王玉英教授治療胃痛經(jīng)驗(yàn)

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王玉英教授治療胃痛經(jīng)驗(yàn)

發(fā)表者：王玉英羅輝指導(dǎo)：王玉英（北京中醫(yī)藥大學(xué)，100029）

北京中醫(yī)藥大學(xué)王玉英教授出身中醫(yī)世家，1978年考入北京中醫(yī)學(xué)院成為我國首屆中醫(yī)碩士研究生，師從劉渡舟、馬雨人等中醫(yī)名家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作40余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長治療各科疑難雜癥，每獲良效。王教授繼承和發(fā)展了內(nèi)經(jīng)、李東垣、葉天士、王清任等歷代諸家對胃痛的認(rèn)識，師古而不泥古，衷中參西，結(jié)合大量臨床實(shí)踐，形成了對本病證治的獨(dú)特認(rèn)識和體會，臨床療效卓著。筆者有幸侍診，獲益良多。現(xiàn)將王玉英教授治療胃痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1.和降胃腑，升健脾陽

胃痛一般見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性胃炎、消化道潰瘍等病，表現(xiàn)為胃脘部的疼痛不舒，常伴見食欲不振、食后胃脹、腹脹、惡心、嘔吐、噯腐吞酸、大便異常（或便秘，或便溏泄瀉）等病癥。

飲食不節(jié)是導(dǎo)致胃痛的主要原因，臨床所見的飲食不節(jié)主要情形有：1.過食寒涼。貪涼飲冷，久則寒邪客于胃中，阻礙脾胃氣機(jī)，戕

伐胃中陽氣，導(dǎo)致中焦腐熟水谷功能的減弱，寒飲、食積滯于胃中，影響脾胃之氣的升降，胃失和降，不通則痛。此外，寒主凝滯收引，寒氣入胃，陽氣受損，脾胃經(jīng)脈氣血失于溫煦，則經(jīng)脈攣急，凝結(jié)阻滯，導(dǎo)致局部（即胃中）寒痛。2.恣食肥甘厚味和飲酒過度?！胺蕜t令人內(nèi)熱，甘則令人中滿〞（《素問·奇病論》）。這種不健康的飲食習(xí)慣和生活方式導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，脾胃升降失司，氣機(jī)郁滯逆亂，發(fā)為胃痛。3.飲食不規(guī)律。現(xiàn)代社會中，由于工作等方面的原因，好多人難以按時(shí)飲食，或者朝常不食，饑飽相間，久則損傷脾胃。部分女性患者缺乏運(yùn)動(dòng)而依靠節(jié)食以減肥，長期限制維持機(jī)體所必需的飲食攝入，導(dǎo)致脾胃元?dú)馓撊?。?jīng)云：“飲食自倍，腸胃乃傷。〞（《素問·痹論》）有些患者在節(jié)食之后，復(fù)又暴飲暴食，更傷脾胃，導(dǎo)致胃痛，這類患者常伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、便秘等癥。

胃為水谷之海，主受盛化物。胃為腑屬陽，胃氣宜降，以通為用。脾為臟屬陰，脾氣宜升，以健為常。以上幾種狀況均導(dǎo)致了脾胃氣機(jī)失常，升降失司，虛實(shí)夾雜，不通而痛。因此，王教授提出，臨床上應(yīng)當(dāng)考慮到脾胃生理特點(diǎn)的不同，立和降胃腑與升健脾陽為治療胃痛之大法。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲ㄕ卟煌?，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通。〞王教授繼承并發(fā)展了這一理論，認(rèn)為只有胃腑正常通降，則脾陽方可升健，脾胃之氣血才能沖和調(diào)達(dá)。在診治胃病的過程中始終著眼于“通〞，時(shí)刻重視顧護(hù)脾胃之陽氣，用藥平和，平調(diào)脾胃之氣血、陰陽、寒熱、虛實(shí)，

以恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降正常為目的，融補(bǔ)、瀉、溫、清、消、和、斂等諸法于一爐，執(zhí)簡馭繁，以適應(yīng)脾胃的生理和病理特點(diǎn)。

王教授喜用香砂六君子湯作為本病的常用基本方。此方通補(bǔ)兼施，健脾和胃，行氣燥濕，溫中止痛，益氣化痰。升健脾陽者有黨參、白術(shù)、茯苓、甘草，和降胃腑用清半夏、陳皮、木香、砂仁。兩類藥物融于一方之中，既能升清，又可降濁，補(bǔ)氣而不壅氣，行氣而不傷氣。脾與胃因生理特點(diǎn)之不同，固當(dāng)分論和分治，而本方則可實(shí)現(xiàn)治胃和治脾的統(tǒng)一，本方證與胃痛本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)十分契合，因而療效十分顯著，反復(fù)驗(yàn)之于臨床，每獲良效。

隨證加味之法：大多數(shù)胃痛患者伴有食欲不振，因而常于本方中參與炒三仙、雞內(nèi)金、萊菔子以助消導(dǎo)降濁；氣虛較甚者，癥見少氣、懶言、胃下垂者，加生黃芪、山藥、升麻、柴胡等以升健脾陽；胃脹痛加枳實(shí)、厚樸、青皮、烏藥等理氣，甚者用三棱、莪術(shù)。如患者起病突然，脘腹脹滿疼痛嚴(yán)重，則當(dāng)即作腹部觸診，與急腹癥作鑒別，以免延誤病情。脾腎陽虛，大便溏泄者加補(bǔ)骨脂、炮姜或附子等以益火補(bǔ)土。其大便不通者，辨證選用赤白芍、生熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸，大黃活血通下，檳榔、枳實(shí)、厚樸等行氣通便，決明子潤腸通便。其中大黃必需酒制，且其用量一般不超過5克，待大便通暢，即當(dāng)撤去，仍用香砂六君子湯加味，以和降胃腑，升健脾陽。

2.調(diào)其寒熱，理其虛實(shí)

和降胃腑，升健脾陽是治療胃痛的基本原則。在臨床實(shí)踐過程中，既要把握原則，又要根據(jù)實(shí)際狀況靈活加以運(yùn)用。上文中列舉了與胃痛直接相關(guān)的幾個(gè)臨床常見病癥的加味運(yùn)用，但假使僅做到這些，顯然還是不夠的。飲食不節(jié)的幾種狀況歸根結(jié)底，都是導(dǎo)致了脾胃的寒熱、虛實(shí)發(fā)生了變化，因此，治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于根據(jù)患者的病癥，確鑿地判斷其病情寒熱的比例和程度，有幾分寒，幾分熱，明辨本虛和標(biāo)實(shí)的具體類型及其比例，并在基本方的基礎(chǔ)上隨證加味治之。因而可以認(rèn)為，調(diào)其寒熱，理其虛實(shí)，是對和降胃腑，升健脾陽基本治法的細(xì)化、深化和具體化。這也是王教授治療本病的一大特色。

王教授認(rèn)為，胃痛病機(jī)雖有寒熱之分，但根據(jù)實(shí)際狀況來看，真正屬于單純的實(shí)熱證，患者表現(xiàn)出一派熱象，諸如胃脘灼熱疼痛脹滿，口渴喜冷飲，吐酸吐苦，小便黃，大便秘結(jié)或粘滯不暢，苔黃厚膩，脈滑有力之類，新病可見，久病的胃痛臨床很少見。急則治其標(biāo)，施清熱、利濕、通腑、導(dǎo)滯等治法，如小陷胸湯、瀉心湯之類。對于單純的寒證，臨床分辯并不困難，如患者素體較弱，面色晄白或虛浮，胃痛綿綿，喜溫喜按，遇寒或飲冷加重，不思飲食，食后腹脹，朝食暮吐，暮食朝吐，小便清長，大便溏泄，舌淡，脈弱。此證當(dāng)本著寒則溫之的原則，施以良附丸、大建中湯等治療。

對于寒熱錯(cuò)雜之癥的辨治，王教授參考李東垣陰火理論，并結(jié)合臨床實(shí)踐，提出寒熱錯(cuò)雜證的本質(zhì)仍舊是寒，熱象為標(biāo)，“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其升發(fā)之氣……清氣不升，濁氣不降，清濁相干。〞

（《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》）。脾胃既虛，消磨、運(yùn)化水谷功能減弱，胃腑通降失調(diào)，水谷中止胃中，蘊(yùn)久則化熱?；鹦匝咨?，故胃熱上蒸，出現(xiàn)舌紅苔厚膩，或黃或白，嘔吐反酸，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，面生痤瘡等一系列虛火病癥。因此，脾胃元?dú)馓撊跏钱a(chǎn)生虛熱的根本原因。治療時(shí)亦可借鑒李東垣治陰火的經(jīng)驗(yàn)，“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽〞（《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》），“加寒水之藥降其陰火，黃柏、黃連之類〞（《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》），“大忌苦寒之藥損其脾胃〞（《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》）。即仍需以補(bǔ)益脾胃為主，以香砂六君子湯為基礎(chǔ)，酌情配伍少量清熱藥。胃熱病癥多表現(xiàn)在中上二焦，故用黃芩、黃連等清中上二焦?jié)駸嶂?。其中對于黃連的應(yīng)用，是王教授治療胃痛的獨(dú)到之處。黃連去中焦?jié)駸岫逍幕?，《本草綱目》言其可除水，開胃，厚腸。開胃者，健脾作用之意也?，F(xiàn)代研究亦證明，少量黃連可以健胃。王教授運(yùn)用黃連的常見劑量是3克，一般不多用，以防苦寒?dāng)∥?。熱勢輕，如僅見舌紅，可加1克黃連反佐于基本方中，以防藥過辛溫。若熱較盛，見口苦，反酸，煩躁，舌紅絳，脈大有力等，黃連可以用至6克。胃熱因于肝郁者，可用龍膽草代替黃連，用量也在1-3克之間。反酸者加黃連清熱，煅龍骨、煅牡蠣、瓦楞子、烏賊骨等制酸，并將炒山楂易為焦三仙。濕熱盛者，癥見頭面油垢、口中粘膩、痰多、舌苔厚膩，當(dāng)分消上下，加藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白豆蔻等以增原方燥濕和胃之功，加薏苡仁、豬苓、澤瀉等清利濕熱，加石菖蒲、炙遠(yuǎn)志、枳實(shí)、竹茹等開竅化痰。飲酒多者加郁金、葛根、丹

肝脾不和者虛火病癥則不明顯，多虛，多寒，虛實(shí)夾雜，常見食欲不振、少氣懶言、大便溏泄、心煩、失眠等癥。

王教授指出，胃痛的致病原因之間并不是彼此孤立的，本病的產(chǎn)生往往是由飲食因素、情志因素和患者體質(zhì)三者綜合作用的結(jié)果。經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛〞（《素問·評熱病論》），又云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也〞（《素問·經(jīng)脈別論》）。素體虛弱和屬肝旺體質(zhì)的人是本病的高危人群，假使具備了發(fā)病原因，則較其他人群更易患病。長時(shí)間不良情緒的刺激和不健康的飲食習(xí)慣往往相互作用和影響，導(dǎo)致肝胃不和或者肝脾不和，氣機(jī)失調(diào)，升降逆亂，虛實(shí)夾雜，不通則痛，故治療當(dāng)疏肝解郁，調(diào)和木土。木得疏泄條達(dá)，土得升健不滯，胃痛焉有不愈之理？

具體來說，肝胃不和的治療，病在氣分可用柴平湯加味治之，并將原方中的黨參易為藥性更為平和的太子參，病在血分則當(dāng)用膈下逐瘀湯加減。伴見口苦、反酸、呃逆、口腔潰瘍等肝郁胃熱之證，可加黃芩、黃連、胡黃連、龍膽草、蒲公英等；腹脹加枳實(shí)、厚樸、三棱、莪術(shù)；便秘加檳榔、決明子、酒大黃等；痤瘡加升麻、桑葉、白芷、益母草等。肝脾不和者，可選用柴歸芍香砂六君子湯隨證加味治療。癥見大便溏泄者可加芡實(shí)、蓮子、生姜、大棗；心煩、失眠等加黃連、梔子、丹皮等；情志抑郁，加香附、郁金、合歡花等；失眠重者加生龍骨、生牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神。其他病癥加味同前。

5.預(yù)防調(diào)攝，因人制宜

王教授常說，治病必需治人，治人必不能忽視患者的生活習(xí)慣和方式。胃痛的發(fā)生與患者不健康的生活方式密切相關(guān)，因而在診療過程中，向患者強(qiáng)調(diào)健康生活方式的重要性。治愈后，因人制宜，提出相應(yīng)的調(diào)攝、預(yù)防措施，防止胃痛復(fù)發(fā)。勸導(dǎo)因過食寒涼致胃痛的患者勿貪涼飲冷。對于飲酒過多及嗜食肥甘厚味之患者，常囑其節(jié)制飲酒，飲食清淡，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，定期檢查肝臟功能。治病用藥攻，養(yǎng)生以食補(bǔ)，故交代這類患者常食山藥、薏苡米、綠豆、赤小豆、蓮子等，以健脾胃，清濕熱。因減肥而傷胃者，告誡其減少碳水化合物（如可樂等）和含糖量高的食物（如玉米、面粉、冰激凌、糖果等）的攝入，維持足量的蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉等）的攝入，加強(qiáng)戶外運(yùn)動(dòng)，如溜達(dá)、爬山、打太極等活動(dòng)。對于情緒因素導(dǎo)致胃痛的患者，常對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，勸其保持樂觀的情緒，緩解壓力，放松心情，移情易性。此外，胃酸分泌過多的患者，亦不應(yīng)喝粥，以免胃中嘈雜，加劇反酸。如是則可防止本病的復(fù)發(fā)，近期和遠(yuǎn)期治療效果甚佳。

6.病案舉例

案1姜某，女，25歲，2023年4月24日初診。主訴胃痛半年，近日加重。現(xiàn)胃中有燒灼感，反酸，食少，腹脹，怕冷，手足心熱，自述平日易“上火〞。半年來體重減輕9kg。現(xiàn)行經(jīng)第三天。舌淡，脈細(xì)弱。處方：木香6g，砂仁（后下）10g，清半夏15g，陳皮12g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓20g，甘草6g，醋柴胡10g，當(dāng)歸15g，

赤白芍各12g，吳茱萸3g，黃連3g，烏賊骨30g，烏藥12g，煅龍牡（先煎）各30g，焦三仙各12g，雞內(nèi)金20g，厚樸15g，炮姜10g，檳榔12g，十四劑。復(fù)診：2023年5月27日。服前方14劑后，胃痛明顯好轉(zhuǎn)。近兩日頭兩側(cè)連及鼻腔痛，手腳冰涼。夜間痛甚。月經(jīng)行經(jīng)3天，今日剛凈。疲乏。舌淡，脈細(xì)弱。處方：桂枝10g，炙甘草10g，赤白芍各6g，生姜30g，大棗30g，生黃芪30g，當(dāng)歸15g，太子參20g，白芷10g，七劑。三診：胃痛、頭痛均愈。胃納佳。大便略不成形。此次以月經(jīng)量少、經(jīng)時(shí)腹痛而求診。查患者面色青白，舌淡嫩。處方：一診方去醋柴胡、吳茱萸、烏賊骨、烏藥、煅龍牡、雞內(nèi)金、厚樸、炮姜、檳榔，減炮姜、赤白芍用量，黃連易為胡黃連，加山藥20g，熟地15g，川芎10g，菟絲子15g，女貞子12g，七劑。

案2劉某，男，61歲，2023年11月8日初診：胃痛多年，吐酸，易饑，夜里需加餐一次，不食則乏力，食多，無味覺，舌麻，大便日兩次，小便正常，眠差，易緊張，有時(shí)每夜只能睡2小時(shí)，有十二直腸潰瘍及胃炎史，血壓偏高，140/90mmhg。心臟支架手術(shù)后4個(gè)月。舌紅苔白厚，右脈細(xì)。處方：黃連5g，炮姜10g，吳茱萸2g，煅龍牡各30g（先煎），烏賊骨30g，浙貝母12g，太子參20g，白術(shù)12g，山藥30g，麥冬10g，黃精15g，雞內(nèi)金30g，茯苓20g，甘草6g，白及20g。服藥3劑后，電話告知，諸癥大減，囑繼服4劑。11月17日復(fù)診：查患者舌紅略干，苔白薄，右脈細(xì)弱。處方：生曬參3g，黃連2g，炮姜6g，煅龍牡各30g（先煎），烏賊骨30g，太子參20g，生白術(shù)12g，山藥30g，雞內(nèi)金30g，茯苓20g，甘草

4g，烏藥12g，制元胡15g，桃仁12g，紅花10g，赤芍10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，制五靈脂15g，枳殼12g，香附12g，生蒲黃12g，炒三仙各15g，七劑。11月29日三診：胃已不痛?，F(xiàn)口苦，胃酸多，饑餓感較明顯，味覺有所加強(qiáng)，睡眠略差，大便多。舌紅干糙，苔白根厚膩，脈緩。西醫(yī)檢查為：慢性萎縮性胃炎活動(dòng)期，腸上皮中度化生，間質(zhì)充血，淺表性胃炎，十二指腸炎、息肉，食管裂孔疝。處方：前方去烏賊骨，炒三仙易為焦三仙，加清半夏15g，丹參15g，黃連增至3g，7劑。12月6日四診：最近饑餓感減輕，胃酸好轉(zhuǎn)，上午較嚴(yán)重，食后加重，味覺不太好，仍有口苦，