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湖南交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表_第2頁
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湖南交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表二級(jí)學(xué)院：專業(yè)：班級(jí)：學(xué)號(hào):學(xué)生基本信息姓名性別民族出生年月健康狀況身份證號(hào)籍貫家庭人口（含共同生活并履行贍養(yǎng)義務(wù)的祖輩）本人聯(lián)系電話家長(zhǎng)聯(lián)系電話特殊群體類型農(nóng)村建檔立卡□是□否農(nóng)^寸低保學(xué)生□是□否城市低保學(xué)生□是□否殘疾學(xué)生□是□否孤兒□是□否事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童□是□否殘疾人子女□是□否建檔立卡困難職工子女□是□否烈士子女□是□否農(nóng)村特困救助供養(yǎng)學(xué)生□是□否城市特困供養(yǎng)學(xué)生□是□否家庭基本信息家庭常駐通訊地址姓名年齡稱謂工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（萬元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入情況家庭人均年收入元家庭遭受自然災(zāi)害情況□是□否，情況描述：家庭遭受突發(fā)意外情況□是□否，情況描述：家庭欠債情況□是□否，情況描述：家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)力弱情況□是□否，情況描述：家庭成員患病及治療情況□是□否，情況描述：其他致貧情況情況描述：往年學(xué)生受資助情況資助項(xiàng)目資助金額受資助時(shí)間（年月）學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由誠(chéng)信承諾本人承諾上述所填寫信息以及提供的相關(guān)材料真實(shí)有效，并向?qū)W校申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定。如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。學(xué)生簽名：監(jiān)護(hù)人簽名：年月日班級(jí)民主評(píng)議意見A.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難口B.家庭經(jīng)濟(jì)困難口C家庭經(jīng)濟(jì)一般困難口D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難口班級(jí)民主評(píng)議小組組長(zhǎng)簽名：年月日二級(jí)學(xué)院認(rèn)定意見簽名（公章）：年月日學(xué)院認(rèn)定意見簽名（公章）：年月日

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