新生兒的學(xué)習(xí)教案

新生兒的學(xué)習(xí)教案第1頁/共51頁流行病學(xué)3發(fā)病占活產(chǎn)嬰1-3/1000，占NICU的2-8%。BW<1500g發(fā)病率3-10%。足月兒占全部NEC的5-25%。早產(chǎn)兒診斷日齡13天，足月兒4.9天。>90%患兒已開始胃腸喂養(yǎng)?？偹劳雎?0-30%，BW<1000g高達(dá)50%，BW<750g可達(dá)40-100%。第2頁/共51頁NEC的嚴(yán)重性4在早產(chǎn)兒中的發(fā)病率較高，病死率較高，預(yù)后不佳。平均診斷日齡為生后13天，即呼吸問題基本解決，病情趨于平穩(wěn)時(shí)，突然發(fā)生病情變化，進(jìn)展很快，預(yù)后不佳，家長難以理解和接受。足月兒也可發(fā)生NEC。第3頁/共51頁病因5NEC的確切病因還不清楚。NEC的發(fā)病可能與多種因素相關(guān)。第4頁/共51頁足月兒的危險(xiǎn)因素6先天性心臟?。?5%）胎膜早破、母親羊膜炎、剖宮產(chǎn)出生窒息、生前缺氧（臍A血流異常）呼吸系統(tǒng)問題低血糖紅細(xì)胞增多、交換輸血、貧血甲狀腺功能低下第5頁/共51頁先心病與NEC7足月兒NEC患者25%合并有先天性心臟病。進(jìn)食后先心病患兒依靠減少腸黏膜的血流來維持重要臟器的血液供應(yīng)。先心病的某些處理如心導(dǎo)管、血管活性藥物等造成暫時(shí)的低灌流狀態(tài)。先心病NEC患兒的共同特征，脈壓差較大且舒張壓偏低。第6頁/共51頁剖宮產(chǎn)和NEC8麻醉可造成暫時(shí)的血壓降低，由此減少了胎盤血供，影響胎兒循環(huán)。持續(xù)的仰臥姿勢，會進(jìn)一步減少胎兒的血供，造成胎兒腸缺血改變。近年來NEC發(fā)生率增加可能與剖宮產(chǎn)的比例增加有關(guān)，但此假設(shè)需進(jìn)行胎兒多普勒血流檢查證實(shí)。第7頁/共51頁甲狀腺功能低下與NEC9甲狀腺素的缺乏減弱了腸蠕動,開始喂養(yǎng)后，有利于腸道細(xì)菌的過度繁殖，增加腸道氣體產(chǎn)生，出現(xiàn)腹脹。在胎兒、圍產(chǎn)期,缺乏甲狀腺素使心輸出量不能增加到正常滿足機(jī)體需要的程度，導(dǎo)致腸系膜及腸血流的減少，造成腸缺血改變。第8頁/共51頁發(fā)病機(jī)理10腸組織損傷的發(fā)生時(shí)有害因素和防護(hù)機(jī)制之間失去平衡的結(jié)果。第9頁/共51頁NEC病因、病理生理11

早產(chǎn)腸道不成熟動力和消化循環(huán)調(diào)節(jié)屏障功能免疫防御遺傳素質(zhì)

NEC

細(xì)菌移生異常

喂養(yǎng)

第10頁/共51頁早產(chǎn)和低出生體重12早產(chǎn)是NEC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。90-95%的NEC發(fā)生于胎齡<36周的早產(chǎn)兒。<750g751-1000g1001-1250g1251-1500gFitzgibbons12.0%9.2%5.7%3.3%Guillet11.5%9.1%6.0%3.9%第11頁/共51頁腸動力和消化功能不成熟13早產(chǎn)兒胃腸蠕動差。MMR約于孕34周才出現(xiàn)。胎兒低氧及圍產(chǎn)窒息減低胃腸動力使有害物積滯，使腸上皮受損。早產(chǎn)兒消化吸收差使短鏈脂肪酸過度產(chǎn)生，加重腸黏膜損傷。第12頁/共51頁腸循環(huán)調(diào)節(jié)不成熟14足月兒的先心、分流術(shù)、缺血缺氧、RBC增多、宮內(nèi)發(fā)育遲緩。早產(chǎn)兒不成熟，腸道的血管舒、縮功能失常。新生動物缺血再灌注模型顯示腸血管阻力增加，且對舒血管劑無反應(yīng)，此效應(yīng)不出現(xiàn)于成年動物模型中。第13頁/共51頁腸屏障功能不成熟15孕26～足月才能達(dá)到完整的腸上皮緊密連接的屏障功能。糖蛋白黏液層完整的基因表達(dá)于孕23～27W。腸上皮完整的調(diào)節(jié)因子PG、NO、EGF↓。早產(chǎn)兒腸腺發(fā)育不成熟，分泌溶菌酶、磷脂酶、抗菌肽少。第14頁/共51頁免疫防御功能不成熟16早產(chǎn)兒腸道的免疫反應(yīng)功能不成熟，可產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)及凋亡途徑的激活。早產(chǎn)兒的腸細(xì)胞產(chǎn)生較高濃度的前炎癥因子。白介素濃度增高。血小板活化因子與TNF和自由基聯(lián)合作用引起腸損傷。NEC患兒的血小板活化因子降解酶水平降低。第15頁/共51頁腸道細(xì)菌異常定植17宮內(nèi)無菌不發(fā)生NEC。早產(chǎn)兒腸道菌群多樣性與足月兒相比明顯缺乏，NEC患兒菌群多樣性缺乏更明顯。微生物多樣性嚴(yán)重缺乏引起優(yōu)勢菌種大量滋生和易位。NEC患兒血液和腹腔液中常可培養(yǎng)出來自于腸道的細(xì)菌：大腸桿菌、克雷伯氏菌、葡萄球菌等。第16頁/共51頁遺傳易感性18早產(chǎn)的遺傳易感性：引發(fā)早產(chǎn)的易感因素可影響致炎細(xì)胞因子(TNF、IL-6等)及腎素、血管緊張素的激活。影響循環(huán)調(diào)節(jié)的遺傳變異：VEGF等位基因突變是NEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。影響炎癥信號的遺傳變異：等位基因突變引起IL-12低水平可能增加NEC發(fā)病。第17頁/共51頁胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)19胃腸喂養(yǎng)能促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育及成熟。近90%的NEC發(fā)生于開始胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)后的新生兒。Meta分析顯示母乳喂養(yǎng)可以降低NEC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。沒有證據(jù)顯示早期或延遲微量喂養(yǎng)對NEC的發(fā)病率和喂養(yǎng)耐受性有影響。第18頁/共51頁胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)20國內(nèi)外目前共識：配方乳喂養(yǎng)、過量喂養(yǎng)、乳量添加過快對VLBW，尤其是ELBW新生兒的NEC發(fā)病起促進(jìn)作用。BW<800g，早喂養(yǎng)未顯示各種益處。第19頁/共51頁缺氧21最初認(rèn)為缺血缺氧在NEC發(fā)病過程中起主要作用。隨后的研究并不支持圍生期缺氧與NEC發(fā)生有關(guān)。多項(xiàng)關(guān)于窒息與NEC發(fā)生相關(guān)性的前瞻性研究并未發(fā)現(xiàn)窒息與NEC相關(guān)。腸道粘膜損傷可能由獨(dú)立于缺氧之外的因素所致。第20頁/共51頁其他因素22藥物：H2受體拮抗劑、VitE、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、孕期抗抑郁藥等。輸血：輸注濃縮紅細(xì)胞增加ELBW的NEC風(fēng)險(xiǎn)。NEC的發(fā)生與48小時(shí)內(nèi)的輸血史有關(guān)。宮內(nèi)生長受限：臍動脈血流受阻。PDA：與VLBW的NEC風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受有關(guān)。第21頁/共51頁其他因素23低體溫。雙胎輸血綜合征。紅細(xì)胞增多癥。機(jī)械通氣。大劑量靜脈丙種球蛋白應(yīng)用與晚期早產(chǎn)兒及足月兒NEC發(fā)生率增加有關(guān)。第22頁/共51頁臨床表現(xiàn)24足月兒NEC表現(xiàn)：腹脹：70-98%嘔吐：>70%肉眼血便：25-63%大便潛血：22-59%腹瀉：4-26%腹壁靜脈顯露，紅斑或淤青，腸鳴音減弱。第23頁/共51頁臨床表現(xiàn)25早產(chǎn)兒NEC表現(xiàn)：輕癥：腹脹、喂養(yǎng)不耐受，胃潴留、腸鳴減弱或消失，嘔吐或胃抽出物帶膽汁及咖啡樣物，便帶血絲、鮮血、果醬樣或黑便。第24頁/共51頁臨床表現(xiàn)28早產(chǎn)兒NEC表現(xiàn)：重癥：精神萎靡、反應(yīng)差、體溫不升、青紫、黃疸、呼吸暫停、心動過緩、低血壓、酸中毒、休克、DIC。并發(fā)腹膜炎時(shí)重度腹脹、可及包塊、腹壁紅斑、瘀斑、發(fā)硬、發(fā)亮、壞死、腹腔積液、氣腹。第25頁/共51頁實(shí)驗(yàn)室檢查29末梢血白細(xì)胞升高，N<1.5109/L預(yù)后不良。CRP可增高。38%患兒PLT<50.0109/L,持續(xù)<100.0109/L與發(fā)生腸壞疽及穿孔相關(guān)。便潛血陽性，可培養(yǎng)出有毒力艱難梭菌。低血鈉及代酸提示敗血癥和腸壞死。血培養(yǎng)(+)占1/3，大多為G-。第26頁/共51頁腹部X線平片30胃脹氣、潴留液。腸管擴(kuò)張、僵硬、固定、管腔狹窄、黏膜和間隙增厚、模糊，腸腔內(nèi)氣液面，腸壁囊泡或串珠狀積氣透亮區(qū)（NEC標(biāo)記征象）。肝實(shí)質(zhì)和門脈積氣影。腹腔游離氣體、固定腸袢提示腸穿孔，另可見腹腔積液。第27頁/共51頁超聲檢查31超聲檢查可作為補(bǔ)充：腹腔內(nèi)積液、腸管壁增厚、不規(guī)則腸壁積氣門靜脈積氣但超聲檢查對檢查者的技術(shù)水平要求很高，早產(chǎn)兒腹腔內(nèi)氣體較多影響檢查結(jié)果。第28頁/共51頁NEC簡易分期33Ⅰ期：有臨床癥狀和體征Ⅱ期：Ⅰ期表現(xiàn)+X片有腸積氣征及全身中毒癥狀Ⅲ期：Ⅱ期表現(xiàn)+即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生腸穿孔第29頁/共51頁早產(chǎn)兒NEC特點(diǎn)34臨床表現(xiàn)不典型：開始全身表現(xiàn)為主，腹部表現(xiàn)較少。病情進(jìn)展快：由發(fā)現(xiàn)癥狀到穿孔時(shí)間短。穿孔率高：30%，（足月兒NEC3-4%）。腹部X線片不敏感，早期多為胃腸動力改變。早期診斷困難，病死率高。第30頁/共51頁早期診斷42臍動脈多普勒血流測定Bhatt發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前臍動脈血流異常與NEC發(fā)病顯著相關(guān)。NgSCY報(bào)道腹腔動脈/腸系膜上動脈血流峰值比值增高，預(yù)示NEC發(fā)生。第31頁/共51頁早期診斷43腦和內(nèi)臟氧合指數(shù)

Fortune等用紅外光譜示蹤儀檢測腦和內(nèi)臟氧合血紅蛋白，比較兩者組織氧合指數(shù)，可監(jiān)測NEC。第32頁/共51頁早期診斷44腸脂酸結(jié)合蛋白（IFABP）IFABP存在于小腸絨毛頂端細(xì)胞中，細(xì)胞破壞時(shí)釋放到血液中。Edeison等發(fā)現(xiàn)IFABP水平可作為早期監(jiān)測NEC發(fā)生的可靠指標(biāo)，血清濃度升高與病情嚴(yán)重度密切相關(guān)。第33頁/共51頁早期診斷45胃腸黏膜pH監(jiān)測

Hathehill等報(bào)道新生兒胃腸監(jiān)測儀監(jiān)測黏膜pH可早期檢出NEC，最大限度減低誤診，保證早期處理恰當(dāng)。第34頁/共51頁早期診斷46胃黏膜PH（intramucosalPH,Phi）pHi反映胃黏膜的酸堿度，若降低表示黏膜內(nèi)酸中毒，提示黏膜組織缺氧，反映內(nèi)臟血流灌注下降。目前有直接以PCO2或胃黏膜內(nèi)PCO2與動脈血PaCO2的差值(PCO2-PaCO2)作為缺氧缺血的觀察指標(biāo)。第35頁/共51頁早期診斷47細(xì)胞因子IL測定Romagnoli和Halpem等分別在早產(chǎn)NEC患兒和動物模型中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子IL-6、IL-10水平升高，后者在未成活患兒中更高；IL-18、IL-12水平升高與組織損傷進(jìn)展相關(guān)。第36頁/共51頁早期診斷48CRPCRP進(jìn)行性升高，結(jié)合臨床喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)，如胃殘余的出現(xiàn)及量的增加往往是NEC的前驅(qū)表現(xiàn)，但也有相當(dāng)數(shù)量患兒不升高。第37頁/共51頁治療49胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)一旦考慮診斷立即禁食，抽空胃內(nèi)容，持續(xù)1-2周；病情好轉(zhuǎn)、糞便OB(-)、腹脹消失，試探恢復(fù)喂養(yǎng)。5%GS2-5ml/次，逐步過渡為母乳、稀釋配方乳。嚴(yán)密觀察腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀，如有出現(xiàn)，再次禁食。第38頁/共51頁治療50靜脈補(bǔ)液維持體液、酸堿、電解質(zhì)平衡。供液量120-150ml/kg/d。休克先擴(kuò)容后根據(jù)血?dú)夂脱瘺Q定補(bǔ)液的質(zhì)和量。逐漸增加熱卡。靜脈營養(yǎng)應(yīng)注意控制敗血癥。第39頁/共51頁治療51抗生素和支持廣譜覆蓋需氧菌和厭氧菌。靜脈輸入持續(xù)10-14天。推薦氨芐、氨基糖甙類、三代頭孢菌素、萬古霉素等(美平、馬斯平)，根據(jù)藥敏更換。成分輸血、IVIG、防止交叉感染。第40頁/共51頁治療52外科治療內(nèi)科保守治療病情繼續(xù)惡化。腸穿孔有氣腹表現(xiàn)。明顯腹膜炎體征、腹壁紅腫、腹部包塊，提示腸壞死或膿腫。手術(shù)指征和時(shí)機(jī)很重要。第41頁/共51頁預(yù)防55預(yù)防早產(chǎn)合理喂養(yǎng)添加氨基酸免疫球蛋白激素表皮生長因子促紅細(xì)胞生成素口服抗生素益生菌、益生元、菌生物第42頁/共51頁預(yù)防56合理喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)。早期胃腸道喂養(yǎng)。微量喂養(yǎng)及喂養(yǎng)管理。應(yīng)注意：VLBW、ELBW、BW<800g的新生兒在喂養(yǎng)、預(yù)后及NEC的發(fā)病特點(diǎn)均有顯著不同。第43頁/共51頁預(yù)防57母乳喂養(yǎng)McGuire等總結(jié)4項(xiàng)比較母乳和配方乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)和低BW兒的研究，發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)兒NEC發(fā)病率明顯低于配方乳喂養(yǎng)兒。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)觀點(diǎn)同上。第44頁/共51頁預(yù)防58早產(chǎn)兒胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)管理Kamitsuka等研究BW1250-2500g、孕齡<35周，生后24-72h開始母乳或1/2濃度配方乳，第4天改全濃度。每天增奶量20ml/kg。NEC發(fā)病5/466(1.1%)，對照23/477(4.4%)，相比較結(jié)果有顯著差異。第45頁/共51頁預(yù)防59早產(chǎn)兒胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)管理Berseth等研究(加奶過快，NEC發(fā)病增加)：兩組共141例VLBW。Ⅰ組20ml/kg/d10d,Ⅱ組第一天20ml/kg隨后增加20ml/