由表及里眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力

由表及里眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一4顱高壓病理生理機制1235顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)眼部結(jié)構(gòu)及超聲檢查方法顱高壓的眼部超聲圖像小結(jié)第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一正常顱內(nèi)壓力由三部分組成（腦+腦脊液+血液），正常顱內(nèi)壓波動范圍很小，它是通過一系列復(fù)雜的生理調(diào)節(jié)機制（腦脊液調(diào)節(jié)；血流調(diào)節(jié)）來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的。顱內(nèi)壓力

腦組織

腦脊液

血液第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一分泌減少，回吸收增加，腦脊液流向顱外腦組織血液腦脊液腦灌注下降，腦血管阻力增加，血流速度減慢顱高壓顱高壓的病理生理機制.由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力缺血、缺氧，細胞性腦水腫急性顱內(nèi)壓增高第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一有創(chuàng)腰穿有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置

顱內(nèi)壓監(jiān)測無創(chuàng)瞳孔、意識頭顱CT/MRITCD/TCCS無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（NIP-200/210）眼部超聲？第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一眼部結(jié)構(gòu)及超聲圖像

眼球及眶周結(jié)構(gòu)第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

眼球及眶周結(jié)構(gòu)超聲圖像第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一眼部超聲檢查方法探頭要求：

高頻（5-10MHz）常用方法：

經(jīng)角膜直接探測（專科眼部超聲探頭）

經(jīng)眼瞼間接探測（床旁超聲高頻探頭即可）第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一3.掃查切面：軸位探查（垂直眼球橫切/縱切）

非軸位探查第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)瞳孔變化眼底變化：視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)鞘（ONSD）變化眼部血流變化（視網(wǎng)膜中央動脈、眼動脈）第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)瞳孔顱高壓早期出現(xiàn)瞳孔縮小繼而瞳孔散大，光反應(yīng)消失。瞳孔第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一超聲觀察瞳孔可行性

觀察方法適用患者

可靠性

瞳孔

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一運用超聲觀測瞳孔的可行性研究目的方法結(jié)果

結(jié)論不同觀察者間存在主觀差異，尤其在瞳孔較小且光反應(yīng)不靈敏時，主觀差異性更明顯，而超聲觀測瞳孔的可重復(fù)性及靈敏性彌補了這一缺點。不同醫(yī)護人員在同一時間段內(nèi)，運用標尺、超聲分別觀測20例無顏面水腫或損傷的TBI患者的瞳孔(直徑、形狀、光反應(yīng)）、20例TBI合并顏面損傷患者的瞳孔，所得數(shù)據(jù)采用不同組間的方差分析、配對T檢驗1）不同醫(yī)護人員運用標尺觀察患者瞳孔直徑的均值有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.019），不同醫(yī)護人員在瞳孔形狀及光反應(yīng)觀察中也存在差異2）不同醫(yī)護人員運用超聲對瞳孔觀測的均值無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.236），超聲觀察數(shù)值與醫(yī)護人員標尺比對觀察結(jié)果無明顯差異第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一顱高壓的眼部臨床表現(xiàn)2.眼底（視乳頭水腫、視網(wǎng)膜水腫）

視乳頭定義：視神經(jīng)的眼內(nèi)部，視乳頭長度約1mm,直經(jīng)約1.5mm。

第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一視乳頭水腫：

表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈努張。

原因：顱壓高，視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高，視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻（視乳頭正常也不能否認高顱壓）眼底鏡檢查圖像黃斑視盤第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一眼底結(jié)構(gòu)的超聲圖像右圖顱高壓眼底圖像第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一急性顱高壓多伴有眼底變化視網(wǎng)膜水腫視神經(jīng)鞘增寬視乳頭水腫顱高壓眼底圖像第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一顱內(nèi)壓力增高的眼部表現(xiàn)3.視神經(jīng)鞘（ONSD）變化

視神經(jīng)鞘定義：視神經(jīng)外面包有由三層腦膜（軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜）延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍，類似鞘膜腔與顱內(nèi)相通。

第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一視路MRI圖像視神經(jīng)：眼內(nèi)部眶部（ONSD段）管內(nèi)部顱內(nèi)部第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一ONSD判斷顱內(nèi)壓機制：顱內(nèi)壓增高引起蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液進入視神經(jīng)鞘內(nèi)，當(dāng)腦脊液流入視神經(jīng)鞘內(nèi)的量超過其經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆?；匚杖腱o脈的量時，視神經(jīng)鞘直徑隨腦脊液量增加而增大，且動物實驗研究發(fā)現(xiàn)球后近段3-5mm視神經(jīng)鞘隨顱壓變化的彈性伸縮性較高。第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一CriticalCare2008,12:R114第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一CriticalCare2008,12:R114ONSD視神經(jīng)ONSD臨界值5.82mmICP>20mmHg陰性排除率>90%第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一超聲下，視神經(jīng)呈低回聲，視神經(jīng)鞘呈高回聲。典型視神經(jīng)鞘（ONSD）前窄后寬，其框內(nèi)段前后長25mm，直徑3-4mm，視神經(jīng)直徑2.2-3.3mm。臨床常用測量方法包括冠狀位和矢狀位（偏向鼻側(cè)）第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一共納入231例敏感性0.90（95%CI0.80-0.95）特異性0.85（95%CI0.73-0.93）IntensiveCareMed(2011)37:1059–1068第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一臨界值測量方法IntensiveCareMed(2011)37:1059–1068第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一JUltrasoundMed2008;27:407–411冠狀位矢狀位第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

我們的經(jīng)驗：ONSD評估顱內(nèi)壓力測量方法：冠狀位測量球后3mm處ONSD,3次均值正常上限值5mm矢狀位測量球后3mm處ONSD,3次均值正常上限值5.8mm第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一4.顱高壓的眼部供血變化（TCD/TCCS眼窗）

第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一監(jiān)測指標MFV/PSV/EDVPI/RITCD/TCCS(經(jīng)顱多普勒超聲)腦血流動力學(xué)監(jiān)測血流參數(shù)及頻譜形態(tài)解讀第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一IntensiveCareMed(2006)32:981–994第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一JNeuroimaging,2004,14(3):215-225.認為：PI評估ICP變化，評估顱內(nèi)血流動力學(xué)變化情況，指導(dǎo)治療圖自浙二醫(yī)急診科第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一腦血流動力學(xué)指標PI與ICP相關(guān)性

PI=PSV-EDV/MFV(血管阻力指標)

既往大量研究認為PI與ICP線性相關(guān)ICP=10.927*PI-1.284ActaNeurochir(Wien),2010,152(6):965-972第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

AmJEmergMed,2012,30(6):936-941第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一正常腦血流參數(shù)及頻譜形態(tài)TCCS

我們的經(jīng)驗：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一PI↑ICP↑FV→/↓

腦血管病變

脈壓差→異常一

我們的經(jīng)驗：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一PI↑

ICP→/?

脈壓差↑/→

顱內(nèi)血管病變異常二

我們的經(jīng)驗：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力FV↑/→/↓第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一PI→

ICP↑？FV→/↓S1鈍化高血壓/腦A硬化異常三

我們的經(jīng)驗：由表及里—眼部超聲判斷顱內(nèi)壓力第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一

我們的經(jīng)驗：PI與ICP并非簡單的線性關(guān)系需要綜合考慮才能做出結(jié)論鑒于收集資料相對有限，尚不能形成定論結(jié)果？第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一NeurocriticalCare,2012,17(1):58第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一TOD可替代TCD/TCCS臨床常規(guī)經(jīng)顳窗，探測MCA,PCA,ACA10-15%患者經(jīng)顳窗無法探測，可經(jīng)眼窗替代UltrasoundMedBiol,2011,37(5):719-722第40頁，共43頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)眼窗探測顱內(nèi)血流第41頁，共43頁，2023年，2