心臟介入術(shù)前術(shù)后處理

心內(nèi)科介入手術(shù)1、冠狀動(dòng)脈造影（CAG）+冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） ２、導(dǎo)管射頻消融術(shù) ３、起搏器植入術(shù) ４、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張(二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣狹窄) ５、先天性心臟病介入治療6、右心導(dǎo)管術(shù)、肺動(dòng)脈造影、肢體動(dòng)脈造影7、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)8、肥厚梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)9、心臟干細(xì)胞移植現(xiàn)在是1頁\一共有72頁\編輯于星期一胸肋面現(xiàn)在是2頁\一共有72頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影示意圖現(xiàn)在是3頁\一共有72頁\編輯于星期一左冠狀動(dòng)脈-正位+頭現(xiàn)在是4頁\一共有72頁\編輯于星期一左冠狀動(dòng)脈-左前斜+頭現(xiàn)在是5頁\一共有72頁\編輯于星期一右冠狀動(dòng)脈-左前斜現(xiàn)在是6頁\一共有72頁\編輯于星期一右冠狀動(dòng)脈-右前斜現(xiàn)在是7頁\一共有72頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈介入治療－PCI導(dǎo)絲支架現(xiàn)在是8頁\一共有72頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈介入治療－PCIPTCA支架現(xiàn)在是9頁\一共有72頁\編輯于星期一CAG適應(yīng)癥

用于診斷目的。 用于治療目的。

用于評價(jià)目的。發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；現(xiàn)在是10頁\一共有72頁\編輯于星期一冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；

2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；現(xiàn)在是11頁\一共有72頁\編輯于星期一4、不明原因的心律失常，如惡性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，進(jìn)行鑒別；6、冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；現(xiàn)在是12頁\一共有72頁\編輯于星期一8、非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)：1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前；現(xiàn)在是13頁\一共有72頁\編輯于星期一5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動(dòng)脈畸形者；6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動(dòng)脈病變，了解冠狀動(dòng)脈病變情況以及評價(jià)左心室功能?，F(xiàn)在是14頁\一共有72頁\編輯于星期一禁忌癥：沒有絕對禁忌癥，只有相對禁忌癥１、

不能控制的嚴(yán)重充血性心力衰竭。２、

嚴(yán)重肝、腎功能障礙３、

發(fā)熱及感染性疾病?，F(xiàn)在是15頁\一共有72頁\編輯于星期一4、

碘制劑過敏者。5、

急性心肌炎。6、

凝血功能障礙者。7、

低鉀血癥。8、預(yù)后不好的心理或軀體疾病，病理、精神障礙，嚴(yán)重臆癥。

現(xiàn)在是16頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)前檢查ECG、超聲心動(dòng)圖、胸片、三大常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、血糖血脂、心肌酶、輸血全套、檢查雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者行ELLEN試驗(yàn)現(xiàn)在是17頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)前用藥單純冠造無需特殊用藥．

如有可能做PCI，應(yīng)給予阿司匹林0.3gqd．波利維三天前開始75mgqdpo.或術(shù)前６小時(shí)一次300mg。同時(shí)予保護(hù)胃粘膜藥物（洛賽克或奧米拉唑膠囊）

現(xiàn)在是18頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前討論術(shù)前談話簽手術(shù)同意書． 病人術(shù)前訓(xùn)練（臥床大小便） 備皮，碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前適當(dāng)禁食

現(xiàn)在是19頁\一共有72頁\編輯于星期一備皮1、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈介入治療、經(jīng)皮球囊導(dǎo)管先心臟介入治療、右心導(dǎo)管術(shù)、肺動(dòng)脈造影、肢體動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)、肥厚梗阻型心肌病化學(xué)消融術(shù)、心臟干細(xì)胞移植（會(huì)陰部及腹股溝區(qū)）如果經(jīng)撓動(dòng)脈途徑則備皮右手腕部２、導(dǎo)管射頻消融術(shù)備皮會(huì)陰部及腹股溝區(qū)+腋窩

3、起搏器植入術(shù)備皮腋窩現(xiàn)在是20頁\一共有72頁\編輯于星期一更衣1、務(wù)必不穿內(nèi)褲2、上衣里面必為手術(shù)衣，女性病人去除文胸?，F(xiàn)在是21頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)后處理

吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，床旁心電圖，（急查心肌酶，尿常規(guī)，必要性不是太強(qiáng)）腎功能，電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)．多飲水，適當(dāng)補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄．（２小時(shí)800ml尿）抗生素應(yīng)用問題．低分子肝素PCI應(yīng)用３－５天．現(xiàn)在是22頁\一共有72頁\編輯于星期一冠造后 阿司匹林，波利維可不用PCI后 阿司匹林片0.3qdpo，一月后改為100mgqdpo.波利維（泰嘉） 75mgqdpo.普通金屬裸支架三個(gè)月，藥物洗脫支架cypher（雷帕霉素）Firebird支架半年，TAXSIS（紫杉醇）九個(gè)月．有條件者可以延長至一年甚至更長．現(xiàn)在是23頁\一共有72頁\編輯于星期一注意穿刺滲血、血腫，冠造后立即壓迫20-30分鐘加壓包扎，PCI后4-6小時(shí)后拔管，拔管前測ACT200S以下，壓迫30分鐘加壓包扎，術(shù)后沙袋壓迫六小時(shí)，下肢制動(dòng)12小時(shí)，平臥24小時(shí)．橈動(dòng)脈靜臥２小時(shí)以上，右側(cè)抬高撓動(dòng)脈壓迫器——6小時(shí)后放氣5-8毫升，24小時(shí)解除。彈力繃帶加壓包扎6-8小時(shí)后解除（相當(dāng)于沙袋）現(xiàn)在是24頁\一共有72頁\編輯于星期一CAG+PCI并發(fā)癥及處理（一）冠脈并發(fā)癥及處理１、

急性心肌梗塞原因：血栓栓塞，冠狀內(nèi)膜脫落或撕裂，持續(xù)冠脈痙攣，空氣栓塞，異物梗塞．處理：溶栓，解痙等．現(xiàn)在是25頁\一共有72頁\編輯于星期一2、

持續(xù)心絞痛及處理明確病因-行心電圖檢查硝酸甘油，合貝爽，異搏定，嗎啡等

現(xiàn)在是26頁\一共有72頁\編輯于星期一3、

冠脈氣體栓塞及處理回收氣體，用力注入鹽水或血

4、

心率失常及處理室速、室顫：電除顫，復(fù)律。心臟停搏、竇性停搏、Ⅱ-ⅢAVB：心肺復(fù)蘇，臨時(shí)起器

現(xiàn)在是27頁\一共有72頁\編輯于星期一二、非冠脈并發(fā)癥及處理１、穿刺局部動(dòng)脈血栓形成，栓塞及處理：穿刺血管遠(yuǎn)端血栓―溶栓，外科取栓．２、重要臟器栓塞及處理：腦A,腎A，腸系膜動(dòng)脈栓塞―溶栓現(xiàn)在是28頁\一共有72頁\編輯于星期一３.動(dòng)脈夾層及處理多發(fā)生在髂動(dòng)脈及降主動(dòng)脈，股動(dòng)脈總是與血流方向相反：對癥處理冠脈夾層：按急性心梗處理，可行急診PTCA，支架，急診CABG.現(xiàn)在是29頁\一共有72頁\編輯于星期一４.局部出血及處理（1）小包快或少量出血如不壓迫神經(jīng)或造成血流障礙，無癥狀者可不予處理，小包腫可自然吸收．大包腫或失血過多，引起血壓下降者，可重新壓迫，包扎．（2）補(bǔ)液，輸血．（3）

外科手術(shù)（凝血酶注射穿刺口）（4）穿刺過高引起腹膜后包腫，病人血壓降低，酸疼，應(yīng)作檢查腹穿，稍后輸血或外科處理

現(xiàn)在是30頁\一共有72頁\編輯于星期一５.假性動(dòng)脈瘤： 穿刺后３－５天發(fā)熱，包塊，有搏動(dòng)和雜音，小的可局部包扎壓迫，大的外科手術(shù)．６.動(dòng)靜脈瘺：搏動(dòng)性包快－早期壓迫自然關(guān)閉瘺道，３個(gè)月后外科手術(shù)，行走時(shí)感側(cè)肢體無力。

現(xiàn)在是31頁\一共有72頁\編輯于星期一７.血管迷走反應(yīng)及處理 最早表現(xiàn)為打阿欠，面色蒼白，大汗淋離，頭暈，氣促，心悸，心動(dòng)過緩，低血壓，休克．阿托品１mgiv,多巴胺3-5mgiv,快速補(bǔ)液，低分子右旋糖酐．現(xiàn)在是32頁\一共有72頁\編輯于星期一８.急性冠脈閉塞 原因：分支血管閉塞，冠脈血管夾層，導(dǎo)管損傷冠脈口，支架內(nèi)血栓形成等．處理：引起AMI，硝甘，嗎啡等對癥處理．溶栓，再PCI，CABG等．應(yīng)用替羅非班９.心包填塞：球囊壓力過高致冠脈破裂或鋼絲穿破小冠脈．（表現(xiàn)為血壓低，心律快）可立即床邊心臟B超檢查。處理：心包穿刺引流，必要時(shí)豬尾巴導(dǎo)管引流現(xiàn)在是33頁\一共有72頁\編輯于星期一導(dǎo)管射頻消融術(shù)

１.PSVT（AVNRT，AVRT，AT）2.房撲3.特發(fā)性室速４.室性早搏，室速，半折返性室速５.房顫６.心梗后室速現(xiàn)在是34頁\一共有72頁\編輯于星期一方法及步驟１.

放置電極２.

電生理檢查３.

標(biāo)測放電現(xiàn)在是35頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)前準(zhǔn)備：

?？剐穆墒СＫ幬鍌€(gè)半衰期，病人進(jìn)院有PSVT發(fā)作要先問病人是否同意行射頻消融術(shù)，同意則用西地蘭，或食道調(diào)博轉(zhuǎn)復(fù)；如不同意則予抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)；其它基本同冠造現(xiàn)在是36頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)后處理：

吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，床旁心電圖，抗生素應(yīng)用問題．阿司匹林片100mgqdpo三個(gè)月

注意穿刺滲血、血腫

現(xiàn)在是37頁\一共有72頁\編輯于星期一常見并發(fā)癥及處理１.穿刺部位出血，包快 局部壓迫，包扎２.假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺３.血?dú)庑?，氣?肺組織壓迫小于30%無須特殊處理，大于30%穿刺抽氣。4.縱隔血腫現(xiàn)在是38頁\一共有72頁\編輯于星期一5.

心包填塞6.

靜脈血栓形成致肺栓塞：早活動(dòng)，低分子肝素．7.AVB：嚴(yán)重者Ⅲ度AVB，起搏器治療，Ⅱ-AVB可觀察，有的可以恢復(fù)，有的可以轉(zhuǎn)為ⅢAVB，Ⅰ無需處理．現(xiàn)在是39頁\一共有72頁\編輯于星期一起搏器大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控現(xiàn)在是40頁\一共有72頁\編輯于星期一起搏器置入過程局部麻醉經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)線和測試3、制作囊代、置入起搏器現(xiàn)在是41頁\一共有72頁\編輯于星期一起搏器植入術(shù)

適應(yīng)癥

(1）單純性心動(dòng)過緩＜40次/分；（2）

出現(xiàn)心臟停搏≥3秒以上者；（3）

因心動(dòng)過緩出現(xiàn)癥狀、心動(dòng)過緩伴有心力衰竭和心臟擴(kuò)大者；（4）

需應(yīng)用對心臟自律性有抑制作用的藥物而加重心動(dòng)過緩；（5）

對慢-快綜合征患者，藥物治療快速心律失常會(huì)加重心動(dòng)過緩，有癥狀者應(yīng)予起搏治療后再聯(lián)合使用抗心律失常藥物；

現(xiàn)在是42頁\一共有72頁\編輯于星期一（6）有心動(dòng)過緩癥狀的Ⅲ度和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；（7）

停搏時(shí)間＞3秒或逸搏心率＜40次/分的無癥狀Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者；（8）原有的雙束支和三束支阻滯發(fā)展為高度AVB（間隙性Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型）；（9）

急性心肌梗死后阻滯水平在HIS水平的持續(xù)性Ⅱ度AVB，伴隨雙束支阻滯或在HIS以內(nèi)、以下的Ⅲ度AVB；現(xiàn)在是43頁\一共有72頁\編輯于星期一（10）急性心肌梗死后短暫的高度（Ⅱ-Ⅲ度）AVB，在HIS以下的AVB以及相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯經(jīng)電生理檢查明確阻滯部位的；（11）

急性心肌梗死后持續(xù)有癥狀的Ⅱ度或Ⅲ度AVB；(12)對單純的心臟抑制型頸動(dòng)脈過敏患者，對頸動(dòng)脈竇受刺激而出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯，長間歇＞3S時(shí)，應(yīng)考慮頸動(dòng)脈過敏綜合征，起搏有顯著的預(yù)防作用。

現(xiàn)在是44頁\一共有72頁\編輯于星期一肥厚梗阻型心肌病心力衰竭長Q-T綜合征現(xiàn)在是45頁\一共有72頁\編輯于星期一常見起搏器類型

單腔VOOAAIVVIAATVVT雙腔VATDVIVDDDDD頻率應(yīng)答VVIRDDDR三腔ICD現(xiàn)在是46頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查術(shù)前談話簽手術(shù)同意書．病人術(shù)前訓(xùn)練現(xiàn)在是47頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)后處理

加壓包扎或沙袋壓迫吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，床旁心電圖，抗生素應(yīng)用問題．（3天）現(xiàn)在是48頁\一共有72頁\編輯于星期一絕對平臥24小時(shí)．1-3月后，大體上運(yùn)動(dòng)量無妨礙，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)體位問題：無須特別強(qiáng)調(diào)3個(gè)月后才可回醫(yī)院領(lǐng)起搏器保證卡現(xiàn)在是49頁\一共有72頁\編輯于星期一并發(fā)癥（１）

出血，血腫（２）

感染：囊袋感染（３）

皮膚破潰（４）

導(dǎo)線移位：常見于術(shù)后１個(gè)月，３天內(nèi)最常見，致起搏及感知功能障礙，必要時(shí)重新定位

現(xiàn)在是50頁\一共有72頁\編輯于星期一（5）

心肌穿孔（6）

導(dǎo)線斷裂：上肢經(jīng)常作規(guī)則活動(dòng)在鎖骨下及第一肋處可引起，致局部肌肉抽動(dòng)，起搏失效，常需再手術(shù)．（7）

靜脈血栓形成（8）

血、氣胸，心包填塞現(xiàn)在是51頁\一共有72頁\編輯于星期一起搏器障礙起搏功能不良感知不良護(hù)士要觀察心律情況，每分鐘小于60次要立即報(bào)告醫(yī)生可體外程控，必要時(shí)更換

現(xiàn)在是52頁\一共有72頁\編輯于星期一起搏閾值升高術(shù)后7－10天，起搏閾值最高（達(dá)3-5倍）后逐漸降低，現(xiàn)激素電極有改善，極高者影響起搏，可重新放置．現(xiàn)在是53頁\一共有72頁\編輯于星期一起搏器綜合征安裝起搏器后出現(xiàn)心悸，氣短，胸痛，眩暈，頭脹，面紅，冷汗．嚴(yán)重者血壓和心排出量驟低，除外神經(jīng)系統(tǒng)及其它原因稱為起搏器綜合征．現(xiàn)在是54頁\一共有72頁\編輯于星期一主要原因.1房室收縮是非生理性的不同步．２房室傳導(dǎo)不適時(shí)，多見于VVI現(xiàn)在是55頁\一共有72頁\編輯于星期一雙腔起搏器可引起起搏器綜和征①房室間期不適時(shí)②起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（PMT）現(xiàn)在是56頁\一共有72頁\編輯于星期一處理若為VVI，可更換于DDD．若為DDD可調(diào)整A-V間期．現(xiàn)在是57頁\一共有72頁\編輯于星期一起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（PMT）起搏器必需有心房感知和觸發(fā)功能，如VATDATDDD。室房逆?zhèn)鲿r(shí)間必需大于心房肌不應(yīng)期。心動(dòng)過速頻率是起搏器上限頻率。常由室早誘發(fā)。現(xiàn)在是58頁\一共有72頁\編輯于星期一經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：１常規(guī)查體，ECG，胸片，超聲心動(dòng)圖，２術(shù)前４小時(shí)禁食水．（不是很必須）3

備皮4

碘過敏試驗(yàn)5

術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg．（不是很必須）現(xiàn)在是59頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)后處理１.

常規(guī)體位，沙袋壓迫６小時(shí)．平臥２４小時(shí)．常規(guī)體位不能彎曲，不宜抬頭，坐起．注意下肢動(dòng)脈的搏動(dòng)．皮膚疼，注意血腫，下肢靜脈血栓等．２.

監(jiān)測心率，心律，血壓，尿量及肺部情況．術(shù)后復(fù)查心臟B超了解二尖瓣口情況。３.

術(shù)后抗生素３天，阿司匹林100mg∕日，三個(gè)月．４.

注意心功能變化5.40歲以下病人肌注長效青霉素1支，每月一次，5年以上?，F(xiàn)在是60頁\一共有72頁\編輯于星期一先心病介入治療Amplatzer房間隔缺損堵閉器現(xiàn)在是61頁\一共有72頁\編輯于星期一先心病介入治療釋放ASD堵閉器（Amplatzer)現(xiàn)在是62頁\一共有72頁\編輯于星期一房間隔缺損適應(yīng)癥：（1）

年齡：通?！?歲；（2）

直徑4-35mm的Ⅱ孔型左向右分流性ASD，病理分型為中央性；（3）

缺損邊緣至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈的距離≥5mm，至房室瓣≥7mm；（4）房間隔的直徑大于所選用的封堵傘左房側(cè)的直徑；

現(xiàn)在是63頁\一共有72頁\編輯于星期一（5）

外科手術(shù)后殘余分流的ASD病人（左向右分流）；（6）

二尖瓣成形術(shù)后遺留的明顯左向右分流者；（7）

不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形；（8）伴有一定肺動(dòng)脈高壓，但經(jīng)封堵試驗(yàn)肺動(dòng)脈壓力下降大于原壓力20%以上者

現(xiàn)在是64頁\一共有72頁\編輯于星期一術(shù)前準(zhǔn)備１.常規(guī)生化，ECG２.術(shù)前當(dāng)日禁食水10-1