老年人安全進食管理

目的幫助老年患者訓(xùn)練消化功能供給營養(yǎng)和足夠的熱量，預(yù)防營養(yǎng)不良預(yù)防并發(fā)癥：誤吸、吸入性肺炎、哽噻提高護理安全質(zhì)量第一頁，共49頁。笵疇經(jīng)口喂食的安全管理留置胃管鼻飼的安全管理經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理第二頁，共49頁。（一）經(jīng)口喂食的安全管理現(xiàn)狀目標(biāo)吞咽困難的癥狀安全喂食技巧實施應(yīng)用第三頁，共49頁。目標(biāo)提高護理人員對吞咽困難和安全喂食的認(rèn)識掌握正確的安全喂食技巧防止誤吸:致吸入性肺炎及哽噻，營養(yǎng)不良和脫水幫助患者在有生之年也能夠經(jīng)口進食第四頁，共49頁。吞咽困難

吞咽困難的概念：老年人由于口腔前部到賁門的吞咽通道中的某一部分發(fā)生病變，吞咽反射徑路的某一部分受損或受到鄰近病變的影響，皆可導(dǎo)致不同程度的吞咽困難，出現(xiàn)吞咽不暢，食管內(nèi)食物積留，飲食向鼻腔反流或部分進入氣管等病癥，即吞咽困難。第五頁，共49頁。老化對吞咽的影響正常老化的結(jié)果：下頜的強度下降、肌力下降、唾液生成減少、牙齦收縮、牙齒脫落，導(dǎo)致食物粉碎障礙，口腔內(nèi)食物保持能力低下，吞咽反射遲緩環(huán)境改變，社會心理因素：孤獨、獨居、抑郁、注意力集中困難第六頁，共49頁。吞咽困難的常見病因口咽部疾?。貉恃?、咽腫瘤、咽喉壁膿腫食管疾?。菏彻荞：坌元M窄、食道腫瘤神經(jīng)肌肉疾?。耗X中風(fēng)、老年癡呆、柏金森、重癥肌無力、頭顱外傷、多發(fā)性硬化與治療相關(guān)的：口、咽、喉的放射治療，舌頭切除、喉部及食道手術(shù)、聲帶癱瘓精神性疾病第七頁，共49頁。吞咽困難的癥狀

口腔階段：過度的唇及舌頭活動咀嚼食物時有困難進食后食物殘留口腔大量流口水難以引發(fā)吞咽反應(yīng)用餐需時多于三十分鐘第八頁，共49頁。吞咽困難的癥狀咽喉階段吞咽前/時/后咳嗽，氣哽不知原因的咳嗽，可能被口水哽噻進食后聲線變得混濁不清或清喉嚨食物倒流入口腔或鼻腔要多次吞咽才吞下一口食物進食時或之后感到氣喘第九頁，共49頁。吞咽困難的癥狀

其它癥狀持續(xù)性低燒持續(xù)性多痰吸入性肺炎慢性呼吸困難拒絕進食、胃口改變體重驟降第十頁，共49頁。老人進食情況的評估篩查進食過程

有無出現(xiàn)吞咽困難癥狀輔助喂食者的知識與喂食方法吞咽障礙的評估第十一頁，共49頁。吞咽障礙的評估進食前的評估：意識、認(rèn)知、合作度、納食動作、體位及方式口準(zhǔn)備與吞咽階段的評估：口唇閉鎖、下頜運動、舌部運動、喉部運動、面部肌肉、牙齒及口腔衛(wèi)生、咽感覺自主階段評估：吞送量、所需時間、口腔內(nèi)殘留進一步評估：床邊飲水測試、簡易吞糊測試第十二頁，共49頁。通過評估，可以確定和識別患者進食時是否存在喂食不當(dāng)或吞咽困難問題，護士給予照顧者正確安全喂食知識的指導(dǎo)與監(jiān)督是幫助患者防止誤吸，增加營養(yǎng)的關(guān)鍵必須把每一個接受喂食的病人當(dāng)作有潛在吞咽困難的患者處理，并做出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施怎么吃？？第十三頁，共49頁。安全喂食技巧（喂食前）

病人清醒程度：清醒病人位置:病人于床上時坐直成90度或坐在椅上進食，使頭頸部保持前傾前屈位物品預(yù)備5ml容量的茶匙（飲水禁用吸管）凝固粉(如有)適當(dāng)食物:流質(zhì)、糊餐、粥、爛飯、免骨餐、常餐。依從喂食注意事項左邊或右邊喂食;病人頭部轉(zhuǎn)左/右/俯前第十四頁，共49頁。食物的形態(tài)及選擇稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁等濃流質(zhì):麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹等糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：米飯、爛飯、軟面包、潮州粥等固體：餅干、堅果等禁止果凍及圓狀的食物第十五頁，共49頁。安全喂食技巧（喂食時）

喂食者姿勢:面對患者,與患者視線相若速度與份量：每次一茶匙，審查吞咽后才喂下一茶匙檢查口腔有無殘余食物指導(dǎo)進食吋不可談話觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時，立即停止喂食第十六頁，共49頁。安全喂食技巧（喂食后）清潔口腔坐起30分鐘或１小時記錄進食的份量記錄進食的情況嗆咳氣促第十七頁，共49頁。參考文獻1.孫啟良.吞咽困難的康復(fù)治療.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,第20卷第30期.2.無名氏.老人吞咽困難怎么辦.人民網(wǎng)環(huán)球時報生命周刊,2005.06.10.3.丁秀文,許惠卿.照顧吞咽困難患者院舍實務(wù)指引.自學(xué)證書課程喂飼管理.中譯本二00二年十月第二版.香港醫(yī)院管理局營養(yǎng)資訊中心.4.黃選兆.老年人吞咽功能障礙.臨床耳鼻喉科雜志,2001(8):15-18.5.CeciliaLEUNG.NursingAssessmentofpatientswithstroke(2008).香港：二零零八年廣東省老人及中風(fēng)科、新生兒及兒科重癥監(jiān)護、重癥監(jiān)護及助產(chǎn)科在港培訓(xùn)?？谱o理文憑課程的課件.6.SabinaCha.神經(jīng)性溝通及吞咽障礙-語言及吞咽復(fù)康治療(2008).香港：二零零八年廣東省老人及中風(fēng)科、新生兒及兒科重癥監(jiān)護、重癥監(jiān)護及助產(chǎn)科在港培訓(xùn)?？谱o理文憑課程的課件.7.張建華.老年人護理.安全風(fēng)險管理及急救指南.人民軍醫(yī)出版社.2008.04第十八頁，共49頁。（二）留置胃管的安全管理現(xiàn)狀目標(biāo)胃管置入的安全技巧安全鼻飼注意事項實施應(yīng)用第十九頁，共49頁?，F(xiàn)狀胃管插入或留置過程中易發(fā)生并發(fā)癥吸入性肺炎的發(fā)生率為10%～43%，嚴(yán)重時可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)，其病死率高達40％～60％胃管置入引起的并發(fā)癥問題及原因分析機械性損傷置管位置錯誤誤吸和胃儲留第二十頁，共49頁。目標(biāo)護士認(rèn)識胃管安全管理的重要性防止并發(fā)癥（如返流致誤吸、胃儲留）的發(fā)生通過良好的評估和選擇合適的胃管以及提高插管技巧和正確判斷胃管的位置來保證患者安全提高照顧者的鼻飼技巧（家庭式）第二十一頁，共49頁。胃管的選擇

1、x-ray顯影的矽膠胃管

2、普通胃管第二十二頁，共49頁。x-ray顯影的矽膠胃管第二十三頁，共49頁。普通胃管第二十四頁，共49頁。胃管置入的安全技巧緩慢置胃管法冰凍胃管法雙枕墊頭快速插胃管法：適合昏迷者及單人操作，成功率達98%咽部刺激法側(cè)臥位置管法局部麻醉置管法

第二十五頁，共49頁。胃管固定方法膠布的一端在胃管端，沿胃管直徑繞兩圈，一端貼在鼻翼上，每天更換膠布用白邊繃帶中間八字形方法固定在胃管端，其他兩端經(jīng)耳后固定在頭部第二十六頁，共49頁。確定胃管位置的方法抽出胃液聽氣過水聲

觀察氣體逸出

通過x光確認(rèn)試紙檢測方法

第二十七頁，共49頁。安全鼻飼注意事項鼻飼前鼻飼期間鼻飼后第二十八頁，共49頁。鼻飼前了解病人的病情

檢查胃管置入長度確定胃管在胃內(nèi)用溫開水20—30ML沖胃管回抽胃液，檢查有無胃儲留回抽胃液大于100ML時告知醫(yī)生，暫停喂飼營養(yǎng)液溫度：約40°較適宜第二十九頁，共49頁。鼻飼期間體位：抬高床頭30—40度一．持續(xù)性鼻飼每4小時回抽胃液量，檢查有無胃儲留每4小時補充水份30--50ML并沖管補充水份采用大氣壓低壓灌流鼻飼速度：50—100ML/小時使用營養(yǎng)液調(diào)速泵建立輸液裝置應(yīng)用簡易微調(diào)器或輸液泵第三十頁，共49頁。鼻飼期間二．間歇性鼻飼鼻飼量少于400ML鼻飼速度大于10—15分鐘間歇時間：4—6小時第三十一頁，共49頁。鼻飼后用溫開水20—30ML沖胃管床頭保持30—45度高位至少1小時鼻飼后30分鐘內(nèi)避免吸痰、拍背胃管固定良好第三十二頁，共49頁。鼻飼后病人情況觀察胃管返流腹脹、嘔吐腹瀉氣促水、電解質(zhì)口腔護理促進胃腸蠕動：被動或主動運動第三十三頁，共49頁。

實施應(yīng)用根據(jù)“留置胃管的安全管理指引”實施使用“留置胃管護理記錄”記錄相關(guān)事項使用“留置胃管鼻飼護理記錄表”，記錄鼻飼的護理觀察健康指導(dǎo)：以照顧者為重點定期隨訪與督導(dǎo)第三十四頁，共49頁。參考文獻[1]殷磊.<<老年護理學(xué)>>.人民衛(wèi)生出版社.2002;12(1):1[2]朱冬蘭.護理干預(yù)預(yù)防老年臥床患者鼻飼併發(fā)吸入性肺炎效果觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2007:11[3]葉葶葶.主編預(yù)防醫(yī)學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2000：253。[4]閻友芬.留置鼻胃管常見護理問題原因分析及對策.吉林醫(yī)學(xué)2005年第26卷第9期[5]董慧華張美芹.留置胃管易發(fā)生鼻飼誤吸的原因與防範(fàn)對策.中國社區(qū)醫(yī)師.2007年第16期(綜合版)(第9卷總第169期)

[6]朱玉芹,王英.鼻飼矽膠胃管更換時間的探討[J].護理學(xué)雜誌,2001,16(12)∶712.[7]唐梅羅芳陳秋菊兩種留置胃管方法的比較與護理[8]HaroldC,JaneE.Factorsaffectingnasogastrictubeinsertion.CritCareMed1984;12:52–3. [9]張金華.雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用.實用護理雜誌，2004，16（2）：36.：[10]陳健春.昏迷患者插胃管方法探討.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1998,15(3):138[11]劉亞紅.側(cè)位置胃管方法初探.護士進修雜誌,1997,12(2):46.【12]徐亞金.舌後墜患者插胃管方法探討.中華護理雜誌志,1999,34(5):308.[13]胡菊芳，劉鳳偉.利多卡因凝膠在腦卒中患者胃管插入中的巧用.中國實用護理雜誌，2004，20（3）:25.[14]殷磊《護理學(xué)基礎(chǔ)》人民衛(wèi)生出版社2005.303[15]TorringtonKG,BowmanMA.Fatalhydrothoraxandempyemacomplicatingamalpositionednasogastrictube.Chest.1981:79:240-242[16]李國衡.魏氏傷科與中西醫(yī)結(jié)合治療骨與關(guān)節(jié)損傷疾病[M].上海:上海醫(yī)藥科技出版社.1997.210一215.[17]中國康復(fù)理論與實踐2002年第8卷第12期ChinJRehabilTheoryPractice,Dec2002,Vol8,No.12康復(fù)護理水封瓶排除偏癱患者鼻飼前胃管誤入氣管的效果觀察陳燕劉巧梨蘇霞楊秀玉黃東鋒[18]nationnalinstituteforhealthclinicalexcellence2006NutritionSupportInAudustOralNutritionSupport,EnteralTubeFeedingAndParenteralNutritionClinicalGuideline32NICELondon[19]陳秀傑，宋鳳嬌，黎錦燕，等.頭頸腫瘤患者術(shù)後鼻飼併發(fā)癥的觀察及護理.護理研究，2003，1（17）：37-38.[20]劉少飛，胡素鑾，林慕米莊，等.喉癌術(shù)後鼻飼併發(fā)癥的原因分析及對策.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2004，4（4）：572-578.[21]GuidelineforspecialtynursingservicesFirstissueday:1May2001,Revisedday:22April2008[22]StroudM,etal.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003;52Suppl7:vii1-vii12.[23]中國社區(qū)醫(yī)師2007~：第16期(綜臺版)(第9卷總第1691~1)7第三十五頁，共49頁。(三）經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的護理定義與目的適應(yīng)癥與其優(yōu)點護理要點第三十六頁，共49頁。定義定義：把鼻腸管置于Treitz韌帶20cm后，經(jīng)其進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的方法目的：為危重癥病人提供代謝能量來源,給予腸道機械刺激,增加肝和腸道的血流量,增強腸道黏膜的屏障功能,改善腸道吸收和蠕動功能,減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的機會；減少并發(fā)癥,提高機體免疫力第三十七頁，共49頁。適應(yīng)癥與其優(yōu)點適應(yīng)癥：重癥胰腺炎、胰瘺、膽瘺、十二指腸瘺、胃瘺、盲袢綜合征

胃十二指腸吻合口狹窄、胃空腸吻合口梗阻、胃十二指腸吻合口瘺等病人優(yōu)點：營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，對胃腸道粘膜有直接營養(yǎng)作用，可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性經(jīng)空腸入營養(yǎng)液既可使病人得到有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，又避免經(jīng)口進食或經(jīng)胃灌注造成病情加重的不良影響第三十八頁，共49頁。護理要點空腸導(dǎo)管的放置和固定導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理營養(yǎng)液的選擇營養(yǎng)液灌注的速度與溫度

心理護理并發(fā)癥的觀察第三十九頁，共49頁?？漳c導(dǎo)管的放置和固定空腸導(dǎo)管的準(zhǔn)確放置是進行空腸管飼的前提多聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管：強度高、韌性好，對粘膜刺激小和耐酸、堿腐蝕的導(dǎo)管利用其不透x線及可置入超滑導(dǎo)絲的特點，在x線透視下利用導(dǎo)絲的彈性將超滑導(dǎo)絲分別送過幽門和十二指腸空腸曲，越過Treitz韌帶進入上段空腸，將導(dǎo)管沿超滑導(dǎo)絲輕柔推送至超滑導(dǎo)絲尖端，如此進一步置達要求之部位。對胃腸道非生理狀態(tài)（手術(shù)后）的病人，利用口服泛影葡胺造影顯示空腸輸出袢，將導(dǎo)管經(jīng)輸出袢送入空腸內(nèi)第四十頁，共49頁。空腸導(dǎo)管的放置和固定妥善固定，防止導(dǎo)管脫出可采用一條長度適宜的細(xì)線或繃帶，將其系在靠近鼻孔的導(dǎo)管上，然后以膠布固定于前額與胃管的固定相同對煩躁的病人應(yīng)適當(dāng)約束，以免自行拔除導(dǎo)管第四十一頁，共49頁。導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理大多數(shù)導(dǎo)管阻塞是繼發(fā)于凝固或喂飼后不及時沖洗所造成的，引起導(dǎo)管阻塞的原因：藥的碎片堵塞、導(dǎo)管的扭曲和藥物之間的不相容所致的沉淀導(dǎo)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護理質(zhì)量、導(dǎo)管類型以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時間有關(guān)第四十二頁，共49頁。導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理應(yīng)以預(yù)防為主每次滴注結(jié)束后，用溫開水30--50ml沖洗導(dǎo)管，然后將管口封好藥物應(yīng)用溫開水充分浸泡溶解粘稠的全流如粥水：需1比1濃度稀釋定時溫開水30—50毫升沖管：持續(xù)滴注營養(yǎng)液期間應(yīng)每4小時/次，間歇性灌注或暫停使用時應(yīng)每8小時/次采用50毫升注射器或灌食器沖管第四十三頁，共49頁。導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理堵塞的處理一旦堵塞可先用輕度壓力的溫水沖洗和吸引交替的方法可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過大，以免沖破導(dǎo)管，可選擇10—20毫升注射器沖管應(yīng)用枸櫞酸鹽或檸檬汁有助于溶解酪蛋白凝塊應(yīng)用胰酶注射液30—50ML注入，有助于溶解酪蛋白凝塊，半小時后大多數(shù)都能夠恢復(fù)通暢沖洗不能復(fù)通時，可用導(dǎo)絲疏通第四十四頁，共49頁。營養(yǎng)液的選擇優(yōu)先考慮進行連續(xù)鼻飼營養(yǎng)，因小腸耐受間隙性灌注的能力很差，故應(yīng)連續(xù)灌注，連續(xù)灌注很少引起代謝紊亂空腸內(nèi)營養(yǎng)不同于經(jīng)胃的腸內(nèi)營養(yǎng)，對營養(yǎng)