病歷以及電子病歷介紹

病歷以及電子病歷介紹第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)概述第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1、病歷簡史（1）什么叫病歷？ 病人一次就診（門診、住院）的相關記錄。醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料得總和病歷是求醫(yī)病人的健康和疾病狀態(tài)記錄，由醫(yī)生、護士記載，包括與疾病過程有關的臨床發(fā)現(xiàn)、診斷、檢驗結(jié)果和治療信息。門急（診）病歷：住院病歷：首頁、病程、醫(yī)囑、檢查檢驗結(jié)果和生理體征記錄。第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

使用病歷的目的

1）支持病人醫(yī)療護理。（是評估、決策醫(yī)護工作的資源，醫(yī)護者共享的資源）

2）醫(yī)療行為的合法報告。

3）支持醫(yī)療研究（臨床、流行病研究，評定醫(yī)護質(zhì)量，藥品售后監(jiān)督）。

4）臨床教學。

5）醫(yī)療管理和服務（支持付帳和醫(yī)保，支持費用管理等）。第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（2）病歷簡史

1）公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現(xiàn)兩個目標：準確反映疾病過程、指出疾病的可能原因。著重疾病的描述。當時記載“Apollonius長期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長期疼痛，近期出現(xiàn)黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫(yī)前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫(yī)原因）。發(fā)熱進一步加劇，腸胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語……臥床14天后，發(fā)高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現(xiàn)急性發(fā)熱，大量稀便，手足發(fā)冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡?！?/p>

第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一公元前5世紀希波克拉底描述的病歷原文第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2）19世紀初，隨著聽診器的發(fā)明及其他醫(yī)療儀器的發(fā)展，擴展了醫(yī)生的感官，從而病歷也從病人或家屬的敘述擴展到醫(yī)生、護士的發(fā)現(xiàn)。19世紀末，美國外科醫(yī)生威廉，在自己創(chuàng)辦的診所中要求每位醫(yī)生用帳簿按年月順序記錄所有病人的就診情況。20世紀初（1907年）創(chuàng)立了以一個病人為一個文件夾的以病人為中心的病歷，并在1920年要求必須在病歷中記錄一組規(guī)定的最基本數(shù)據(jù)。它是現(xiàn)代病歷的基本框架。第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一3）20世紀60年代，Weed改進了病歷的機構，他提出以問題為中心的病歷結(jié)構SOAP。指定幾個問題，每個問題都以S（主觀類，如主訴）O（客觀類，臨床發(fā)現(xiàn)）A（評估類，檢驗結(jié)果、診斷）P（計劃類，治療和處理）單獨表述。病歷更標準化、有序化，且更能反映醫(yī)護人員描述疾病的思路。但這種病歷需要通過加強訓練才能運用。第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2、病歷描述的格式

1）以時間為順序的類型

1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡苁侵夤苎?，可能還并發(fā)心臟失代償。阿司匹林可能造成出血。紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。 胸透：無肺不張現(xiàn)象，輕微心臟失代償癥狀。

第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。

1996年3月4日 不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干羅音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L,大便隱血測試。第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

2）以信息源為中心類型 就診

1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。大便顏色深黑。 檢查：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。 目前藥物療法是每日阿司匹林64mg?？赡芑技毙灾夤苎?，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。 藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。

第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1996年3月4日：不再咳嗽，輕微呼吸短促，大便顏色正常。 檢查：輕微干啰音，血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg82g/L。

第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一化驗結(jié)果

1996年2月21日：紅細胞沉降率（ESR）25mm/h,血紅蛋白（Hb）78g/L，大便隱血＋。

1996年3月4日：Hg82g/L,大便隱血測試。

X線檢查

1996年2月21日：胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一3）以問題為中心類型 問題1：急性支氣管炎

1996年2月21日

S：呼吸短促，咳嗽，發(fā)熱。

O：血壓150/90mmHg，脈搏95次/min，體溫39.3度。肺部有干啰音，腹部無壓痛。ERS25mm/h。胸透無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。

A：急性支氣管炎。

P：藥物療法：阿司匹林膠囊500mg,每日2次，阿司匹林減量至32mg。第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一1996年3月4日S：不再咳嗽，輕微呼吸短促。O：檢查：輕微干啰音，脈搏82次/min。A：輕微支氣管炎。第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一問題2：呼吸短促。

1996年2月21日

S：呼吸短促。

O：血壓150/90mmHg，肺部有干啰音。無肺不張現(xiàn)象，輕微心率失常。

A：輕微心率失常。

1996年3月4日

S：輕微呼吸短促。

O：血壓160/95mmHg,脈搏82次/min。

A：無呼吸困難。第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一問題3：大便顏色深黑

1996年2月21日

S：大便顏色深黑。目前藥物治療每日阿司匹林64mg。

O：腹部無壓痛，直腸指撿未見初血，Hb78b/L A:：可能阿司匹林引起消化道初血。

P：阿司匹林減量至32mg。

1996年3月4日

S：大便顏色正常。

O：大便隱血檢查。

A：無消化道出血癥狀。

P：維持每日服用阿司匹林32mg。第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一三種病歷格式比較：以時間順序為中心的病歷不利于分析病情的發(fā)展趨勢以Weed的SOAP格式表示的以問題為中心的病歷，雖然有較好的結(jié)構，但因需經(jīng)較好的訓練，只在臨床記錄中有人運用。多數(shù)是混合型描述格式，往往以信息源為中心，并以時間先后為順序。第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2、紙質(zhì)病歷與電子病歷（1）在沒有建立HIS的醫(yī)療機構中，病歷通常手工書寫，以紙介質(zhì)保存，稱紙質(zhì)病歷。（2）紙質(zhì)病歷存在的問題：

1）保存分散，難以查找，容易丟失。

2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。

3）科學分析時需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯誤。

4）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（3）電子化病歷 在醫(yī)療信息系統(tǒng)中病歷數(shù)據(jù)存儲在非紙的電子化介質(zhì)中稱電子化病歷。 電子病歷（CPR、EMR）應是電子化病歷的高級形式，是有關病人的健康和醫(yī)護情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質(zhì)病歷的服務功能。第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

紙質(zhì)病歷與電子化病歷的各自優(yōu)點：

紙質(zhì)病歷電子化病歷方便攜帶、可同時訪問多處數(shù)據(jù)、報告形式自由、易讀性、數(shù)據(jù)易于瀏覽、多種查詢方式、無須特殊訓練、支持結(jié)構化數(shù)據(jù)輸入、不像計算機那樣丟失數(shù)據(jù)。決策支持、支持其他數(shù)據(jù)分析、支持電子數(shù)據(jù)交換和共享。第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)電子病歷的內(nèi)容第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一一、電子病歷的概念美國電子病歷協(xié)會：電子病歷是用電子方式來保存?zhèn)€人終身健康狀況和保健信息。美國國立醫(yī)學研究所：電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整正確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用。可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷系統(tǒng)是指為人們提供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛(wèi)生信息的計算機與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識獲取和輔助診斷決策等功能；電子病歷管理系統(tǒng)，是指對形成之后的電子病歷進行的相關的管理功能。第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子化病歷的名稱：EHR

電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR

電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR

電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR

計算機化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR

電子醫(yī)療記錄(ElectronicMedicalRecord).第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一它們的區(qū)別在于記錄的時間長度及范圍。a.時間長度EMR和EPR:歷次就診或治療信息(接近于ICU記錄)EHR：一生(接近于健康檔案)b.范圍EMR:基于醫(yī)療活動EHR:醫(yī)療摘要，以及非醫(yī)學因素第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷目的紙質(zhì)病歷:探索和發(fā)現(xiàn)問題信息的初級利用，最主要的受益人是病人和醫(yī)師電子病歷:解決問題信息的二次利用，更多人獲益

第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷不是電子化的紙質(zhì)病歷。因為目前的紙質(zhì)病歷收集的信息不能滿足電子病歷的二次利用。因此，電子病歷的設計更強調(diào)滿足二次利用的需求，如關于財務、政策和計劃、統(tǒng)計分析，醫(yī)療質(zhì)量認證等方面的信息。

第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷的二次利用主要包括：

（1）醫(yī)治的合法性—提供醫(yī)療服務的證據(jù)；是否符合法律；反映醫(yī)師的能力。（2）質(zhì)量管理—醫(yī)療服務質(zhì)量跟蹤研究；治療與操作的監(jiān)測。（3）教育與培訓。

第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（4）研究—提出和評價新的疾病診斷、預防與治療、流行病學研究以及人群健康分析方法。（5）公共衛(wèi)生—高質(zhì)量的信息可使我們對已有的和潛在的危害公眾健康的因素進行及時有效的管理和決策。

第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（6）政策制定—衛(wèi)生統(tǒng)計分析，趨勢分析，病例組合分析。（7）衛(wèi)生服務管理—衛(wèi)生資源的分配與管理，成本管理，報告及出版物，營銷戰(zhàn)略，企業(yè)風險管理。（8）結(jié)算/財務/費用補償—保險機構；政府機構；基金組織。

第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷特征：（1）真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫(yī)療保健活動的人提供相關信息，如社區(qū)保健、急診服務、遠程醫(yī)療等。這一點不同于以醫(yī)療機構為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（2）包含的信息：觀測結(jié)果-已經(jīng)發(fā)生了什么處置-決定應該做些什么保健計劃-將來應該做些什么

第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（3）電子病歷的概括水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息，比如圖像，臨床指南或支持決策的方法都不是電子病歷本身特定的組成部分；應該能夠在標準的交互界面為其它專門系統(tǒng)提供接口。第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（4）是診斷和其它檢驗數(shù)據(jù)的“數(shù)據(jù)池”。（5）為決策支持、醫(yī)學研究、衛(wèi)生行政，統(tǒng)計機構及其它實體提供臨床信息。（6）電子病歷是一個長期的，關于病人將要發(fā)生什么或?qū)⒁獮椴∪俗鍪裁吹男畔⒎e累。

第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一二、電子病歷內(nèi)容靜態(tài)信息：紙質(zhì)病歷的全部信息。動態(tài)信息：疾病發(fā)展過程中產(chǎn)生。門急癥電子病歷住院電子病歷個人電子病歷社區(qū)電子病歷遠程醫(yī)療電子病歷第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)電子病歷的實現(xiàn)第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一一、電子病歷相關技術數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)通信與網(wǎng)絡技術數(shù)據(jù)交換技術與術語標準安全技術數(shù)據(jù)挖掘技術圖像處理技術與其它系統(tǒng)集成的接口技術第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一二、電子病歷的編碼及標準化(一)HL7醫(yī)院電子信息交換標準：HL73.0版結(jié)合了XML病歷信息分三級結(jié)構:描述病歷頭部信息一級結(jié)構描述病歷各組成節(jié)二級結(jié)構描述具體內(nèi)容三級結(jié)構第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（二）DICOM3.0－醫(yī)學數(shù)字化影像通信標準（三）HIPAA－安全標準HIPAA美國健康保險及責任法案（四）ASTM相關標準美國材料與實驗協(xié)會E3.11、E1238-94臨床與化驗檢驗信息交換的標準第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一三、EPR模型的結(jié)構化符合《病歷書寫暫行規(guī)定》不同科室，病歷內(nèi)容不同，所以模板也有別?？捎猛ㄓ玫腅PR模型用表格表示：固定、部分可變、完全動態(tài)第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一四、EPR的數(shù)據(jù)錄入（1）自然語言處理 文本數(shù)據(jù)： 自然語言的自由文本輸入。通過自然語言編輯器（WORD、XML等）自由錄入。也可通過自然語言識別系統(tǒng)（如OCR、語音識別）輸入。第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一（2）結(jié)構化文本輸入在規(guī)范結(jié)構化模板的前提下，提供術語系統(tǒng)和良好的用戶界面，通過人機交互輸入。結(jié)構化模板可以是靜態(tài)不便的，也可以是動態(tài)可變的。非文本數(shù)據(jù)：由檢查、檢驗生成的影像、信號都是非文本數(shù)據(jù)。在HIS尚不完善的醫(yī)療機構中電子化病歷要輸入這類數(shù)據(jù)十分困難。醫(yī)生只能憑借間接報告作為決策支持。在完善的HIS情況下，醫(yī)生可方便地獲取這類影像和信號的原始數(shù)據(jù)及報告，為診斷決策提供有力支持。第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一五、電子病歷中的時間表達 病歷中標記時間的重要性：

1）病人病程隨時間演變、醫(yī)生對疾病的變化隨時間而加深、治療方案中的行為都有特定的時間間隔。

2）病歷必須對事實做如實反映，過后修改病歷是非法的。應通過時間表達事實經(jīng)過與觀點的逐步形成過程。

3）醫(yī)療行為必須在恰當?shù)那昂蟊尘爸薪忉?。如醫(yī)生采取某一行為，某些現(xiàn)象當時未發(fā)生，過后才發(fā)生。這種情況下，醫(yī)生對事后看來是不正確的行為是沒有責任的。

第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一時間表達的方法：絕對時間或相對時間。（并非絕對時間一定優(yōu)于相對時間，相對時間明了時間間隔。） 注意：病歷中時間與其他事件表達的規(guī)范性。如應記錄，什么時間由誰觀察、什么時間由誰錄入、什么時間開始應用或執(zhí)行等。第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

六、電子病歷的目標電子病歷標準化的關鍵在于實現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)在醫(yī)療保健組織內(nèi)部和醫(yī)療保健組織之間高水平的互操作（interoperability

）。最終目標：全球范圍內(nèi)的互操作初始的目標：單個地區(qū)或國家內(nèi)的互操作第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

任何一個電子病歷產(chǎn)品或系統(tǒng)的標準化的主要好處在于：

互操作安全/保密質(zhì)量/可靠性效率/有效性第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

七、電子病歷的范圍涉及電子病歷的所有組成元素，如結(jié)構,

術語,

消息發(fā)送,

安全,

隱私等。

此外，還包括智能決策支持功能（語法的）上的互操作性，以及豐富的知識水平（語義的）上的互操作性。第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一圖1電子病歷標準的范圍第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

電子病歷本身的特征和范圍，也明確決定了電子病歷的標準需求的范圍：通常包含單一個體的診療信息，初步目標是支持現(xiàn)在的或是將來該個體的醫(yī)療活動，主要提供臨床信息。例如：第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

出院轉(zhuǎn)診保健計劃臨床表現(xiàn)病史摘要急診數(shù)據(jù)集電子化的用藥記錄不良反應報告電子處方在藥物試驗中個人的健康信息的安全保密第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一八.電子病歷標準的建模視角第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一表1.電子病歷標準的建模視角舉例應用視角系統(tǒng)視角業(yè)務視角

主要的EHR框架或模型

在EHR環(huán)境中網(wǎng)絡及應用系統(tǒng)觀點的基礎上

基于醫(yī)療保健的功能及過程基礎上的EHR觀點

應用框架或模型幫助將標準分類

例如:1.兩水平建模，提出下面標準：框架（參考模型）臨床概念模型

2.RM-ODP,標準類型:機構信息

例如:1.ISO的衛(wèi)生信息框架標準，可描述為：

.抽象水平主題

2.衛(wèi)生信息基礎構成框架，標準有：組織或人群過程第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一表3.不同層次各類型標準的描述和舉例第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一9.電子病歷的組成和結(jié)構第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一圖2

電子病歷的構成第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一在電子病歷參考結(jié)構中，有8部分必需的框架結(jié)構，它們分別為：

1.結(jié)構

1.1記錄組織

1.2數(shù)據(jù)組織

1.3數(shù)據(jù)類型及形式

1.4健康概念的表示法第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一2.過程

2.1臨床過程

2.2記錄過程

3通信3.1消息3.2記錄交換第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一隱私與安全隱私與機密性知情同意進入控制數(shù)據(jù)完整性非否定性（通信術語）訪問核查能力第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一

醫(yī)師及其行為的合法性法律支持參與者臨床或管理能力誠實相關醫(yī)療活動的表述記錄的永久性版本控制第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一倫理對倫理問題的支持消費者/文化消費者問題文化問題發(fā)展對EHR結(jié)構及EHR系統(tǒng)發(fā)展的支持

第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷的其它結(jié)構性標準文檔結(jié)構文檔的元數(shù)據(jù)分類應用程序框架技術框架專門的最小數(shù)據(jù)集以及疾病登記，比如急診醫(yī)學，糖尿病，腫瘤，法定的可以更改的疾病。第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一我國目前的發(fā)展階段第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一HRS-CIS交互界面第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一(1)醫(yī)院層次的研究探索(2)依賴CIS系統(tǒng)的完善(3)沒有建立能夠管理各醫(yī)療機構EPR,進行互操作的HRS系統(tǒng)(4)關于EPR院外應用,尚缺乏一系列標準,如關于EPR內(nèi)容的數(shù)據(jù)元素標準、數(shù)據(jù)集標準（出院、轉(zhuǎn)診、診療計劃摘要、特定疾病等）。（5）EPR院外應用，應依賴報告、消息發(fā)送或制定元數(shù)據(jù)標準。第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷開發(fā)案例第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一研究方法按照面向?qū)ο蟮乃枷耄瑢㈦娮硬v分為分析、設計和實現(xiàn)三個階段。第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一HL7給出的電子病歷設計方法

研究方法參考上述方法學理論，電子病歷的研究有以下四個不同的層次：第一層為電子病歷分析，其主要工作是對電子病歷進行建模，給出一個通用的能夠涵蓋醫(yī)院內(nèi)和院際之間電子病歷實現(xiàn)和交換需求的模型。這項工作是電子病歷的基礎。第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一第二層為電子病歷的設計，其主要工作是在第一層設計的基礎上，結(jié)核具體的實現(xiàn)技術，給出電子病歷的設計模型。第三層為電子病歷的實現(xiàn)，即在設計模型的基礎上真正實現(xiàn)一個電子病歷。第四是電子病歷的管理。電子病歷無論是在設計、實施的過程中，還是在實現(xiàn)以后，都應有相應的規(guī)范來保證電子病歷的標準化、共享性和正確性。我們此次研究的重點主要集中在第一和第四層，對第二層中的核心內(nèi)容進行定性的研究。第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構）

建立電子病歷核心設計模型（即：電子病歷基礎架構）

建立電子病歷設計、實施和使用后的各種指導和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應用的方式、途徑和規(guī)范

第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型該模型包括電子病歷的定義、涵蓋范圍、實現(xiàn)的目標、信息模型和詞匯域定義。其中信息模型用來描述臨床事件，它們所產(chǎn)生的結(jié)果和互相之間的上下文關連。詞匯域定義用來支持信息模型的層次結(jié)構和屬性的編碼。在詞匯域定義方面我們一是要連接很多已有的很好的術語集（如ICD、SNOMED、LONIC等），這就要對上述術語集進行研究，一是要對電子病歷所涉及的數(shù)據(jù)集進行抽象和定義。第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型HL7對其RIM（ReferenceInformationModel）的基礎域的一個描述第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型HL7對其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念類的一個描述第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷分析模型HL7對其RIM（ReferenceInformationModel）的核心概念類的一個描述第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一研究的具體內(nèi)容建立電子病歷分析模型（即：電子病歷的體系結(jié)構）

建立電子病歷核心設計模型（即：電子病歷基礎架構）

建立電子病歷設計、實施和使用后的各種指導和管理規(guī)范

給出模板在電子病歷中應用的方式、途徑和規(guī)范

第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷核心設計模型有了電子病歷的分析模型，我們就要結(jié)合具體的實現(xiàn)技術，對電子病歷的實現(xiàn)提出具體的、具有指導意義的核心設計模型。具體包括：

第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷核心設計模型電子病歷的結(jié)構化描述

病歷的電子化首先要建立病歷內(nèi)容的結(jié)構化描述。病歷信息有極其復雜的內(nèi)容和結(jié)構，如首頁、醫(yī)囑、各類檢查化驗報告、病程記錄、護理記錄等等。其中既有結(jié)構化程度較高的內(nèi)容，也有大量描述性內(nèi)容，而且種類繁多、各專科又有不同的特點。同時，由于醫(yī)學的不斷發(fā)展，病歷的結(jié)構組成也會不斷發(fā)生變化。電子病歷的結(jié)構應能夠保留歷史狀態(tài)、適應發(fā)展變化、平衡結(jié)構化與自由化需求。

第78頁，共86頁，2023年，2月20日，星期一電子病歷核心設計模型信息的集成方法各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強調(diào)“以病人為中心”的信息管理和服務（存儲、訪問、備份、授權等），電子病歷系統(tǒng)要實現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對獨立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結(jié)構，電子病歷系統(tǒng)應當具備開放的集成框架，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信