早產(chǎn)兒安全與護(hù)理

早產(chǎn)兒安全與護(hù)理第1頁/共42頁早產(chǎn)兒的觀察要點(diǎn)體溫呼吸喂養(yǎng)感染黃疸第2頁/共42頁呼吸機(jī)導(dǎo)管早產(chǎn)兒的護(hù)理重點(diǎn)早產(chǎn)兒的護(hù)理重點(diǎn)

體位基礎(chǔ)護(hù)理

喂養(yǎng)

呼吸機(jī)

第3頁/共42頁早產(chǎn)兒早期臨床問題體溫關(guān)：不能維持正常體溫，代謝紊亂.....呼吸關(guān)：早期ps缺乏，晚期BPD困擾......感染關(guān)：早期敗血癥，院內(nèi)感染可能.....并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化....喂養(yǎng)關(guān)：NEC、喂養(yǎng)不耐受、生長落后....第4頁/共42頁保暖*產(chǎn)熱少、散熱多，體溫調(diào)節(jié)功能差*易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致寒冷損傷，病死率較高*產(chǎn)房溫度：26~28℃，濕度60%*預(yù)熱暖箱，各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行（早期保暖非常重要，從產(chǎn)房進(jìn)行開始）第5頁/共42頁常用暖箱溫度（℃）體重（g)/日齡＜10001000-15001500-20002000-2500＞25000-6小時(shí)36.2-36.735.4-36.234.2-35.733.6-34.832.7-34.86-12小時(shí)36.0-36.735.4-36.234.1-35.733.0-34.832.0-34.812-24小時(shí)35.9-36.635.2-36.034.1-35.632.5-34.731.6-34.724-36小時(shí)35.8-36.435.1-35.934.0-35.532.3-34.731.2-34.436-48小時(shí)35.9-36.535.0-35.933.96-35.432.0-34.631.0-34.22-3日35.8-36.434.8-35.933.6-35.231.8-34.430.6-34.13-4日35.7-36.334.7-35.833.5-35.131.7-34.230.2-33.64-5日35.6-36.334.4-35.733.3-35.031.6-34.129.9-33.45-6日35.5-36.234.3-35.633.2-34.931.6-33.929.8-33.16-8日35.2-36.034.1-35.533.0-34.831.6-33.829.3-32.58-10日35.1-35.934.0-35.232.8-34.631.6-33.529.3-32.510-12日34.9-35.833.9-35.032.7-34.431.6-33.429.3-32.012-14日34.7-35.733.4-35.032.6-34.331.6-33.329.3-31.42-3周34.1-35.633.0-35.032.4-34.233.2-31.0---3-4周33.6-35.232.3-34.632.0-34.130.4-33.0---第6頁/共42頁常用暖箱濕度（%）日齡＜28孕周或極低出生體重兒28-30孕周0-3日70-8560-653-4日60-7550-554-14日50-6540-45第7頁/共42頁呼吸問題*呼吸窘迫綜合征*呼吸暫停*感染性肺炎*吸入性肺炎*濕肺*氣漏導(dǎo)致死亡：占早產(chǎn)兒死亡的40-50%*肺出血在基層醫(yī)院占60-70%發(fā)生腦損傷：反復(fù)缺氧，導(dǎo)致腦損傷

第8頁/共42頁機(jī)械通氣機(jī)械通氣帶來的一系列問題：*感染、肺損傷、氧損傷*顱內(nèi)出血、肺出血*PDA、BPD、肺高壓*呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎第9頁/共42頁Bundle1*所有的呼吸機(jī)管道采用一次性；*濕化罐采用一次性；*采用Fisger-packel850型濕化器進(jìn)行氣道濕化；第10頁/共42頁Bundle2*對所有呼吸機(jī)編碼，對所有病人使用的呼吸機(jī)進(jìn)行登記；*所有呼吸盒進(jìn)行消毒，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道內(nèi)陽性菌，立即將呼吸盒、病人單元、呼吸通路送供應(yīng)室進(jìn)行高溫高壓滅菌，對呼吸機(jī)進(jìn)行徹底處理；第11頁/共42頁Bundle3*對器官插管病人采用密閉式吸痰管吸痰，不常規(guī)使用濕化水稀釋痰液，防止因吸痰操作導(dǎo)致的病原體入侵；*不定時(shí)吸痰，采用按需吸痰法；第12頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題1何時(shí)應(yīng)該吸痰？*定時(shí)吸痰中，多次的吸痰末能吸出更多的分泌物，卻增加了對患兒的不良刺激；*Wilson等發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生后72小時(shí)內(nèi)將吸痰次數(shù)變?yōu)槊?到12小時(shí)一次，不會增加分泌物的量也不會導(dǎo)致氣管插管賭塞；第13頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題2如何確定吸痰深度*目前應(yīng)用的確定深度的方法為長于氣管導(dǎo)管端0.5-1cm，碰到阻力后往上提0.1cm，再提供負(fù)壓吸引*該方法會發(fā)生組織損傷和炎癥反應(yīng)，吸痰導(dǎo)致的損傷可以引起肉芽組織形成，導(dǎo)致支氣管狹窄，肺氣腫和肺不張*故應(yīng)用測量法，根據(jù)氣管插管插入的深度來確定吸痰深度的辦法可能更有利于減少并發(fā)癥第14頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題3如何確定吸痰次數(shù)*研究發(fā)現(xiàn)對16個(gè)新生兒取得的分泌物進(jìn)行評估，每2小時(shí)吸一次痰，每次吸一次和吸二次時(shí)吸出來的分泌物的量沒用差別*吸痰次數(shù)過多對氣管粘膜造成損傷，使之充血水腫，分泌物增多*評估呼吸道分泌物的多少，氣道壓力的高低*對大量分泌物的患兒來說需要插入次數(shù)多一些第15頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題4吸痰前氣道內(nèi)是否濕化*研究發(fā)現(xiàn)生理鹽水不但不會使痰液松動、稀釋分泌物、還會刺激咳嗽反射引起煩躁，胸廓內(nèi)壓會大大升高，引起心率遲緩、低氧血癥以及潛在感染*Hanley用放射性物質(zhì)標(biāo)記生理鹽水后滴入氣管插管內(nèi)，再用球囊通氣發(fā)現(xiàn)大多數(shù)生理鹽水沉積在氣管導(dǎo)管末端，另20%被吸出，余下部分被機(jī)體吸收*機(jī)械呼吸時(shí)良好的氣道濕化是稀釋痰液的關(guān)鍵第16頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題5吸痰時(shí)患兒頭位身體與頭部呈直線（僅翻動頭部向一側(cè)會造成頸動脈壓迫）第17頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題6吸痰前是否實(shí)施物理治療*研究表明胸部物理治療對早產(chǎn)兒易引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)*周期性更換體位引起通氣/血流比值的改變，繼而提高動脈血氧分壓水平（PaO2）第18頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題7*Cochrane的系統(tǒng)評價(jià)，表明吸痰前提前高吸入氣10-20%氧濃度可以減少低氧血癥的發(fā)生，生理指標(biāo)恢復(fù)到吸痰前所需時(shí)間更短*對成人的研究可以用100%純氧吸入，但對早產(chǎn)兒來說高氧容易發(fā)生視網(wǎng)膜病，且高氧引起早產(chǎn)兒腦內(nèi)血氧發(fā)生波動易導(dǎo)致顱內(nèi)出血*正壓過度通氣也容易導(dǎo)致患兒發(fā)生氣胸第19頁/共42頁吸痰的相關(guān)問題8是否應(yīng)用密閉式吸痰法*開放式吸痰系統(tǒng)需要將呼吸機(jī)與器官插管脫開*密閉式吸痰系統(tǒng)可以保證氣管插管與呼吸機(jī)連接完好，不脫開（24-48小時(shí)更換）*密閉式吸痰已經(jīng)被認(rèn)為是一種可以保證肺容量，避免心肺系統(tǒng)不穩(wěn)定的一種技術(shù)第20頁/共42頁氣道吸引新理念根據(jù)分泌物及氣道阻力決定吸痰次數(shù)根據(jù)氣管插管插入深度決定吸痰管深度吸痰時(shí)頭部保持正中不偏向一側(cè)吸痰前不提倡物理治療吸痰前不建議使用生理鹽水濕化氣道建議使用密閉式吸痰法吸引第21頁/共42頁體位合理放置體位仰臥位側(cè)臥位俯臥位第22頁/共42頁子宮內(nèi)的體位優(yōu)點(diǎn)*三維立體具環(huán)周面的空間，有利于胎兒的彎曲伸展運(yùn)動*子宮內(nèi)生理性彎曲和胎兒的伸縮運(yùn)動促進(jìn)了胎兒神經(jīng)肌肉偏向中間線位置*運(yùn)動后重新彎曲，回到中間線位置*這種休息和運(yùn)動交替的模式促進(jìn)了胎兒腦經(jīng)接頭的發(fā)育第23頁/共42頁體位指南32-35周CGA或體重大于1500g*當(dāng)把嬰兒放入一個(gè)開放的嬰兒床時(shí)，開始采取仰臥位睡眠*帽子和多層的毛毯用于保暖*用襁褓包裹嬰兒有利于嬰兒的肌肉發(fā)育，尤其是對那些無法控制的嬰兒*嬰兒可能需要繼續(xù)使用膠狀的枕頭，有助于頭部骨骼的發(fā)育和皮膚的呼吸大于35周CGA或出院時(shí)*所有的寶寶都應(yīng)采取仰臥位，除非確診有呼吸障礙或先天性缺陷*建議使用衣物來調(diào)節(jié)體溫*睡覺時(shí)不要戴帽子*不要為了避光而使用高于嬰兒床或嬰兒面部的毯子*拿走滾軸，墊被，玩具，床上的其它物件，不要使嬰兒床看起來像個(gè)窩*蓋毯子時(shí)，不要超過嬰兒的肩部第24頁/共42頁NICU的嬰兒體位

建議：粗大運(yùn)動利用毯子或邊界維持寶寶的姿勢，將寶寶朝向不同方向，以促進(jìn)頭部骨骼的正常生長，增加寶寶能力，自我平靜以及精細(xì)運(yùn)動和生長活動的能力避免：不輔助外物維持寶寶的姿勢，這可能會導(dǎo)致生長不對稱，頭部骨骼畸形，延遲寶寶精細(xì)運(yùn)動和粗大運(yùn)動能力的發(fā)展（俯臥位要監(jiān)護(hù)并注意時(shí)間）第25頁/共42頁NICU的體位管理的不足*NICU的嬰兒床的邊界各不相同且通常是無效的*NICU的嬰兒沒有足夠的邊界支撐，只是躺在床褥上，頭側(cè)向一邊，四肢極度伸展*運(yùn)動姿勢和休息模式中伸展和不對稱運(yùn)動較多，而這種不對稱又被NICU嬰兒正在發(fā)育的大腦中的重復(fù)出現(xiàn)的神經(jīng)接頭所加強(qiáng)*NICU嬰兒的體位缺陷導(dǎo)致醫(yī)源性體位畸形和不正常的生長發(fā)育第26頁/共42頁體位管理俯臥位*早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官末發(fā)育成熟，呼吸功能不穩(wěn)定，胎齡越小，呼吸暫停發(fā)生率越高。胎齡＜34周的早產(chǎn)兒85%以上于出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停。許多研究表明，俯臥位早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性及潮氣量改善，氣道阻力降低，胸廓運(yùn)動的不協(xié)調(diào)減少，從而改善早產(chǎn)兒的肺功能。注意事項(xiàng)：俯臥位時(shí)需加強(qiáng)巡視，以免口鼻部受壓影響呼吸c(diǎn)orvaglia等研究發(fā)現(xiàn)，將早產(chǎn)兒餐后置于俯臥位或左側(cè)臥位，可以減少胃食管反流的發(fā)生第27頁/共42頁喂養(yǎng)管理：早產(chǎn)兒乳類選擇*早產(chǎn)兒母乳：早產(chǎn)兒母乳中的成分與足月兒母乳不同，其營養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求*母乳強(qiáng)化劑（HMF）：目前國際上推薦純母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的HMF以確保其快速生長的營養(yǎng)需求*早產(chǎn)兒配方奶：早產(chǎn)兒配方奶保留母乳的許多優(yōu)點(diǎn)，使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收，同時(shí)適當(dāng)提高熱量，強(qiáng)化了多種維生素和礦物質(zhì)，補(bǔ)充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足第28頁/共42頁喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)方式

通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管巳喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于胎齡＞34周，吸吮和吞咽功能較好，病情穩(wěn)定，呼吸＜60次/分的早產(chǎn)/低出生體重兒第29頁/共42頁喂養(yǎng)管理2管飼喂養(yǎng)：適用于＜34周，吸吮和吞咽功能不協(xié)調(diào)或由于疾病因素不能直接喂養(yǎng)的早產(chǎn)/低出生體重兒包括間歇管飼法和持續(xù)管飼法，多采用前者，后者用于嚴(yán)重胃食道反流第30頁/共42頁喂養(yǎng)管理3微量喂養(yǎng)：適用于極低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)/低出生體重兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)，每天小于10-20ml/kg的奶量均勻分成6-8次，母乳或早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)，奶液不必稀釋第31頁/共42頁喂養(yǎng)管理：微量喂養(yǎng)經(jīng)過研究表明：*對于完全早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，早期持續(xù)微量喂養(yǎng)（不增加奶量）可以有減低NEC發(fā)生率及嚴(yán)重程度的趨勢。*對于完全早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，早期持續(xù)微量喂養(yǎng)，可能增加達(dá)到全量腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間，不會增加早產(chǎn)兒肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率及住院天數(shù)，也不影響胃動素及胃泌素水平。第32頁/共42頁喂養(yǎng)支持技術(shù)：口腔刺激對口周及口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行即擊或按摩，有利于增強(qiáng)口腔感知覺發(fā)育，提高口咽部肌張力，促進(jìn)原始反射建立，加快進(jìn)食能力發(fā)育。刺激操作口腔外刺激1.右臉頰和左臉頰（持續(xù)2分鐘）按摩臉頰，從耳部到嘴角2.上嘴唇（持續(xù)1分鐘）按摩嘴唇，從鼻基部中間處到嘴唇中線，從右側(cè)下巴基部到右側(cè)上嘴角，再從左側(cè)下巴基部到左側(cè)下嘴角3.下嘴唇（持續(xù)2分鐘）從下巴基部中間處到嘴唇中線，從右側(cè)下巴基部到右側(cè)上嘴唇，再從左側(cè)下巴基部到左側(cè)下嘴角4.原始反射（持續(xù)2分鐘）依次按摩上嘴唇中部，左側(cè)嘴角，下唇中部，右嘴角口腔內(nèi)刺激1.舌頭在口腔中心叩擊舌頭，并伴前后牽拉動作2.上顎叩擊硬腭，從初期硬腭到軟腭3.牙齦叩擊牙齦，從中間上側(cè)外部至左嘴角和右嘴角備注：所有的口腔內(nèi)刺激和操作均用食指進(jìn)行，重復(fù)操作3次，所有的口腔外刺激均用小拇指進(jìn)行，重復(fù)操作3次第33頁/共42頁喂養(yǎng)支持技術(shù)：非營養(yǎng)性吸吮*尚未開始經(jīng)