè)27（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高第27頁(yè)/共81頁(yè)28（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動(dòng)→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)→麻醉平面偏低④腹部手術(shù)→易選L2~3；下肢及會(huì)陰肛門(mén)手術(shù)→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素注藥后應(yīng)在5~10min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流第28頁(yè)/共81頁(yè)29（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高反之，麻醉平面不易上升第29頁(yè)/共81頁(yè)30（五）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征第30頁(yè)/共81頁(yè)31術(shù)中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見(jiàn)并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→CO↓BP↓2、危險(xiǎn)：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，補(bǔ)液（2）BP仍不升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg第31頁(yè)/共81頁(yè)32（二）呼吸抑制1.原因：因阻滯平面過(guò)高引起2.表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無(wú)力、說(shuō)話無(wú)力、胸式呼吸、發(fā)紺嚴(yán)重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3.處理：吸氧、面罩輔助呼吸呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸第32頁(yè)/共81頁(yè)33（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過(guò)低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)→惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對(duì)術(shù)中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激第33頁(yè)/共81頁(yè)34術(shù)后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見(jiàn)脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30%1、表現(xiàn)：搏動(dòng)性疼痛2、影響因素：3、原因：低壓性頭痛4、預(yù)防5、治療第34頁(yè)/共81頁(yè)35（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過(guò)度充盈2、影響：膀胱過(guò)度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：導(dǎo)尿，可自行恢復(fù)第35頁(yè)/共81頁(yè)36（三）化膿性腦脊膜炎1.原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起2.表現(xiàn)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐3.處理：對(duì)癥治療、加抗菌素第36頁(yè)/共81頁(yè)37（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)多見(jiàn)眩暈、斜視、復(fù)視2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：感覺(jué)障礙、感覺(jué)喪失、癱瘓腦脊膜慢性增生性反應(yīng)3、馬尾綜合征脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)

N系統(tǒng)-鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復(fù)異常緩慢第37頁(yè)/共81頁(yè)38注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查并請(qǐng)?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診最好的預(yù)防是操作謹(jǐn)慎，一旦腰穿困難，最好放棄第38頁(yè)/共81頁(yè)39（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門(mén)及會(huì)陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（六）適應(yīng)癥和禁忌癥

第39頁(yè)/共81頁(yè)40（二）禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結(jié)核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量第40頁(yè)/共81頁(yè)41概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯1、單次法、2、連續(xù)法：四、硬脊膜外阻滯第41頁(yè)/共81頁(yè)42分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門(mén)、會(huì)陰部第42頁(yè)/共81頁(yè)43（一）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙第43頁(yè)/共81頁(yè)44各手術(shù)部位穿刺點(diǎn)的選擇及導(dǎo)管方向

手術(shù)部位手術(shù)穿刺間隙導(dǎo)管方向頸部甲狀腺C4~5或C5~6

頭上肢上肢各種手術(shù)C7~T1

頭胸壁乳癌T2~3

頭上腹部胃、肝、膽、脾、胰T8~9

頭中下腹部小腸、結(jié)腸T9~10

頭乙狀結(jié)腸、回盲部、T11~12或T12~LI

頭闌尾腹壁疝氣L2~3

頭泌尿系統(tǒng)腎、腎上腺、輸尿管T10~11、T11~12

頭膀胱、前列腺L2~3

盆腔子宮T11~12+L2~3、L1~2

頭會(huì)陰肛門(mén)、會(huì)陰、尿道L3~4

或骶管尾下肢大、小腿L2~3或L3~4

頭或尾第44頁(yè)/共81頁(yè)45體表解剖標(biāo)志：①頸部最大突起的棘突-C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線-T3棘突③肩胛角聯(lián)線-T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線-L4棘突或L3~4間隙C7棘突向尾側(cè)順數(shù)，或L4棘突向頭倒數(shù)，反復(fù)核實(shí)第45頁(yè)/共81頁(yè)463、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn)無(wú)腦脊液流出（1）阻力突然消失：“落空感”氣泡壓縮注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)玻管法頸胸段比腰段清楚5、置入導(dǎo)管

第46頁(yè)/共81頁(yè)47（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，5~12min，持續(xù)1.5h，（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因（1）10~15min痛覺(jué)減退，20~30min麻醉完全維持3~4h（2）一次最大用量為60mg（3）常用濃度為0.25%~0.33%第47頁(yè)/共81頁(yè)483、布比卡因（1）4~10min起效，15~30min麻醉完全可維持麻醉4~7h（2）常用濃度為0.5%~0.75%，肌肉松弛效果只有在使用0.75%溶液時(shí)才滿意4、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時(shí)可達(dá)l%第48頁(yè)/共81頁(yè)49EA常用局麻藥藥物常用濃度起效時(shí)間維持時(shí)間（%）（min）（min）利多卡因1~25~1290布比卡因0.5~0.755~10240~360丁卡因0.25~0.3310~15180~240羅哌卡因0.5~0.7515~20240~360第49頁(yè)/共81頁(yè)50注藥方法試驗(yàn)劑量：第一次給局麻藥時(shí)，先給予其中的較小劑量，多為利多卡因3～5ml。意義：

1、判斷是否進(jìn)入血管

2、判斷是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔

3、判斷麻醉效果，以決定其后麻醉的藥量追加劑量初量維持劑量第50頁(yè)/共81頁(yè)51（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導(dǎo)管方向4、注藥方式5、病人情況第51頁(yè)/共81頁(yè)52（四）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷第52頁(yè)/共81頁(yè)53術(shù)中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24%1.原因：硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識(shí)模糊或消失、呼吸停止第53頁(yè)/共81頁(yè)543.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時(shí)間與使用的局麻藥有關(guān)：(5)盡管來(lái)勢(shì)兇猛，但只要診斷、處理及時(shí)，多能恢復(fù)第54頁(yè)/共81頁(yè)554.預(yù)防：(1)預(yù)防穿破硬膜:(2)強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量：給全量前先注入試驗(yàn)劑量3～5ml，觀察5～10min

改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量，有報(bào)道開(kāi)始時(shí)為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁動(dòng)使導(dǎo)管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時(shí)出現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液第55頁(yè)/共81頁(yè)56（二）局麻藥毒性反應(yīng)原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導(dǎo)管意外置入血管內(nèi)導(dǎo)管損傷血管，吸收快一次用量超過(guò)限量第56頁(yè)/共81頁(yè)57（三）血壓下降：多胸段1.交感神經(jīng)阻滯→阻力血管、容量血管擴(kuò)張→血壓下降心加速神經(jīng)阻滯→心動(dòng)過(guò)緩2.多于注藥后20min內(nèi)出現(xiàn)3.補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)麻黃堿5~l0mg4.黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡→麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動(dòng)大→術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量第57頁(yè)/共81頁(yè)58（四）呼吸抑制頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻痹仔細(xì)觀察，并作好對(duì)呼吸急救準(zhǔn)備頸部及上胸部小劑量、低濃度第58頁(yè)/共81頁(yè)59（五）惡心嘔吐?tīng)坷?、膽囊等?nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無(wú)效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉必要時(shí)→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮第59頁(yè)/共81頁(yè)60術(shù)后并發(fā)癥（一）神經(jīng)損傷：由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致神經(jīng)根損傷：觸電感或痛感，以感覺(jué)障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運(yùn)動(dòng)障礙。感覺(jué)障礙與穿刺點(diǎn)平面一致脊髓損傷：劇痛，偶一過(guò)性意識(shí)障礙。感覺(jué)障礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段第60頁(yè)/共81頁(yè)61（二）硬膜外血腫:罕見(jiàn)，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢直接原因：穿刺針、尤其是置入導(dǎo)管的損傷促因：病人凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無(wú)力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振第61頁(yè)/共81頁(yè)624.預(yù)后：取決于早期診斷和及時(shí)手術(shù)5.處理：椎板切開(kāi)減壓6.預(yù)防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時(shí)應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺萬(wàn)一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法第62頁(yè)/共81頁(yè)63（三）硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染穿刺針經(jīng)過(guò)感染組織其他部位有感染灶，細(xì)菌經(jīng)血行至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：①潛伏期1~3天或更長(zhǎng)②全身征象：頭痛、畏寒及白細(xì)胞增多③局部癥狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時(shí)加劇，并有叩擊痛④神經(jīng)癥狀：4~7天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無(wú)力，最終截癱第63頁(yè)/共81頁(yè)64(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出應(yīng)重視早期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)減退、括約肌障礙(4)預(yù)后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓有感染或有全身性感染(敗血癥)，應(yīng)禁行硬膜外阻滯(5)處理：切開(kāi)減壓，膿腫清除(6)預(yù)防：因治療效果較差，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主麻醉用具、藥品應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，遵守?zé)o菌操作規(guī)程

第64頁(yè)/共81頁(yè)65（四）脊髓前動(dòng)脈綜合征：1.原因：脊髓前動(dòng)脈是一根終末動(dòng)脈、吻合支少，供應(yīng)脊髓截面前2/3的區(qū)域→血供范圍大而血流相對(duì)較少→易遭缺血性損害→迅速引起以