周明鍇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

目錄一機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求二機械通氣時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的應(yīng)用三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物介紹四小結(jié)現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期一維持代謝所需的肺泡通氣改善或維持動脈氧和維持或增加肺容積，防止或改善肺不張減少呼吸功糾正低氧血癥及呼吸性酸中毒防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌氧耗機械通氣的目的現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期一疼痛焦慮躁動譫妄睡眠剝奪人機對抗不配合治療以下原因使機械通氣達不到目的現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期一ICU患者處境1.離開家人，陌生的環(huán)境2.噪音和長明燈擾亂飲食睡眠，生物鐘被打斷3.機械通氣，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)4.頻繁的檢查和治療操作5.疾病本身如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等常引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)6.心理和生理的雙重打擊使機械通氣的患者較普通病房更加焦慮、恐懼和疼痛7.無助的心理現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期一ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期一焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；28：63。現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜重要性—鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜重要性—鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)

——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜遺忘，催眠呼吸循環(huán)支持抗感染，其它現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜重要性—美國MV患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用逐年增加WunschH,CritCareMed.2009;37(12):3031-9.現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期一ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征對焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級）在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級）現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期一ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的目的1消除人機對抗，消除或減輕疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動保證治療順利進行目的2減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復贏得時間目的3改善睡眠，誘導遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期一機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的減輕患者焦慮、躁動、甚至譫妄，改善睡眠，保持正常睡眠-覺醒周期，并誘導遺忘，消除其對病痛的記憶消除或減輕患者的軀體不適感，使患者耐受人工氣道，預防意外拔管有利于血流動力學穩(wěn)定抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動力，使機械通氣與患者自助呼吸同步，改善通氣和降低氣壓傷的危險性－降低內(nèi)源性PEEP降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負擔減少各種應(yīng)激及炎性損傷，減輕器官損害現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期一<鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南>發(fā)布以來

ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀

解決鎮(zhèn)靜問題對策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在的問題：忽視了疼痛及疼痛評估、鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期一程序化鎮(zhèn)靜

以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標;并根據(jù)鎮(zhèn)靜評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法……）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療?，F(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期一程序化鎮(zhèn)靜三要素現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃和目標

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃，主要根據(jù)病人急性疾病過程以及所需要的治療干預措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。

通常的鎮(zhèn)靜目標：

Ramsay’s評分：3-4分，有時為保證MV的順利實施，需深度鎮(zhèn)靜。

現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期一疼痛的治療阿片類藥物是危重病患者疼痛管理中的基本藥物，包括芬太尼，舒芬太尼，二氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡和瑞芬太尼。對一個患者使用阿片類藥物的最佳選擇和劑量取決于很多因素，包括藥物的藥物代謝動力學和藥效動力學特性.對ICU患者通常應(yīng)避免使用派替啶，因為它有潛在的神經(jīng)毒性作用?，F(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)痛的治療一些其他類型的止痛劑或疼痛調(diào)節(jié)藥物，如局部麻醉藥（如布比卡因），非甾體類抗炎藥（酮咯酸，布洛芬），靜脈注射對乙酰氨基酚和抗驚厥藥可以輔助藥物治療疼痛以減少阿片類藥物的需求。然而，作為危重患者疼痛管理的唯一替代藥劑它們的安全系數(shù)和真實性還沒有充分的研究過。從非ICU患者研究推測出的藥物治療原則可能并不適用于危重患者的治療?，F(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)痛的治療神經(jīng)性疼痛，單獨應(yīng)用阿片類藥物后治療不佳，具有良好胃腸道吸收功能和胃動力的ICU患者可以口服加巴噴丁和卡馬西平治療。靜脈注射對乙酰氨基酚最近已經(jīng)批準在美國使用，并且在外科ICU患者術(shù)后疼痛或者心臟手術(shù)后的疼痛時聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用已被證明是安全和有效的現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)痛藥的給藥方法選擇間斷還是連續(xù)靜脈注射的方法依賴于藥物的藥代動力學，疼痛發(fā)生的頻率和嚴重程度，和/或者患者的心理狀態(tài)。腸道給予阿片類或其他疼痛用藥應(yīng)該僅限于那些具有良好胃腸道吸收功能和胃動力的患者。局部或軸索（脊椎或硬膜外）的方式給藥也可能用于患者的術(shù)后止痛。現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期一疼痛管理的非藥理學干預音樂療法和放松技巧也許可以起到減少阿片類藥用藥和增強鎮(zhèn)痛的作用，這些方法成本低，操作簡單也很安全。盡管對ICU患者疼痛管理的多模式方法曾經(jīng)有提到過，但是對這些患者進行有效的非藥理學干預的實驗研究結(jié)果幾乎沒有發(fā)表過?，F(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)痛評估可交流患者——患者的自我報告可能是最好的疼痛報告方式數(shù)字評分,從0-10(不痛—疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。語言評分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度面部表情評分法：術(shù)后疼痛評分法：用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)痛評估不可交流的患者因為存在認知缺損

鎮(zhèn)靜麻醉或者機械通氣需要生理和行為方式的評價(BPS、CPOT）危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜評估

臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評分

Ramsay評分

Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法?，F(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)靜評估注意事項個體化選擇評分方法主、客觀評分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時，主觀評價重復性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時，客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期一ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU)

主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動注意力不集中思維紊亂意識清晰度下降現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期一現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期一現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期一現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期一每日喚醒指南推薦2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期一每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜至目標鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期一每日喚醒需觀察的指標現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期一每日喚醒的特點現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期一鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤離現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期一ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期一ICU鎮(zhèn)靜常用藥物苯二氮卓類 咪達唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚 異丙酚500mg/50ml；200ml/20ml中樞性α受體激動劑右美托咪定200ug/2ml現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期一指南推薦對急性躁動患者可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(c級)需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級)短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期一指南推薦對血流動力學穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者（C級）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期一舒芬太尼臨床特點鎮(zhèn)痛強度高，持續(xù)時間久，有效減少嚴重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病照成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應(yīng)激有效抑制患者應(yīng)對ICU日常操作的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。2、安全舒適1、強效持久3、抑制應(yīng)激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期一丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚的患者（>5mg·kg-1·h-1）。表現(xiàn)為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持?，F(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期一右美托咪定右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）α2受體激動劑：有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和／或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。無呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期一短期鎮(zhèn)靜與長期鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜（≤3d）：丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定。ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。長期鎮(zhèn)靜（>3d）：氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用?，F(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期一現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期一現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期一低血壓，心動過緩呼吸抑制胃潴留，腸麻痹，便秘尿潴留