病歷書寫基本規(guī)范及相關法律解析

《病歷書寫基本規(guī)范》及相關法律解析

2024/9/82一、病歷的概念和形式

2024/9/83]、病歷的概念所謂病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。2024/9/842、病歷的形式

文字病歷包括入院記錄、病程記錄、護理記錄、檢查報告單等。以符號、圖表方式書寫的病歷在醫(yī)療活動中亦很常見，如手術記錄中的手術示意圖、麻醉記錄及體溫單中的體溫、呼吸、脈搏、血壓等符號、圖表記錄。除此之外，還應特別注意影像資料、病理切片也是病歷的重要組成部分。

醫(yī)學影像資料包括各種X光檢查膠片、CT(電子計算機斷層掃描檢查)膠片、MRl(核磁共振檢查)膠光、超聲檢查照片，以及其他采用各種現(xiàn)代化成像技術顯示的人體解剖、生理、生化及病理情況的資料。2024/9/85病歷的形式－病理切片

是指將來自患者的病變組織的實物標本，是病理醫(yī)生賴之做出病理診斷的最重要依據(jù)，也是病歷的重要組成部分。從證據(jù)學理論角度分析，病理切片應屬物證書證同體，即其同時具備物證與書證的屬性，既是物證又是書證。

病理切片源自患者機體，故可以作為與案件有關的物證。同時，根據(jù)病理切片顯微鏡下的觀察結果而制作書面病理檢查報告單，又可證明患者所患疾病的病理診斷，故又屬于書證之范疇。

臨床實踐中，醫(yī)療機構往往忽視了病理切片的重要作用，在法庭訴訟的舉證期限內沒有及時提交病理切片，導致其不能舉證的被動局面。

2024/9/86案例（一）

事由患者臨床診斷為臂叢神經鞘瘤。在手術后，患者出現(xiàn)了患側上肢運動功能障礙，并與某醫(yī)院發(fā)生糾紛。

出現(xiàn)的問題在與醫(yī)院協(xié)商解決失敗后，患者向人民法院提起訴訟。在訴訟中，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)其保存的該患者的住院病歷全部丟失，導致醫(yī)院無法舉證證明其為患者提供診斷治療的過程，進而無法證明其醫(yī)療行為不存在過錯。

面臨的結果根據(jù)舉證責任倒置的證據(jù)規(guī)則，醫(yī)院將承擔舉證不能的法律后果，承擔患者損害后果的全部賠償責任。2024/9/87案例（一）之病理組織的作用

醫(yī)院向法院提交了該病理組織蠟塊。經再次病理學檢查，發(fā)現(xiàn)該患者的腫瘤組織與臂叢神經纖維粘連密切，手術醫(yī)生難以在不損傷神經纖維的情況下完整剝離或切除腫瘤組織。據(jù)此，醫(yī)院提出患者術后因神經損傷導致的運動功能障礙系難以完全避免的并發(fā)癥。人民法院經咨詢有關醫(yī)學專家后，采信了醫(yī)院的抗辯理由，最后判決醫(yī)院僅承擔部分賠償責任。

在本案中，醫(yī)院保留的病理組織蠟塊對于其減輕賠償責任起到了極其重要的證明作用。2024/9/88

3、關于電子病歷近年來，在我國部分醫(yī)療機構中出現(xiàn)了采用電子計算機錄入并以數(shù)字方式保存的病歷，人們習慣稱之為電子病歷。然而，這種先進的病歷書寫及存儲方式仍存在諸多尚未完全解決的問題，其在法庭上證據(jù)效力仍然在不斷地受到質疑。2024/9/89關于電子病歷例如，在辛某等訴北京某醫(yī)院醫(yī)療賠償案中，原告方對被告醫(yī)院提供的"電子病歷"的真實性提出了異議。理由

認為院方提供的證據(jù)中打印的醫(yī)囑單、手術記錄，它們都是用電子文本生成的。電子病歷是基于電子文本輸入軟件設計制造的，這些通用軟件具有可修改性，曾經修改的日期、內容等經過覆蓋，無法查詢原始記錄。因此電子病歷違反了衛(wèi)生行政部門對病例的規(guī)定，也不符合法律對證據(jù)的基本要求。原告要求對被告提供的"電子病歷"不予確認。本案被媒體稱為"我國電子病歷第一案"。2024/9/810關于電子病歷電子病歷成為法律所認可的證據(jù)，應首先符合證據(jù)的合法性標準

主體合法、形式合法程序合法主體合法是指證據(jù)的形成主體必須符合有關法律的規(guī)定;

形式合法是指證據(jù)的形式必須符合有關法律的規(guī)定，例如必須以書面形式、當事人簽字等;

程序合法是指證據(jù)的收集程序或提取方法必須符合法律的有關規(guī)定。

電子病歷的合法性主要涉及形式合法性審查。2024/9/811有關法律2004年8月28日由十屆全國人大十一次會議通過并己自2005年4月1日起施行《中華人民共和國電子簽名法》2024/9/812二、病歷的分類2024/9/813

病歷的分類（一）

門（急）診病歷

門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等

住院病歷

住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2024/9/814

病歷的分類（二）

《醫(yī)療事故處理條例》提出了一種新的分類方法，即按照病歷內容是否有醫(yī)生分析與判斷內容，分為主觀性病歷資料、客觀性病歷資料?？陀^性病歷資料

記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進行手術、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學文書資料主觀性病歷資料

是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務人員對患者疾病及其診治情況的主觀認識。

不同的醫(yī)師、病程的不同時期均可能會出現(xiàn)不同結果、甚至出現(xiàn)相反的觀點或意見。2024/9/815病歷的分類（二）主觀性病歷資料包括

死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)生查房記錄、會診記錄、病程記錄。

《條例》第16條采用的是窮盡式的列舉方式，即除了該條所規(guī)定的五類病歷資料外，其余病歷資料均應屬客觀病歷資料。

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第19條規(guī)定擴大了主觀性病歷資料的內容，在其后增加了一個等字。相反第15條卻縮小了客觀性病歷資料的內容，將《條例》第10條規(guī)定的：“國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料”這一概括性規(guī)定僅確定為“出院記錄”有關法律解釋的基本原則：不得任意進行擴大或縮小，上述規(guī)定的合法性、有效性受到了質疑。2024/9/816三、病歷的證明效力2024/9/817病歷的證明效力病歷是一種書證，在醫(yī)患之間就患者的診斷、治療和護理等問題發(fā)生爭議時，病歷對于認定醫(yī)療機構是否存在過錯具有其它證據(jù)難以代替的證明作用。衛(wèi)生部2010年1月22日發(fā)布《病歷書寫基本規(guī)范》

國家中醫(yī)藥管理局2010年7月1日發(fā)布了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年4月1日發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（試行）》

目的

規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷和醫(yī)療服務質量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2024/9/818病歷的證明效力《病歷規(guī)范》提出的病歷書寫基本原則

客觀

真實

準確

及時

完整

規(guī)范

違反上述規(guī)定，糾紛發(fā)生時，在訴訟中處于不利的地位，甚至因病歷的不真實而敗訴客觀和真實有什么區(qū)別？2024/9/8191、醫(yī)療機構因病歷不真實而被判決敗訴真實性的含義：不得涂改和偽造。采用刮、粘、涂等方法掩蓋和去除原來的字跡第七條書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上（不得劃メ），保留原記錄清晰可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。注意：修改和涂改的區(qū)別2024/9/820案例（二）事件的發(fā)生：2001年12月8日，患者關某在某醫(yī)院就醫(yī)時死亡

家屬發(fā)生疑問：關某家屬查閱了原始病歷并對其進行了復印。

繼續(xù)尋找疑點：某日，家屬再次查閱病歷時，發(fā)現(xiàn)院方有關人員對病歷進行了改動

結果：關某家屬將醫(yī)院告上法院。2024/9/821案例（二）法院判決書事實的確認：醫(yī)院在對關某進行治療過程中以及治療完畢后，違反病歷書寫規(guī)定，擅自涂改、修改病歷，并且醫(yī)院所提交的病歷中的死亡記錄(報告)表與患者家屬所提交的復印件不一致。導致的后果：依據(jù)法律有關規(guī)定由于醫(yī)院所提交的病歷存在涂改等現(xiàn)象，從而不能反映醫(yī)院在對關某進行治療過程中的其實情況，故醫(yī)院所提供的病歷不具備證據(jù)的客觀性與真實性。結論：醫(yī)院不能據(jù)此來證明其在給關某進行治療的過程中不存在醫(yī)療過錯，依法應承擔舉證不能的法律責任。判決：法院最終判定醫(yī)院賠償關某家屬經濟損失3萬余元。2024/9/822案例（三）事件的發(fā)生：2000年7月6日，孕婦唐某因腹部疼痛到某婦產醫(yī)院急診。醫(yī)院經檢查，診斷為先兆早產、胎兒宮內窘迫，將唐某收入高危病房觀察治療，后胎兒死亡。爭議發(fā)生：唐某訴稱，住院后她腹中胎兒多次出現(xiàn)胎心異常，醫(yī)護人員未能正確診斷并采取有效的搶救措施，未按醫(yī)療護理規(guī)定嚴密監(jiān)測變化情況，失掉最后搶救機會，致使發(fā)育正常的孩子胎死腹中。特別是：唐某還認為，醫(yī)院為了達到逃避責任的目的，事后竟對原始病歷進行篡改和偽造。2024/9/823案例（三）醫(yī)院辯護

認為：病人住院后，醫(yī)院按常規(guī)監(jiān)護治療并多次向家屬交代病情，還征求分娩方式并講明利害關系，但家屬拒絕手術仍要求繼續(xù)觀察。結論：該病例胎兒屬于正常死亡，醫(yī)院無任何過錯。醫(yī)院要求：唐某償還拖欠藥費、存尸費，立即處理掉嬰兒尸體。2024/9/824質證醫(yī)院承認修改過病歷，但認為這是規(guī)范病歷，不是偽造和篡改。法院經審理認為病歷是患者病情發(fā)展的真實記錄，是認證醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴禁涂改偽造。由于醫(yī)院改動病歷，使原始證據(jù)滅失，導致不能查明本案事實，對此醫(yī)院承擔全部責任。判決：醫(yī)院賠償唐某經濟損失、精神撫慰金2萬余元，同時判令唐某在10日內將嬰兒尸體取走。2024/9/825案例（四）

2001年10月2日，某七甸女性患者從樓上跌下，送至桂林市某醫(yī)院，于次日死亡。醫(yī)患雙方發(fā)生爭議。原桂林市醫(yī)療事故技術鑒定委員會經鑒定認定:醫(yī)院對患者姜玉琴的治療無原則性錯誤，但對患者病情估計不足，對腦挫傷、急性腦腫脹漏診，且沒有及時向二線醫(yī)師報告病情。造成患者死亡的主要原因是年邁老人顱腦外傷后疾病固有的危重性所導致的必然結果。同時，醫(yī)院存在病歷涂改現(xiàn)象。鑒定結論為不構成醫(yī)療事故。2024/9/826案例（四）2002年9月9日，廣西醫(yī)學會受理再次鑒定申請。

院方稱其之所以對病歷進行涂改是為了"完善"病歷，至于有些方面存在漏診，是因為當時情況很緊急，估計不準。

醫(yī)學會經鑒定認為，醫(yī)院存在以下違法、違規(guī)問題:1、對醫(yī)療文件涂改、偽造化驗單;2、醫(yī)生觀察病情不夠細致，病情變化時未能及時調整治療措施，醫(yī)護人員未能及時逐級匯報病情;3、非搶救時間開口頭醫(yī)囑、護士代開醫(yī)囑等，與患者死亡有一定關系。

患者的死因由于是對沖性腦挫傷、腦腫脹等，因而醫(yī)、護人員違規(guī)的過失行為在這起醫(yī)療事故中僅起輕微作用。？

鑒定結論為：

一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院負輕微責任。2024/9/827案例（四）法院認為

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查，不得隱匿，偽造或者銷毀醫(yī)學文件及有關資料。

《醫(yī)療事故處理條例》也規(guī)定，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

醫(yī)院涂改醫(yī)療文件，偽造化驗單是一種違法行為，顯然是在逃避責任。

根據(jù)廣西醫(yī)學會鑒定結論，木案構成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)護人員的違規(guī)事實與患者的死亡有一定的關系。

法院判決

醫(yī)院賠償患者家屬精神撫慰金、陪護費、鑒定費等共46017.8元。2024/9/828案例（四）之目前普遍存在的問題

客觀和真實是病歷書寫最基本的要求。

我們許多醫(yī)務人員在醫(yī)療爭議發(fā)生后所做的第一件事

查看病歷記載是否"完善"，如不完善則"抓緊完善"。

正是由于上述現(xiàn)象的普遍存在，導致患方對醫(yī)院提供的病歷真實性提出異議。

在以往，由于患方缺乏相關的足夠證據(jù)證明病歷的不真實性，因此，法院極少認定患方的主張，這在客觀上又進一步助長了醫(yī)務人員"完善病歷"的不良習慣。2024/9/829案例（四）之變化了的形勢

隨著患方舉證能力的增強，在法庭上，患者提供的證據(jù)可能是

1、病歷復印件，

2、談話錄音或證人證言，

3、還可能包括末"完善"前的病歷復印件，而且大多是在醫(yī)院末察覺的情況下取得的。

由于醫(yī)院不能提供客觀真實的病歷，因此，法院將無法根據(jù)醫(yī)院提供的病歷進行鑒定，無論是醫(yī)療事故技術鑒定還是司法鑒定。由于無法進行鑒定，導致醫(yī)院不能證明其不存在醫(yī)療過錯以及醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關系，其最終結果是醫(yī)院承擔舉證不能的法律后果-敗訴賠錢。

因此，醫(yī)生們不要存在任何僥幸心理。2024/9/830

2、醫(yī)療機構因病歷內容不準確而被判決敗訴

病歷書寫的準確原則文字工整字跡清晰表述準確語句通順標點正確實踐中經常出現(xiàn)的問題是描述不準確，關鍵字出現(xiàn)錯誤，導致所要表達的內容完全相反。例如將"左"和"右"相混、異博定藥物劑量"半片"與"4片"相混等。2024/9/8312024/9/8322011年10月我院糾紛病歷記載患者xxx，女66歲，因“反復發(fā)作右上腹疼痛半年”于2011年10月14日14時53分入住我院普外A區(qū)?；颊咴V半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為脹痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，偶放射至肩背部；無惡心、嘔吐及返酸、噯氣，無畏寒、發(fā)熱等癥，疼痛發(fā)作時在當?shù)赜栊锌寡滋幚恚ň唧w不詳），腹痛緩解，遂來我院就診，門診以“結石性膽囊炎”收入院。患者起病以來，精神、飲食及睡眠好，大小便正常，體力體重無明顯變化。既往史：否認冠心病、糖尿病史，否認藥物及食物過敏史。2024/9/833病歷缺陷分析1、“反復發(fā)作右上腹疼痛半年”，近期發(fā)作否？2、陣發(fā)性發(fā)作的右上腹部脹痛，沒有消化道伴隨癥狀，肯定是膽石癥引起嗎？3、偶放射至肩背部，是左邊還是右邊？是兩肩胛下部之間嗎？4、疼痛發(fā)作時在當?shù)赜栊锌寡滋幚恚ň唧w不詳），腹痛緩解。對此關鍵的治療結論，為什么不問清楚治療的藥物、療程？5、既然主訴“反復發(fā)作右上腹疼痛半年”，現(xiàn)病史是怎么體現(xiàn)反復的？發(fā)作頻率多少？每次發(fā)作的特點有變化嗎？有心絞痛嗎？6、66歲女性患者、血壓140/100mmHg、B超提示、脂肪肝、心電圖提示T波改變及完全性右束支傳導阻滯、升主動脈增寬。這些提示冠心病的易患因素，強烈提示心臟疾患！7、診斷里面，沒有原發(fā)性高血壓、高血脂、冠心??？2024/9/834所以，表述準確的含義：

1、應該包含對事情的發(fā)生、發(fā)展、演變的邏輯表述準確2、涉及部位的，盡可能準確到最細致的描述；外科傷情還應該對長度、深度準確到毫米，失血量估計（血壓情況）等3、醫(yī)學邏輯準確，反映書寫者基本功。包括主訴、現(xiàn)病史的呼應，診斷與體檢、輔檢結果的呼應等。2024/9/835住院病歷書寫內容及要求——入院記錄

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。注意：主訴應圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字，能導出第一診斷；主訴一般用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時患者確無臨床癥狀時，也可將異常結果作為主訴。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術后一個月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念急性病、短時間內入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算。）2024/9/836住院病歷書寫內容及要求——入院記錄

現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序寫，其主要內容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4、發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“

”）以示區(qū)別。5、簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。2024/9/837示例

主訴：心前區(qū)疼痛1小時——促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間現(xiàn)病史：患者于1小時前無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，面積約手掌大小，呈持續(xù)性絞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、頭暈及氣促，無視物模糊，無咯血、無喘息，無嘔吐，無全身抽搐，到xxx醫(yī)院就醫(yī)，擬“心肌梗死”予治療（具體診療過程不詳）后，癥狀無明顯緩解，遂轉我院就診。急診行心電圖提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科進一步治療?；颊咦云鸩∫詠?，精神欠佳，無不省人事，無大小便失禁?！军c評】發(fā)病的時間、起病緩急、誘因；主要癥狀特點及發(fā)展變化情況：部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方式或加劇因素；(與體位變化、深呼吸、咳嗽等關系未提及)伴隨癥狀；診治經過及結果；發(fā)病以來的一般情況：精神狀況、睡眠、食欲、大小便、體重等。2024/9/838符合要求2024/9/8392024/9/840示例

主訴：聲嘶2年，進食困難2月，呼吸困難10天現(xiàn)病史：患者于2年前無明顯誘因下出現(xiàn)聲嘶，無呼吸困難，10個月前曾在我院我科住院治療，診斷：喉癌，建議手術，因患者年齡大家屬拒絕手術治療。

2月前開始出現(xiàn)進食困難，未作特殊處理，近來聲嘶加重。10天前出現(xiàn)呼吸困難，癥狀逐漸加重，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無耳聾、耳鳴，無腹脹、腹痛。今到我院就診，擬“喉癌伴進食、呼吸困難”收住院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，胃納欠佳，大小便正常。2024/9/841案例（五）

某醫(yī)院放射科技師給一頭部槍傷病人拍攝頭顱片時，由于精神不集中，錯誤地將標志鉛字"右"放在了左側，拍片后又沒有寫明照片條件，醫(yī)生在寫報告時也沒有進行查對，報告為:"右側顱內發(fā)現(xiàn)金屬異物。結果，腦外科醫(yī)生按此報告在頭顱右側開顱檢查，但未能找到異物。雙方發(fā)生糾紛，患方訴至法院，醫(yī)院敗訴。2024/9/842案例（六）某病理科醫(yī)生在某乳腺腫塊性質的病人書寫病理檢驗報告時，邊與同事聊天，誤將"乳腺瘤”寫成"乳腺癌"，且未進行核對。臨床科室因此而制訂了擴大范圍的手術方案，給病人實施了根治手術。結果術后再次進行病理檢查結果是腺瘤，找出原來的病理切片重新檢查仍然是腺瘤。事后，患者提出索賠并要求"恢復原狀"。經法院審理，醫(yī)院被判決承擔民事賠償責任。2024/9/843案例（七）某卵巢囊腫女性病人在某醫(yī)院接受了手術。醫(yī)生在術中手術切除一側卵巢和輸卵管。然而，手術醫(yī)生在書寫手術記錄時，使用了電子病歷中的手術記錄模版，但沒有更改原模版中的"雙側附件探查正常"描述。事后，病人以此提出異議:既然手術發(fā)現(xiàn)雙側

附件正常，為什么要切除一側附件?在訴訟中，由于醫(yī)院無法提供合理的解釋及證據(jù)，法院判決醫(yī)院賠償患者8萬元。2024/9/844

3、醫(yī)務人員因未及時書寫病歷而與患方發(fā)生糾紛

該原則要求醫(yī)務人員應當在規(guī)定的時間內完成病歷內容的書寫。例如，1、應當在患者入院后24小時完成入院記錄，2、對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。3、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。4、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。同時，規(guī)范還規(guī)定如果因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷時，可以在搶救結束后6小時內據(jù)實補記并加以說明。2024/9/845案例（八）某老年患者在某醫(yī)院住院11天后死亡。醫(yī)患雙方發(fā)生爭議后，發(fā)現(xiàn)患者死亡前44小時，醫(yī)生沒有病程記錄;在病程記錄中，沒有呼吸機使用參數(shù)記錄;護士多次使用嗎啡而沒有醫(yī)生醫(yī)囑。同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在事后偽造、篡改、涂改重癥護理記錄。事后，患者家屬與醫(yī)院發(fā)生長達多年的訴訟。2024/9/846案例（九）某39歲患者住入某醫(yī)院，入院診斷"肝硬化"。某醫(yī)院予保肝、調節(jié)免疫、文持療法等治療后病情好轉。在準備出院前一天，在靜滴"胸腺肽"時，患者出現(xiàn)畏冷、胸悶不適、腹脹等癥狀。醫(yī)生給予相應檢查及對癥處理，患者病情好轉，當晚自行回家。次日晨，家屬扶送病人來院。當時，患者全身紫紺、呼吸急促，血壓70/5O皿Hg，述一夜無排尿。結合輔助檢查，考慮休克和腎功衰竭。最終，患者經積極搶救無效死亡。醫(yī)學會鑒定時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的病程記錄對病情變化、處置措施及治療效果等均未詳細記錄，特別是在病情異常時，未記錄患者不得離院以免影響觀察搶救等情況醫(yī)學會鑒定結論為本案構成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院負次要責任。2024/9/847案例（十）患者鄂某因菌痢住某醫(yī)院內科治療。入院后，醫(yī)生予經口服磺胺臍、魯米那、痢特靈等藥物治療。服藥后當天，患者即出現(xiàn)全身皮診。主管醫(yī)生陳某，住院醫(yī)師張某均認為系藥物過敏性皮炎。但陳某未在病歷上作記錄，未注明是何種藥物過敏，改用其它藥物治療。5天后，患者病情好轉，過敏性皮疹消失。后因患者睡眠不好，夜班值班大夫給予患者魯米那0·069口服。當晚，患者再度發(fā)生全身性皮疹，滲出嚴重，煩燥不安。

次日上午，主管醫(yī)生陳某在聽取了夜班醫(yī)師的匯報后，又指示護士給患者肌肉注身魯米那0·1克，導致患者皮疹加劇，全身紅腫，大量炎性滲出物，體溫39C，病情危重。雖立即采取搶救措施，但患者終因藥物過敏性休克而死亡。事后，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛，公安機關亦予刑事立案。2024/9/848案例（十）法院經審理后認為被告人陳某身為主管醫(yī)師，在患者入院治療后發(fā)生第一次全身性皮疹后，即已肯定為藥物性過敏皮疹，但不在病歷上作出記錄和過敏藥物的標記，以致造成夜班值班醫(yī)師從病歷上無據(jù)可考，再次使用魯米0·069，發(fā)生更嚴重的全身性皮疹。當?shù)诙焐衔缃唤影?，夜班值班醫(yī)師詳細匯報病人的病情后，陳某又指使護士肌肉注射魯米那0·1克，造成患者藥物性過敏性休克，全身紅腫，嚴重滲出，生命垂危而又未能引起重視，待家屬探視時發(fā)現(xiàn)患者垂危，經叫醫(yī)生才來搶救，終因搶救無效死亡。法院判處被告人陳某有期徒刑二年，緩刑二年。2024/9/849案例（十一）某胃潰瘍穿孔患者到某醫(yī)院就診。醫(yī)生告知須急診手術，并及時完成病歷書寫和術前談話。但是，在手術簽字時，家屬猶豫不決，4小時后才同意進行手術。因手術時間延誤，已失去行胃大部切除術條件。第2天，患者家屬向醫(yī)院投訴，稱醫(yī)生"故意拖延間，導致治療延誤。經查:在原始病歷中，醫(yī)生詳細記錄了患者入院時間、首次病歷書寫時間、完成術前談話時間、請患者家屬手術簽字時間、患者家屬最后同意手術的簽字時間事實證明:醫(yī)生在治療方面不存在任何醫(yī)療過失，實系患方原因導致患者病情惡化。事后，患方未再提出異議。2024/9/850四、病歷證明效力的有限性2024/9/851病歷證明效力的有限性山東某地法院在某醫(yī)療訴訟案的判決書中寫道:被告醫(yī)院僅舉證原告在其住院就診的病歷及有關的理論知識，該證據(jù)僅能證明被告對原告進行治療的過程及有關的手術記錄，而不能確鑿證明被告對原告的治療行為與所發(fā)生的損害后果之間不存在因果關系及不存在過錯。人民法院并非專門的醫(yī)療機關，也不具有專業(yè)的醫(yī)療知識，它本身不能認定被告的醫(yī)療行為是否符合治療的操作規(guī)程。被告的醫(yī)療行為是否無過錯，是否與原告受到的損害有因果關系，有賴于有關機關客觀、公正的鑒定。因此，被告應承擔舉證不能的法律責任。2024/9/852病歷證明效力的有限性

在醫(yī)療糾紛案件訴訟過程中，醫(yī)療機構最主要的舉證方式是向法院提交患者就診的病歷，以期證明醫(yī)療機構的醫(yī)療行為不存在過錯，患者的損害后果與醫(yī)療行為之間不存在因果關系。毫無疑問，病歷能夠證明醫(yī)療機構為患者提供醫(yī)療服務的經過。然而，病歷本身能否證明醫(yī)療機構的醫(yī)療行為不存在過錯、醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果呢?2024/9/853案例（十二）原告患者張某因"梗阻性黃膽"入被告某醫(yī)院住院治療，術后發(fā)生"膽道手術后腸瘺"，與被告醫(yī)院發(fā)生糾紛。經協(xié)商不成，原告向人民法院提起訴訟。在庭審中，被告從醫(yī)學專業(yè)角度進行了詳細的答辯，并提交了原告的病歷，以證明為患者治療的經過及其醫(yī)療行為不存在過錯。然而，法官認為本案涉及醫(yī)學專業(yè)問題，自已沒有能力對此作出判斷，故要求被告申請進行鑒定。被告認為本案涉及的醫(yī)學專業(yè)問題非常簡單，根本不需要鑒定。因此，被告拒絕申請鑒定并拒絕交費。2024/9/854案例（十二）一審法院經審理后認為由于被告在給原告實施手術過程中存在過錯，致使原告手術出現(xiàn)了"膽道手術后腸瘺"，被告應承擔相應的民事責任。被告辯稱其不存在過錯，但被告對其主張未能提供有效的證據(jù)，無法證明其行為無過錯，故其主張不能成立。法院判決被告敗訴。被告不服，提起上訴。在二審期間，被告申請鑒定，并提出病歷可以證明其醫(yī)療行為不存在過錯。2024/9/855案例（十二）二審法院經審理后認為最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第25務規(guī)定，當事人申請鑒定應當在舉證期限內提出。在原審法院審理期間，原審法院在立案后，已將舉證須知告知上訴人醫(yī)院，但醫(yī)院末在舉證期限內提出鑒定，視為醫(yī)院對該項權利的放棄。上訴人醫(yī)院在二審期間提出鑒定請求不屬二審新證據(jù)范圍。因此，上訴人的鑒定申請，本院不予支持。2024/9/856《侵權責任法》根據(jù)過錯責任原則的一般規(guī)定，受害人應當舉證證明加害人有過錯并且造成了其相應的損害后果。具體到該案中，如果是在《侵權責任法

》頒布后，其舉證責任就在患方。這就是《侵權責任法》目前對醫(yī)務人員的有利之處2024/9/857《侵權責任法》----三種需由醫(yī)療機構舉證的情形

下列情況仍然舉證責任倒置：第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

2024/9/858醫(yī)療鑒定的主要內容——醫(yī)療過錯問題2024/9/859（一）醫(yī)療過錯的概念舊過失理論：乃是將過失與故意相提并論，認為過失與故意同屬應加責罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意，過失為消極的惡意。若行為與結果間有相當因果關系，而行為人對于結果的發(fā)生，有預見的可能，并應預見而未預見或者說應注意而未注意的，即應負過失責任。新過失理論：則認為過失不僅指應加責罰的心理狀態(tài)，還應就行為的客觀狀態(tài)是否適當加以斟酌判斷。即除行為與結果之因果關系及預見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯，加以審認。具體醫(yī)療過錯而言，判斷醫(yī)方有無過錯，應就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務為標準，亦即應就是否采取避免結果發(fā)生的適當措施而判斷。2024/9/860醫(yī)療水準概念：醫(yī)師在進行醫(yī)療行為時，其學識、注意程度，技術以及態(tài)度均應符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準的醫(yī)師于同一情況下所應遵循的標準。醫(yī)療水準與醫(yī)學水準之區(qū)別：醫(yī)學水準，也稱學問水準，就是“在將來應予一般化之目標下，現(xiàn)在不斷出現(xiàn)的基本研究水準。醫(yī)療水準可謂”實踐水準“，是”現(xiàn)在業(yè)已一般化、普遍化，在醫(yī)療上現(xiàn)在加以實施的目標?！肚謾嘭熑畏ā返?7條：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

2024/9/861（二）醫(yī)療過錯認定的原則一、醫(yī)師在實施具體診療行為時沒有履行醫(yī)師應盡的注意義務：1、結果預見義務：絕對不會、很少、常常、確實會發(fā)生

2、結果回避義務：舍棄危險行為、提高注意并采取安全措施。

3、特殊注意義務：轉診義務、說明、勸告義務

2024/9/862二、判斷標準（1）醫(yī)療水準；（2）醫(yī)療的專門性因素；（3）醫(yī)療的地域性因素；（4）醫(yī)療上的緊急性因素。2024/9/863《侵權責任法》第六十條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。醫(yī)療過錯的排除（豁免）2024/9/864醫(yī)療鑒定的主要內容——過錯醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關系2024/9/865哲學上的因果關系：原因事物與結果事物引起與被引起的關系。不僅時間上有機聯(lián)系，前后連貫，而且更強調內在發(fā)生機制上的聯(lián)系。法律上的因果關系：明確地或蘊含地規(guī)定在法律中，作為司法機關定案標準的、定型的因果關系。如結果加重犯，存在危害行為與法律規(guī)定的加重結果之間的因果關系?！缎谭ā返?36條第3款第5項規(guī)定：強奸致被害人重傷、死亡的，一般不包括引起被害人自殺的情況。被害人自殺被認為包括在“造成其他嚴重后果”的含義之中。事實因果關系：等同于哲學上的因果關系。法醫(yī)鑒定需要解決的問題。因果關系2024/9/866（二）過錯醫(yī)療行為與損害后果間的因果關系有法律因果關系的含義，體現(xiàn)法律的規(guī)定性。即前面講到的“過錯”問題，應當是指《條例》第2條確定的情況。（三）參與度的概念在損傷（損害事件）與疾病共同存在的案件中，諸因素共同作用導致某種后果，將特定的損傷（損害事件）在其中所起作用的程度進行定量分割（或因果比例關系），從而明確其參與因果關系的程度，即為該損傷（損害事件）在該損害后果中的參與度。2024/9/867（四）參與度的判定（１）所訴醫(yī)療損害完全屬于醫(yī)療過錯所致，與就診人自身體質、所患疾病及其他行為無關聯(lián)。醫(yī)療過錯參與度為１００％，法學上為必然因果關系。（２）所訴醫(yī)療損害主要是醫(yī)療過錯所致，就診人自身體質、所患疾病及其他行為增加了所訴醫(yī)療損害出現(xiàn)的可能性。醫(yī)療過錯參與度為７５％，法學上為相當因果關系。（３）所訴醫(yī)療損害是醫(yī)療過錯和就診人自身體質、所患疾病以及其他行為共同作用所致結果，且雙方的作用強度難以區(qū)分，即出現(xiàn)所謂“原因競爭”。醫(yī)療過錯參與度為５０％，法學上為素因競和之因果關系。（４）所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過錯對損害結果的出現(xiàn)起到誘發(fā)、促進、加重等作用。醫(yī)療過錯參與度為２５％，法學上為事實之因果關系。（５）所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質、所患疾病及其他行為所致，與醫(yī)療差錯無關聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯。醫(yī)療差錯參與度為０％，法學上為無因果關系或無自然關聯(lián)。外傷、醫(yī)療過失參與度：在外傷（或醫(yī)療過失）與疾病共同存在的案件中，諸因素共同作用導致某種后果（如殘疾、死亡），將外傷（或醫(yī)療過失）在此后果中所起的作用程度進行定量分配，從而明確其參與因果關系的程度大小，即為外傷（醫(yī)療過失）參與度。2024/9/868案例（十二）上訴人醫(yī)院認為提出病歷就是證據(jù)，能證明醫(yī)院無過錯。二審法院認為病歷是一種病程記錄，只能說明患者在醫(yī)院就診時，醫(yī)院在給患者治療期間所能證實的治療、用藥、護理的全過程，不能證實上訴人在治療期間其行為不存在醫(yī)療過錯。由于上訴人醫(yī)院沒有提供足夠的證據(jù)證明其醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關系，因此，上訴人的上訴理由不能成立。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決駁回上訴，維護原判。2024/9/869病歷的證明效力是有限的最高人民法院有關人員曾明確提示醫(yī)療機構如何應對舉證責任倒置，他們認為：對因果關系和醫(yī)療過失的認定，涉及醫(yī)學領域中的專門問題，一般都要通過鑒定才能認定。

因此，在這樣的情形下，醫(yī)療機構所需要做的，不過是申請鑒定、啟動鑒定程序目前《侵權責任法》實施后，患方在法院立案時，就已經舉證證明了醫(yī)療機構存在過錯，以及過錯與患者的損害有因果關系，但是在委托鑒定的過程中存在許多貓膩。2024/9/870病歷的證明效力是有限的。最高人民法院于2012.2.19日下發(fā)了《關于當前形勢下加強民事審判切實保障民生若干問題的通知》：各級人民法院要妥善審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件，促進平等、和諧、互信的醫(yī)患關系的形成。要注重委托鑒定的統(tǒng)一化，嚴格執(zhí)行只有經人民法院統(tǒng)一委托后作出的鑒定結論才能作為定案依據(jù)的規(guī)則。對于人民法院委托作出的鑒定，當事人申請重新鑒定的，要根據(jù)《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等嚴格把關。要注意通過案件審理，充分保護患者的合法權益，保障醫(yī)療機構的正常運轉、醫(yī)學發(fā)展和醫(yī)療水平的提高。

在醫(yī)療侵權訴訟中，在法院規(guī)定的舉證期限內找出對方鑒定結論以及委托鑒定程序上的問題，適時提出重新鑒定申請，就能掌握主動。及時提出鑒定申請，既是醫(yī)療機構的義務，亦是其法定的權利。充分行使法律所賦予的權利并履行法定義務，是醫(yī)療機構避免承擔舉證不能法律后果的最佳防范措施。2024/9/871xxx案件的審理情況北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見書

華夏物鑒中心[2011]醫(yī)鑒字第172號鑒定分析意見：被鑒定人因左臀部無痛性包塊一年余，呈進行性增大，到天門市第一人民醫(yī)院就診，門診穿刺細胞學診斷為脂肪瘤。由于接診醫(yī)師技術水平不足，缺乏謹慎注意，沒有考慮到該“脂肪瘤”系椎管內脂肪瘤的可能，沒有進行必要的影像學等檢查與脊柱裂、脊膜膨出等疾病進行鑒別診斷，先入為主，誤診誤治。在手術中，操作粗暴，進行了銳性和鈍性分離“腫塊”，發(fā)現(xiàn)腫塊根部骨質缺損后，仍然切開組織致“腦脊液流出”。從被鑒定人手術前大小便正常，而手術后發(fā)生大小便失禁的情況分析，應屬于錯誤的手術造成了醫(yī)源性神經損傷。我們認為：天門市第一人民醫(yī)院對被鑒定人xxx的醫(yī)療行為存在過錯；該過錯與被鑒定人的損害后果之間存在因果關系。鑒定意見：天門市第一人民醫(yī)院對被鑒定人xxx的醫(yī)療行為存在過錯；該過錯與被鑒定人的損害后果之間存在因果關系；被鑒定人xxx大小便失禁構成五級傷殘；護理期限至18周歲；后續(xù)治療費用應以實際發(fā)生為準或協(xié)商解決；目前可以使用的輔助用品為“尿不濕”。2024/9/872xxx案件的審理情況質證意見:1、其兩位司法鑒定人與其所對應的《司法鑒定人執(zhí)業(yè)證》證號不符，為虛假鑒定2、該鑒定結論為一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，其鑒定結論缺乏科學依據(jù)2024/9/873結論——辯護意見A：該案中原告所有癥狀是患者自身疾病所導致，還是醫(yī)源性因素，也就是與我院手術有關；是二因素共同參與致病，抑或我院手術加重了患者損害？解決上述爭議的鑒定意見書并沒有做出完整的回答B(yǎng)：醫(yī)療過錯的認定，應該被放在醫(yī)療過程中。鑒定人在進行鑒定時，沒有圍繞對涉及大小便失禁、下肢肌力減退等等疾病癥狀的出現(xiàn)與原告診療行為的關聯(lián)性進行跟蹤說明。特別是涉及大小便失禁總是以病歷的現(xiàn)病史（就是患方陳述）為依據(jù)，通篇沒有客觀檢查證據(jù)支持C：一般嬰幼兒3歲以后，其中樞神經系統(tǒng)的排尿反射才發(fā)育完善，該鑒定意見書沒有對患兒3歲以前的小便情況是生理性的還是病理性的進行有理有據(jù)的鑒別。如果小便失禁是患兒自身疾病的必然，那么對我院診療行為參與致病也缺乏證據(jù)支持D：鑒定人沒有達到滿足法醫(yī)臨床鑒定的技術水平要求，對基本的醫(yī)學問題缺乏常識。對記載多家醫(yī)院診療行為的病歷資料，沒有用診療常規(guī)或者診療技術規(guī)范去衡量，以致醫(yī)療過錯與損害后果之間存在因果關系缺乏邏輯性，結論的形成缺乏依據(jù)和說服力E：鑒定人對鑒定資料的完整性、合法性缺乏審查；在鑒定資料的使用上面，鑒定人在關鍵的環(huán)節(jié)對關鍵的書證描述引用存在重要遺漏，對鑒定所依據(jù)的國家標準運用錯誤，加上沒有依據(jù)事實說話，從而作出了錯誤的因果關系及傷殘鑒定意見該案件目前正在審理中2024/9/874五、關于告知以及知情同意的問題2024/9/875病歷書寫基本規(guī)范——基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員(應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。2024/9/876不具備完全民事行為能力人

－不滿十八歲的未成年人－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔任監(jiān)護人的法律上的義務，但是，有些是自愿承擔監(jiān)護責任的，經所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔任監(jiān)護人。（3）如果沒有上述監(jiān)護人，則由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔任監(jiān)護人。

2024/9/877《侵權責任法》第55條、第56條第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。2024/9/878簽字對象比較

侵權責任法病歷書寫基本規(guī)范患者說明&書面同意

患者近親屬說明&書面同意（寬泛）

法定代理人/授權的人員（狹窄）醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人2024/9/879關于手術同意書對《手術同意書》的法律認識的兩大誤區(qū)

1. 《手術同意書》是手術風險和責任由醫(yī)生轉移給病人的證明

法律沖突：法定責任不能協(xié)議免除

2. 《手術同意書》是醫(yī)患雙方之間的合同

法律沖突：合同法第53條的規(guī)定結果：使《手術同意書》在司法訴訟中喪失或降低證據(jù)效力，醫(yī)生因舉證不能而面臨敗訴風險2024/9/880知情決定制度的法律性質

從民事侵權角度討論 何謂“同意權”？

2024/9/881

“同意權”的真正涵義是希望享有“決定權”之全部權利的同時不承擔“決定權”所帶來的任何義務 法律上只存在“知情權”和“決定權”，聯(lián)合構成“知情決定權”2024/9/882手術同意書的法律性質手術同意書是醫(yī)院和醫(yī)生向患者一方履行了如實告知義務的書面證明文件2024/9/883手術同意書的法律性質2. 手術同意書是患者或其家屬行使決定權（選擇權）的形式●醫(yī)務人員因其醫(yī)學知識的優(yōu)勢對患者健康狀況掌握主動權，應為解除患者病痛作出最佳選擇建議，但患者并不因此喪失其獨立自主地位●法治社會中醫(yī)務人員應重新認識其角色定位2024/9/884手術同意書的法律性質3. 手術同意書是患者或其家屬因行使權利而需承擔責任的書面依據(jù)●法律上權利與責任的對應性決定了患方作為權利的擁有和行使者必須承擔相應的責任（風險）●醫(yī)療風險與醫(yī)療過失不同，它作為一種客觀存在，不能歸咎于任何人●所謂“手術同意書”實際帶有授權性質，醫(yī)生作為被授權人只對技術質量負責，作為授權者的病人在期待醫(yī)療利益的同時也必須承擔醫(yī)療風險2024/9/885手術同意書的法律性質從民事合同角度討論

手術同意書中記錄的可能出現(xiàn)的風險實際上就是不可抗力 在醫(yī)學以外的其他合同中，不可抗力條款都是法定條款，無須當事人簽字認可 唯獨在醫(yī)療合同中，僅對于醫(yī)方而言，不可抗力條款需要患方知曉認可才發(fā)生法律效力 手術同意書即患方在簽訂醫(yī)療合同時對于該合同所涉及的不可抗力條款已經知曉并認可它作為醫(yī)療合同的內容的書面證據(jù)2024/9/8861. 手術風險告知部分

“經過醫(yī)生的詳細告知，我已經充分了解手術可能面臨的上述風險，特此簽字為證” （簽字）

提示：“上述所列風險是指醫(yī)務人員經充分努力、已盡到專業(yè)職責的情況下仍然難以避免的客觀風險，而醫(yī)務人員因違反法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范等導致醫(yī)療事故給患者造成的損害不在此列”2024/9/887風險告知部分：

鑒于患者所患疾病，需實施本項手術（操作），但本項手術（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風險，特此鄭重向患者或家屬告知，施行本項手術（操作）的術中或術后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)