案例分析南山區(qū)社會(huì)福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查

案例分析南山區(qū)社會(huì)福利心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查第1頁/共94頁案例分析：南山區(qū)社會(huì)福利中

心諾如病毒胃腸炎暴發(fā)調(diào)查第2頁/共94頁學(xué)習(xí)目的暴發(fā)疫情的調(diào)查步驟；在疫情不斷進(jìn)展中，如何提出病因假設(shè)并收集哪些資料驗(yàn)證病因假設(shè)。第3頁/共94頁第一部分背景深圳市南山社會(huì)福利中心為南山區(qū)民政局的直屬事業(yè)單位。2012年12月22日晚上7時(shí)，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心總值班接到南山社會(huì)福利中心醫(yī)務(wù)部電話報(bào)告，稱該中心有4名老人出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性消化道癥狀，患者均為自理老人，居住在福利院5樓，癥狀均較輕，精神狀態(tài)良好。第4頁/共94頁問題1：你從背景資料里面獲得哪些信息？事件發(fā)生地點(diǎn)是養(yǎng)老院，老人身體基礎(chǔ)條件差，患病后可能預(yù)后不好，但目前患病老人癥狀較輕。雖然只有4名病例，但是福利中心醫(yī)務(wù)部在晚上報(bào)告，肯定是醫(yī)生覺察到情況不同尋常，需要查找原因，所以不能忽視。第5頁/共94頁問題2：引起胃腸道疾病的主要原因可能是什么？主要分類包括：感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）、中毒/環(huán)境、社會(huì)因素影響1.細(xì)菌和細(xì)菌毒素：蠟樣芽胞桿菌、空腸彎曲桿菌、肉毒梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、大腸埃希氏桿菌、沙門菌屬，非傷寒、傷寒沙門菌、志賀菌屬、金黃色葡萄球菌、01群霍亂弧菌、非01群霍亂弧菌、副溶血弧菌、費(fèi)氏耶爾森菌2.病毒：諾如病毒、輪狀病毒3.寄生蟲：溶組織內(nèi)阿米巴、蘭伯賈第蟲、隱孢子蟲屬4.毒物：重金屬（尤其是鎘、銅、銻、錫）、蘑菇、魚和貝（例如，鯖組蛋白、拉美魚肉毒）、殺蟲劑、藥物、硼酸第6頁/共94頁

區(qū)疾控中心值班領(lǐng)導(dǎo)覺得不能疏忽大意，考慮社會(huì)福利中心老人為重點(diǎn)關(guān)注人群，立即派出應(yīng)急值班人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。第7頁/共94頁我們先一起回顧暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟。調(diào)查前的準(zhǔn)備工作證實(shí)暴發(fā)的存在核實(shí)診斷確定病例定義、開展病例搜索及個(gè)案調(diào)查流行病學(xué)描述建立假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)進(jìn)一步調(diào)查，再次驗(yàn)證假設(shè)實(shí)施控制和預(yù)防措施（盡可能早）信息反饋：寫報(bào)告第8頁/共94頁問題3：你現(xiàn)在是應(yīng)急小組組長，即將組織隊(duì)員去南山區(qū)社會(huì)福利中心開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。你認(rèn)為應(yīng)該帶上哪些人、資料或物品？第9頁/共94頁根據(jù)調(diào)查目的成立調(diào)查組；參加調(diào)查的人員最好由流行病學(xué)人員（傳染病和食品衛(wèi)生）和實(shí)驗(yàn)室人員組成。必要的裝備：調(diào)查表、筆、紙、采樣箱、個(gè)人防護(hù)用品、相機(jī)、電腦、交通工具如果實(shí)驗(yàn)室人員沒有和你一起去現(xiàn)場(chǎng)，可以問問他攜帶的采樣工具對(duì)否齊全、采樣和標(biāo)本運(yùn)輸中應(yīng)注意哪些問題。如果你只是傳染病或食品衛(wèi)生的專業(yè)人員，在出發(fā)前或者調(diào)查中可以給食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防控專業(yè)的人打電話，溝通信息，聽取對(duì)方的意見。第10頁/共94頁第二部分調(diào)查與控制12月22日12月22日晚8點(diǎn)，應(yīng)急人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；當(dāng)日出現(xiàn)4名病例，全部為自理老人；醫(yī)務(wù)部的醫(yī)生介紹，老人的癥狀嘔吐、腹痛、腹瀉為主，其中腹瀉多為稀便和黃色水樣便，老人精神狀態(tài)良好。第11頁/共94頁初步了解，這4名老人居住在福利院5樓，近一周內(nèi)均未外出，均在福利中心就餐?，F(xiàn)場(chǎng)采集4份發(fā)病老人樣品（3份肛拭子和1份嘔吐物）及食堂剩余食品送至南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。南山區(qū)社會(huì)福利中心寫出流行病學(xué)意見書。第12頁/共94頁第一時(shí)間采集樣本非常重要！作為支撐事故調(diào)查結(jié)論的三大支柱，流行病學(xué)證據(jù)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查證據(jù)缺一不可。實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果依賴于現(xiàn)場(chǎng)采樣，但病例的腹瀉及嘔吐物往往難以及時(shí)獲取。盡可能在醫(yī)生采取治療措施前采集。根據(jù)病例臨床特點(diǎn)并結(jié)合潛伏期，縮窄可疑病原體的范圍。采用恰當(dāng)?shù)谋４娣椒ǎ▍捬蹙托柩蹙４鏃l件不同），將極大的增加樣本陽性檢出率。第13頁/共94頁問題1：第一份流行病學(xué)意見書應(yīng)寫哪些主要內(nèi)容？密切關(guān)于老人身體狀況、登記新發(fā)病例、及時(shí)報(bào)告。已患病的老人隔離治療至癥狀消失3天后。若病情加重，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。按照消毒技術(shù)規(guī)范，正確處理老人嘔吐物、排泄物。密切關(guān)注其他老人健康狀況。第14頁/共94頁

應(yīng)急組人員回到單位，將樣品送至實(shí)驗(yàn)室。晚10點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：4份樣品經(jīng)RT-PCR檢測(cè)均為諾如病毒核酸陽性。第15頁/共94頁

問題2：諾如病毒可經(jīng)何種媒介傳播？引起哪些臨床癥狀？有何特點(diǎn)？。第16頁/共94頁諾如病毒

全球范圍內(nèi)引起人類急性胃腸炎的最重要的病原之一，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點(diǎn)，常在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、醫(yī)院引起暴發(fā)流行。潛伏期多在24～48h，最短12h，最長72h。感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。此外，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水癥狀。第17頁/共94頁諾如病毒存在于感染者糞便和嘔吐物中，可以通過以下方式傳播：1.被諾如病毒污染的食品和水；2.被污染的的物體或表面，然后手接觸到口；3.與感染者密切接觸，如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具；4.通過嘔吐物細(xì)小飛沫經(jīng)呼吸道傳播。諾如病毒在人體外很難繁殖，但是攝入不到100個(gè)病毒就能使人發(fā)病，一旦存在食品或水中，就能引起疾病。第18頁/共94頁

問題3：總結(jié)下目前掌握的信息，對(duì)南山區(qū)社會(huì)福利中心的疑似諾如病毒急性胃腸炎事件的進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第19頁/共94頁驚出一身汗！老人體弱，多有基礎(chǔ)疾病傳播迅速，少量病毒可致病傳播途徑多樣此次疫情擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)極大！第20頁/共94頁

問題4：是否需要開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查？是否需要立即采取預(yù)防控制措施？第21頁/共94頁

問題5：開展本次現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的目的是什么？核實(shí)是否發(fā)生諾如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情。如果是發(fā)生了暴發(fā)疫情，原因是什么，通過什么途徑傳播。立即提出進(jìn)一步控制措施。第22頁/共94頁

12月22日晚11點(diǎn)，南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急組工作人員再次到南山區(qū)社會(huì)福利中心，向該中心提出以下疫情控制措施：對(duì)所有發(fā)病人員進(jìn)行隔離治療，待癥狀完全消失后3天；限制同一層老人間的接觸，禁止老人跨樓層活動(dòng)，疫情期間暫停所有集體活動(dòng)，暫停功能室、活動(dòng)室的使用。并限制來訪人數(shù)，探訪者要著手套和鞋套，離開時(shí)手消毒；第23頁/共94頁加強(qiáng)全福利中心清潔衛(wèi)生、通風(fēng)換氣和消毒工作。病人的嘔吐物、大便可用漂白粉攪拌均勻，放置1-2小時(shí)后倒入廁所或密封后按醫(yī)療垃圾處理。同時(shí)用1000mg/L有效氯溶液擦拭物體表面，對(duì)扶欄及門把手等常接觸的地方每小時(shí)消毒1次。第24頁/共94頁第25頁/共94頁第26頁/共94頁第27頁/共94頁12月23日12月23日早9點(diǎn)，工作人員再次到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和疫情控制工作。22日晚至23日凌晨該中心新增4例出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀的自理老人病例，這4名老人中2人住在5樓、1人6樓、1人7樓。22-23日累計(jì)出現(xiàn)急性胃腸炎病例8例，遠(yuǎn)高于腹瀉基線水平（≤2人/周）。第28頁/共94頁問題1：此時(shí)能確定是否發(fā)生了暴發(fā)疫情嗎？可能是哪些原因?qū)е碌膫鞑?？可以。為一起胃腸炎疫情疫情，可能的致病因子是諾如病毒。因?yàn)椴±龜?shù)遠(yuǎn)高于腹瀉基線水平（≤2人/周）人傳人、食品、水第29頁/共94頁問題2：如果你是調(diào)查組組長，此時(shí)應(yīng)開展哪些工作，如果分配你的組員？流調(diào)組：制定病例定義，設(shè)計(jì)調(diào)查表，搜索病例，開展個(gè)案調(diào)查。采樣組：采集疑似病例的樣本。信息收集組：收集福利中心基本資料及可能與諾如病毒傳播有關(guān)系的餐飲供應(yīng)、疫情管理、人員分工等資料。應(yīng)及時(shí)匯總資料，綜合分析，并做好寫初步調(diào)查報(bào)告的準(zhǔn)備。主要目的是：查找病因！第30頁/共94頁問題3：請(qǐng)制定本次現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的病例定義。疑似病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會(huì)福利中心老人、醫(yī)療護(hù)理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、惡心癥狀之一者。臨床病例：自2012年12月12日起，該養(yǎng)老院的老人、員工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者。確診病例定義：疑似病例或臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出NoV核酸陽性。第31頁/共94頁問題4：確定病例定義后怎樣搜索病例？目標(biāo)是努力找到所有可能的病例，排除非病例；使用統(tǒng)一的病例定義；進(jìn)行系統(tǒng)的搜索；利用多種信息源；列出病例一覽表。本次調(diào)查通過訪談醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、老人，查閱醫(yī)護(hù)部病歷，搜索病例。第32頁/共94頁問題5：請(qǐng)你設(shè)計(jì)病例信息調(diào)查表，應(yīng)包括哪些信息？第33頁/共94頁接下來我們開展病例搜索，并對(duì)部分病例進(jìn)行深入訪談。選擇首發(fā)病例、典型病例、特殊病例第34頁/共94頁12月22日前，曾有幾位自理老人（張某、宋某、李某）出現(xiàn)急性消化道癥狀，當(dāng)時(shí)未引起重視，未隔離治療。首發(fā)病例張某，女，73歲，住501房，自理老人。2012年12月8-15日其女兒來深圳探視，張某請(qǐng)假外出一周，期間在旅館住宿，餐館就餐。14日晚9點(diǎn)，患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛，至15日早7點(diǎn)腹瀉約6-8次，其女兒無胃腸道不適癥狀；15日晚患者返回養(yǎng)老院，在醫(yī)務(wù)部就診，16日癥狀消失。第35頁/共94頁張奶奶性格開朗、興趣愛好廣泛、人緣好，其患病期間和癥狀消失后一周內(nèi)，相繼有8名自理老人（502李某、513宮某、515吳某和楊某、521宋某、527李某以及405王某、723高某）前來探望其中6人于12月17日、19日、22日相繼出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀。張某痊愈后曾去音樂室、閱覽室、麻將室、多功能室活動(dòng)。四樓以上居住的老人均是自理老人，平時(shí)活動(dòng)范圍大，往來密切，尤其是相同樓層老人之間往來頻繁。第36頁/共94頁采樣：對(duì)包括首發(fā)病例張某在內(nèi)的3名已痊愈老人（張某、宋某、李某）采集了肛拭子。22日下午實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：張某、李某肛拭子經(jīng)RT-PCR檢測(cè)均為諾如病毒核酸陽性。第37頁/共94頁接下來根據(jù)現(xiàn)有的資料，進(jìn)行初步的三間分布分析。問題6：根據(jù)Sheet1的數(shù)據(jù)，繪制首批病例的流行曲線。從這個(gè)曲線，你可以發(fā)現(xiàn)什么？第38頁/共94頁符合諾如病毒潛伏期；疫情可能是人-人傳播；病例的陸續(xù)出現(xiàn)，數(shù)量不多，可能與統(tǒng)一的餐飲供應(yīng)無關(guān)。但由于自理老人會(huì)外帶食品，因此不能排除通過某種食品傳播的可能。是否有未發(fā)現(xiàn)的早期病例？第39頁/共94頁11名自理老人病例中，9名居住在5樓，下面的圖是5樓病例的宿舍分布。501503505507509511513515517519521523525527529臺(tái)球室樓梯502504506508510512528516518520522526樓梯樓梯餐廳電腦室按摩室電梯電梯樓梯天井走廊走廊走廊走廊走廊14日發(fā)病宿舍17日發(fā)病宿舍19日發(fā)病宿舍22日發(fā)病宿舍23日發(fā)病宿舍515第40頁/共94頁問題7：通過首發(fā)病例的資料，及初步分析，請(qǐng)你提出初步的病因假設(shè)？可能是由于首發(fā)病例在外就餐染病，返回養(yǎng)老院后未被隔離，通過密接接觸導(dǎo)致NoV在自理老人中傳播。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果更提供有力證據(jù)：12月22日之前的3例病例均未采取隔離措施，且2例病例在胃腸道癥狀消失后10天，檢測(cè)肛拭子NoV核酸仍為陽性，提示這些病例可能持續(xù)排出病毒。第41頁/共94頁問題8：如何驗(yàn)證你的病因假設(shè)？病例對(duì)照、回顧性隊(duì)列、實(shí)驗(yàn)研究第42頁/共94頁

由于諾如病毒極易污染餐飲環(huán)節(jié)而導(dǎo)致暴發(fā)，因此我們對(duì)該福利中心的餐飲和飲用水供應(yīng)進(jìn)行了調(diào)查。第43頁/共94頁福利中心1樓設(shè)有1個(gè)食堂和1個(gè)職工餐廳，2-6樓設(shè)有5個(gè)老人餐廳，其中7樓701-715單號(hào)房間的老人到6樓餐廳就餐，717-729單號(hào)房間和720、722到5樓餐廳就餐。食堂供應(yīng)全中心所有職工及老人的三餐，早餐時(shí)間為7:00—8:00，中餐時(shí)間為11:30—12:30，晚餐時(shí)間為17:30—18:30。第44頁/共94頁該食堂有工作人員10人，5男5女，包括2名廚師，1名切配工，7名廚工。全部工作人員均住在1樓職工宿舍，分布在105、107、109、111、113。全部工作人員一日三餐均在食堂就餐，飲食與老人相同，除1名廚工從12月19日休假至31日外，其余工作人員無缺勤情況。第45頁/共94頁該食堂屬福利中心自身運(yùn)作，食堂設(shè)計(jì)布局符合規(guī)范要求，環(huán)境衛(wèi)生狀況一般，各功能分區(qū)的劃分基本明確，食堂水源為市政供水，無二次供水。食堂原材料由望家歡公司每天配送，當(dāng)天的材料，當(dāng)天用完。經(jīng)調(diào)查人員核查12月17-30日食譜，主要供應(yīng)豬肉、雞肉、牛肉和青菜，未發(fā)現(xiàn)蝦、蟹和其它貝殼類海鮮食品。食堂有辦理餐飲服務(wù)許可證，員工均有健康證。第46頁/共94頁每周食堂會(huì)在保健醫(yī)生的指導(dǎo)下制定出老人食譜，早餐固定，午餐和晚餐為5菜1湯。老人根據(jù)菜譜提前一天選擇5菜中的3種，而后食堂根據(jù)具體情況制作老人飯菜。職工食譜與老人相同，一般老人點(diǎn)完餐后剩余什么，職工就吃什么。由于1樓職工餐廳大概只能容納30-40人就餐，大部分護(hù)工、廚工、保安和衛(wèi)生后勤人員均會(huì)在餐廳打飯后，自行回一樓宿舍進(jìn)餐。老人的飯菜均統(tǒng)一由1樓食堂制備完成后，通過專用電梯運(yùn)送到2-6樓層的小餐廳，由當(dāng)班護(hù)工和廚工協(xié)助分餐。第47頁/共94頁

調(diào)查有了些眉目，休息下！這時(shí)候，福利中心醫(yī)務(wù)部主任前來報(bào)告：截至23日上午11點(diǎn)增加6名惡心、嘔吐、腹瀉癥狀的老人，符合疑似病例的病例定義。其中2名自理老人，3名全護(hù)老人，1名半護(hù)老人，這6名老人全部住在2、3樓。第48頁/共94頁問題9：請(qǐng)總結(jié)下，疫情發(fā)展出現(xiàn)了哪些新情況？病例數(shù)激增，半天增加6個(gè)。之前的所有病例是5-7樓的自理老人，現(xiàn)在2-3樓出現(xiàn)病例，并且有全護(hù)老人病例了。如何從5樓傳播至2-3樓？如何從自理老人傳播至全護(hù)老人？有我們未發(fā)現(xiàn)的傳播途徑嗎？第49頁/共94頁問題16：下一步我們應(yīng)該怎么做？

采樣，做實(shí)驗(yàn)室確診。繼續(xù)系統(tǒng)地收集病例信息和深入訪談、進(jìn)行流行病學(xué)描述、建立假設(shè)、驗(yàn)證假設(shè)第50頁/共94頁在迷茫中，23日下午繼續(xù)開調(diào)查！流調(diào)：新增的3名全護(hù)老人病例，臥床、生活不能自理，基本不出房間，生活由護(hù)理員照顧，也未與自理老人接觸。采樣：采集3名全護(hù)老人和2名護(hù)理全護(hù)老人病例護(hù)工的肛拭子。23日下午實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：經(jīng)RT-PCR檢測(cè)5份樣品均為諾如病毒核酸陽性。第51頁/共94頁問題1：發(fā)現(xiàn)什么新線索了嗎？有什么疑惑嗎？全護(hù)老人生活基本不能自理，特護(hù)老人為臥床不起、大小便失禁、失去行動(dòng)能力。兩者的日常生活飲食起居都依賴于護(hù)工，且除了偶爾自己家人來探視之外，基本不會(huì)與他人密切接觸。那全護(hù)老人是何如患病的呢？護(hù)理全護(hù)老人病例護(hù)工的肛拭子諾如病毒核酸陽性，護(hù)工是被全護(hù)老人病例傳染的嗎？或者是護(hù)工將病毒傳播給老人的嗎？病例定義是否應(yīng)增加“無癥狀攜帶者”？這個(gè)攜帶者有什么流行病學(xué)意義呢？第52頁/共94頁

截至12月23日晚6點(diǎn)，又新發(fā)3名病例。將病例調(diào)查表交給福利中心醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部醫(yī)生密切關(guān)注全體老人和員工的身體情況，登記出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等急性胃腸炎癥狀的老人或員工信息。第53頁/共94頁12月24日24日新增病例2名，其中1名是護(hù)工馮某，另名是自理老人。流調(diào)：24日凌晨1時(shí)護(hù)工馮某出現(xiàn)腹瀉癥狀，該護(hù)工負(fù)責(zé)公共活動(dòng)區(qū)域的清潔工作，曾于22日11時(shí)在5樓走廊處理過老人楊某的嘔吐物。楊某的肛拭子已于22日采集，PCR檢測(cè)NoV核酸為陽性。第54頁/共94頁采樣：采集包括馮某及其同宿舍在內(nèi)的工作人員6人的肛拭子、2名自愿要求采樣的護(hù)工、23日發(fā)病的6名老人的肛拭子。結(jié)果如下人群類別工作范圍住址性別實(shí)驗(yàn)室結(jié)果備注老人女陽性老人男陽性老人女陽性老人男陽性老人女陰性老人女陽性護(hù)工馮某衛(wèi)生105女陽性曾處理病例嘔吐物幫廚廚房105女陽性幾乎不進(jìn)入老人生活區(qū)、無癥狀護(hù)工衛(wèi)生105女陰性護(hù)工衛(wèi)生105女陰性護(hù)工衛(wèi)生105女陰性護(hù)工衛(wèi)生105女陰性護(hù)工二樓特護(hù)、全護(hù)女陽性無癥狀、自愿檢測(cè)護(hù)工衛(wèi)生女陰性護(hù)工二樓特護(hù)女陰性第55頁/共94頁問題1：疫情的發(fā)展出現(xiàn)了什么新特點(diǎn)？病例數(shù)量增加出現(xiàn)護(hù)工病例護(hù)工病例曾經(jīng)不規(guī)范處理自理老人的嘔吐物護(hù)工病例的同寢室?guī)蛷N中發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶者在二樓工作的護(hù)工中發(fā)現(xiàn)新的無癥狀攜帶者第56頁/共94頁對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、廚工的工作分工開展調(diào)查。醫(yī)生和護(hù)士為老人提供醫(yī)療和咨詢服務(wù)，護(hù)工負(fù)責(zé)照顧老人的日常生活和打掃房間衛(wèi)生，廚工做好每天的飯菜。護(hù)工以班組的形式護(hù)理老人，白班護(hù)工僅護(hù)理半護(hù)、全護(hù)和特護(hù)老人，不接觸自理老人；而晚班護(hù)工則須處理4-7樓自理老人的突發(fā)情況。第57頁/共94頁問題2：通過22-24日的流調(diào)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，你有新的病因假設(shè)嗎？護(hù)工最初的可能感染途徑是不規(guī)范處理病例的嘔吐物。護(hù)工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會(huì)導(dǎo)致傳播。護(hù)工可能同時(shí)接觸自理老人和需要護(hù)理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。第58頁/共94頁問題3：你覺得需要采取新的疫情控制措施嗎？第59頁/共94頁12月25日

12月25日，新增病例8名。其中自理老人2例，全護(hù)、特護(hù)老人4例，廚工2名。流調(diào)：4例全護(hù)、特護(hù)老人均很少出房間，只與護(hù)工接觸。12月19-23日自理老人許某精神障礙急性發(fā)作，由于護(hù)工數(shù)量不足，廚工凌某與護(hù)工胡某共同兼職護(hù)理該老人。23日老人許某出現(xiàn)腹瀉、嘔吐癥狀，23日護(hù)工胡某的肛拭子檢出諾如病毒核酸陽性，為無癥狀攜帶者，25日廚工凌某出現(xiàn)腹瀉、惡心癥狀。胡某護(hù)理的全護(hù)老人許某（23日）、蔡某（25日）和袁某（23日）先后發(fā)病。廚工羅某一直在廚房工作，住在社會(huì)福利中心員工宿舍，基本未到過老人生活區(qū)。第60頁/共94頁凌某廚工25日發(fā)病許某自理老人23日發(fā)病19-23日胡某護(hù)工23日發(fā)現(xiàn)陽性攜帶許某全護(hù)老人23日發(fā)病袁某全護(hù)老人23日發(fā)病蔡某自理老人25日發(fā)病19-23日第61頁/共94頁實(shí)驗(yàn)室：采集了8名新發(fā)病例的肛拭子，7人陽性第62頁/共94頁問題1：繪制截至12月25日病例的流行曲線，從中可以發(fā)現(xiàn)疫情的發(fā)展有什么新趨勢(shì)？第63頁/共94頁自理老人病例正在減少；疫情從自理老人蔓延至需護(hù)理服務(wù)的全護(hù)、特護(hù)老人；員工中出現(xiàn)病例；12月22日采取的疫情控制措施，似乎控制了諾如病毒通過密切接觸和污染外環(huán)境在自理老人中的傳播。限制老人外出，送飯到房間，關(guān)閉公共場(chǎng)所第64頁/共94頁

截至12月25日，2-3樓共有13名老人病例，其中4名自理老人、9名全護(hù)、特護(hù)老人，空間分布如下圖：201203205207209211213215217219221223225227229康復(fù)室樓梯202204206208210212228216218220222226樓梯樓梯餐廳護(hù)理室電梯電梯樓梯天井走廊走廊走廊走廊走廊301303305307309311313315317319321323325327329音樂室樓梯302304306308310312328316318320322326樓梯樓梯餐廳理發(fā)室護(hù)工辦公室電梯電梯樓梯天井走廊走廊走廊走廊走廊32523日發(fā)病宿舍24日發(fā)病宿舍25日發(fā)病宿舍26日發(fā)病宿舍28日發(fā)病宿舍第65頁/共94頁問題2：根據(jù)以上描述流行病學(xué)分析，你認(rèn)為支持何種病因假設(shè)？護(hù)工可能同時(shí)接觸自理老人和需要護(hù)理的老人，成為諾如病毒傳播的受害者和橋梁人群。護(hù)工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會(huì)導(dǎo)致傳播。第66頁/共94頁12月26日12月26日新增4名全護(hù)、特護(hù)老人和2名護(hù)工病例，自理老人中無病例發(fā)生。我們決定要對(duì)所有工作人員進(jìn)行肛拭子檢測(cè)。26日采集無癥狀的護(hù)工、幫廚、廚師無肛拭子共23名，實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：2名幫廚、6名護(hù)工的肛拭子PCR檢測(cè)NoV核酸陽性。第67頁/共94頁對(duì)有新發(fā)護(hù)工病例及無癥狀攜帶者進(jìn)行流調(diào)：疫情期間共6例護(hù)工（6/16）曾在晚班中未按《消毒技術(shù)規(guī)范》處理過老人的排泄物和嘔吐物。南山區(qū)福利中心在1樓和7樓有員工宿舍，其中七樓5間宿舍，每間宿舍住1-3人，為中心中層干部與部分醫(yī)生護(hù)士；1樓10間宿舍，每間宿舍住5-8人，為中心護(hù)工、廚工、護(hù)士、保安和后勤人員。除保安和水電工人員外，護(hù)士、廚工、護(hù)工交叉混住。目前發(fā)病員工和無癥狀攜帶者均住在1樓宿舍，且保安和水電工人員中無病例。第68頁/共94頁第69頁/共94頁聚集性分析：對(duì)1樓10間宿舍病例和陽性攜帶者聚集性進(jìn)行二項(xiàng)分布擬合優(yōu)度計(jì)算，表明病例和陽性攜帶者有宿舍聚集性（合并Χ2=9.14，df=1，P<0.005）第70頁/共94頁問題2：以上調(diào)查結(jié)果為何種疫情假設(shè)提供證據(jù)？護(hù)工同宿舍內(nèi)密切接觸可能會(huì)導(dǎo)致傳播第71頁/共94頁問題3：請(qǐng)你提出新的疫情控制措施。

12月26日南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心提出以下疫情控制措施：調(diào)整人員分班，隔離員工中的病毒陽性攜帶者。第72頁/共94頁12月27日-28日12月27日無新發(fā)病例，28日新增一名特護(hù)老人病例，一名后勤病例。28日第二批采樣，采集43名無癥狀工作人員肛拭子（醫(yī)生、護(hù)士、社工、后勤、保安），實(shí)驗(yàn)室反饋結(jié)果：2名護(hù)士、1名后勤的肛拭子PCR檢測(cè)NoV核酸陽性。第73頁/共94頁疫情后續(xù)12月28日后該社會(huì)福利中心再無新增病例。將10份陽性樣本送至深圳市疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)，進(jìn)行序列測(cè)定，并與國際上的GII型NoV參考株構(gòu)建系統(tǒng)進(jìn)化樹進(jìn)行序列分析，發(fā)現(xiàn)均與GII.4型NoV的Sydney2012變異株最為接近。疫情結(jié)束三周后，再次采集13例無癥狀攜帶者的肛拭子，RT-PCR結(jié)果均為GII型NoV核酸陰性。第74頁/共94頁第三部分?jǐn)?shù)據(jù)分析最終的病例定義臨床病例：自2012年12月12日起，南山區(qū)社會(huì)福利中心老人、醫(yī)療護(hù)理人員和職工中出現(xiàn)嘔吐或腹瀉（大便次數(shù)≥3次/天，伴大便性狀改變）者確診病例：疑似病例、臨床病例的肛拭子、糞便或嘔吐物檢出諾如病毒。無癥狀攜帶者：無任何臨床癥狀，但肛拭子或糞便檢出諾如病毒。第75頁/共94頁流行病學(xué)特征：老人病例31例（確診病例20例，臨床病例11例）員工病例19例（確診病例6例，無癥狀攜帶者13例）第76頁/共94頁31例老人病例中，最大92歲，最小69歲，中位年81歲。男性老人罹患率18.33%（11/60），女性老人罹患率14.81%（20/135），性別罹患率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.38，P=0.53）。自理老人16例，非自理老人15例，按護(hù)理級(jí)別對(duì)罹患率進(jìn)行趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)隨護(hù)理級(jí)別提高，罹患率增高（2=7.90，P=0.005）。第77頁/共94頁罹患率最高的3個(gè)樓層為5樓（28.13%）、3樓（24.32%）和2樓（21.43%），占全部病例的72.97%。第78頁/共94頁19例員工病例中，男性8例，女性11例，中位年齡39